從化滯調氣論治腹瀉型腸易激綜合征

鄭藝君 史中斐 呂咪 呂林 王鳳云

1 氣郁不暢致IBS-D反復發作

人體臟腑活動有賴氣機運行，而氣機貴在流通有序，《松峰說疫》[3]云：“天地有五運之郁，人身有五臟之應。結聚而不行，當升不升，當降不降，當化不化，而郁病作矣。”可知五臟皆可出現氣郁為病，其中脾郁不能升清與IBS-D直接相關，即“清氣在下，則生飧泄”是也。又因脾氣升清離不開肝氣的疏泄及腎氣的煦養，所以本病與肝、腎也密切相關。

1.1 脾胃氣郁，升降失司

脾胃居于中焦，受盛化物，飲食水谷經胃之腐熟及脾之運化，生成水谷精微，并通過脾升清使飲食中精微部分上輸心肺，殘渣糟粕則依靠胃降濁功能下輸大腸。生理狀態下，脾升胃降，清濁分明，如《素靈微蘊》所言“脾升則清氣上達，糞溺無阻，胃降則濁氣下傳，飲食不嘔”[4]，可知中焦氣機運行暢達、脾胃升降有序是清濁各走其道的關鍵。若飲食不節、過食生冷肥甘之物，可直接影響脾胃，使清濁不分，當升不升，當降不降，郁而不行，致清濁皆下走于腸，造成IBS-D腹瀉反復出現。而中焦氣郁日久，運化失常，又易水濕內生，阻滯氣機，進一步影響脾胃運化，加重病情。

1.2 肝氣郁結，克犯陽明

肝為風木之臟，性主疏泄，喜條達而惡抑郁。肝失疏泄，則陽明胃與大腸均受影響，如《醫經精義》言：“大腸傳導，全賴肝疏泄之力。”肝失疏泄，非但不能調暢氣機，反而橫逆乘土，妨礙脾土升清，胃土降濁，以及大腸傳導功能，引起IBS-D疾病發生，《辨證錄》云“脾乃濕士，畏肝之克，氣不上升而下降，遂致成瀉”[5]，說明了肝木克土導致泄瀉的病機。隨著社會經濟發展，生活節奏加快，社會生活壓力增加，焦慮抑郁發病日益增加，使得情志刺激成為本病不可忽視的一環。

1.3 腎氣膹郁，胃關失闔

腎為先天之本，腎氣充盛與否關乎全身氣血運行，正如《難經·八難》[6]所說：“腎間動氣，人之生命，五臟六腑之本，十二經之根，呼吸之門，三焦之原。” 腎又為胃關，主司二便，《景岳全書》曰“腎為胃之關，開竅于二陰，所以便之開閉，皆腎臟之所主”，故與本病密切相關。腎氣上煦于脾，則榮養后天之本以助運化，上滋于肝，則可濡養肝木以助疏泄。肝腎同源，若肝郁日久，腎氣不得通于肝，則腎氣自郁；若驚恐傷腎，“恐則氣下”，則肝失所養。總之，腎氣膹郁，既會直接影響二便，也會通過影響肝脾，間接影響胃關開闔。

1.4 氣郁致變，諸癥叢生

氣為血之帥，氣行則血行，然而IBS-D患者肝脾腎三臟氣郁不暢，滯而不通，日久影響血運，導致氣滯血瘀，如葉天士所言“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血”，即患病日久出現氣血同病，病位由經及絡，由淺入深，則可見腹痛時作，痛有定處。氣有余便是火，IBS-D者氣機郁結，日久易滯而化火，肝體陰而用陽，最易為火所傷，使肝失條達柔順之性，表現為急躁易怒；火熱擾神，可見失眠多夢；火熱傷陰，耗傷津液，津液虧虛，不能上潤，則有口咽干燥；陰虛不能制陽，虛熱內生，見五心煩熱、潮熱盜汗等，氣郁化火傷陰，諸癥叢生，致神魂不安，情緒不穩，進一步影響氣機運行，以致痛瀉反復。

2 濕邪阻滯致IBS-D纏綿難愈

脾為太陰濕土之臟，在天之六氣與濕相應，同氣相召，故以濕邪傷脾最多，害脾最深。脾虛失運，水濕代謝異常，下迫大腸，使IBS-D瀉利時作；濕為陰邪，其性重濁黏滯，又阻氣機，妨礙運化，令IBS-D病情纏綿難愈。

2.1 同氣相求，脾虛濕困

脾為土臟，行運化之功，以飲食精微滋養臟腑形骸，猶如土生萬物。《素問·異法方宜論篇》云“中央者，其地平以濕”“中央生濕，濕生土”[7]，可知濕為土之性，五行中脾應土，因此濕氣通于脾。脾運化水谷精微及水濕，又和濕氣相通，若脾運稍有不足，濕氣即易化為濕邪，害人致病，故脾運濕而惡濕，而脾、濕相應，因此濕邪傷人，也必困于脾。諸邪傷脾，皆可致泄，然而“無濕不成泄”，IBS-D泄利以濕邪為主要病因。濕賴脾運，方能消散，當脾運不足，不能代謝水濕，濕邪下注大腸，出現泄下、便溏。濕土之氣，同類相召，故內濕過盛又可引動外濕，導致脾土內外交困，為濕所傷，則泄利更作。脾虛不能運濕，化生濕邪，濕邪又反困脾土，影響脾運，二者相互加重，導致脾氣漸衰，濕邪日盛，使IBS-D疾病脾虛濕困狀態持續存在。

2.2 濕性黏滯，病程纏綿

脾能運濕，依賴脾氣的推動和升清作用，正如《醫經溯洄集》所說“氣行則水行，氣滯則水滯”[8]，表明水濕行化離不開氣機運行，然而濕性黏膩，容易阻滯氣機，可使脾升清不及，運化不能，水濕停聚，清濁不分，脾臟雖可自行調節，但由于氣機受阻，升清功能難以恢復，終致脾土陷于腹瀉頻發的境況。《素問·生氣通天論篇》又說：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”[7]充分說明陽氣和機體的整體生命活動有關，“太陰濕土，得陽始運”[9]，直接指出了陽氣與脾土運化的關聯，然而濕為陰邪，易損陽氣，可導致陽虛而不能溫煦脾土，使脾運化無權，不僅出現水濕停滯，甚至還可見氣血生化乏源，臟腑失養，進而降低整體機能。濕邪留滯，易變生痰邪，如《臨證指南醫案·卷五》所說“一切諸痰，初起皆由濕而生”[10]， 說明濕可轉化為痰。濕邪所變之痰，不僅膠著難解，加重氣機阻滯，還可隨氣流行，無處不到，使IBS-D患者出現心慌、胸悶等多種兼癥。濕邪阻滯，困遏脾土，并引起氣滯、陽虛、痰濁等多種變化，致使IBS-D疾病虛實夾雜，遷延日久，病情難以向愈。

3 立化滯調氣為IBS-D治療之法

在對本病氣郁濕阻的病機認識基礎上，筆者團隊提出化滯調氣法治療本病，化滯是消除影響脾運、妨礙中焦氣機斡旋的濕滯之邪，調氣則是調理運行失常、妨礙臟腑活動協調的郁滯之氣，從“治病求本”出發，祛邪扶正，消除濕滯、氣郁等病理改變，使濕去脾運，氣機調暢，陰陽平衡，臟腑協調，痛瀉則能逐漸向愈。

3.1 行氣解郁，以調肝為先

肝主疏泄，對全身氣機的升降出入起著關鍵性調節作用，肝氣郁結，疏泄失常，不能暢達氣機，既橫逆乘脾，又妨礙腎氣布散，肝氣受情志波動影響，時平時復，是導致IBS-D反復發作的關鍵。欲暢氣機，首調肝木，調肝之法，又有疏肝解郁、柔肝緩急、行氣活血等不同。

疏肝解郁，類以四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散較為著名。臨床常用的四逆散，方中柴胡疏肝解郁；枳實下氣消滯，兩藥一升一降，使清陽得升，濁陰得降，氣機舒暢；芍藥柔肝，柴胡理氣，兩藥配合，既養陰血以柔肝體；又防柴胡劫肝陰之弊；而白芍、甘草相配則可酸甘化陰，緩急止痛；四藥合用，共奏理氣解郁，柔肝止痛之功。此方用藥雖簡，但配合精妙，于治療肝脾不和十分切中要害，誠如《臨證實驗錄》所言：“肝木犯土之痛泄，其治莫如《傷寒論》四逆散。四逆散者，為肝氣郁結、肝木乘土所設，非專治四末逆冷也。”[11]肝氣順暢條達，疏泄有功，既助脾運化，又助腎氣布散，令氣機調暢，臟腑活動協調，可使IBS-D不易發作。氣機失調，日久影響血運，致血瘀入絡，腹痛時作者，治療時重視行氣以活血，用香附、青皮、佛手等解郁行滯的同時，配合郁金、姜黃、延胡索等既可行氣解郁、又能活血止痛的藥物，使氣行血行，氣順血暢。氣郁日久，滯而化火，傷陰耗液，致癥狀叢生，患者火象雖著，然火之源頭在于氣郁，若只見火治火，不重解郁，則如揚湯止沸，非其治也，用藥時與薄荷、川楝子、夏枯草等寒涼之品以理氣行滯，解郁清火，令氣順火消。通過調理氣機，使氣血陰陽調和平衡，各種兼癥逐漸消除，機體狀態穩定性增加，IBS-D則不易被誘發。

3.2 化濕除滯，以健脾為本

脾土為濕邪所滯，氣機升降失調，以至不能分清泌濁，清濁俱走于腸，引起IBS-D腹瀉發作。化滯之法，重在祛濕，濕去則脾運，方能使氣機調暢，清濁可分。《醫宗必讀》曰“脾土強者，自能勝濕”[12]，因此祛濕若不注重健脾，則不能從根本上防止濕滯為患。故化滯之法，以健脾祛濕為主。臨證時可用《明醫雜著》中香砂六君子湯健脾化濕，方中參、苓、術、甘補益脾氣：砂仁、藿香醒脾化濕，補脾、醒脾兼顧，可使脾氣健旺，運化有力；而陳皮、半夏則既可燥濕，又能化濕邪變生之痰；木香則通散行氣，使補而不滯，諸藥相配，能夠健運脾土、化濕行氣，令濕去脾運，腹瀉自止。若水濕過盛，可佐平胃散增強化濕之力。若患者少氣懶言、神疲乏力，氣虛明顯者，酌加黃芪、山藥以增強補氣健脾之功。若有腹冷、口淡多涎等脾陽不足之象，則常配炮姜、益智仁、豆蔻等溫陽散寒、健脾化濕。病情日久，見泄利無度、完谷不化，是脾腎陽虛，需伍附子、肉桂等溫腎之品。

濕邪黏滯，不易速去，治療還需使邪有出路，因此在健脾化濕的同時，投豬苓、薏苡仁、車前子等淡滲利濕之品，令濕從小便而去。此外，秦艽、防風、葛根、荊芥等風藥升散透達，通陽化氣，既能消散濕邪，又能暢通氣機，為治療IBS-D必不可少之良藥，其中又以防風應用最多，因該藥可同時入肝脾二經，不僅能祛濕止瀉，還可解郁止痛，故為風藥之首選。“脾健則濕邪得化，濕去則脾運有權”，補脾運脾使脾土健運，燥濕滲濕則濕去氣暢，如此可恢復中焦氣機升降，讓清濁各走其道，下利能止，令IBS-D疾病逐漸消除。

4 驗案舉隅

患者，女，25歲，2020年12月10日初診，因近兩年腹痛、腹瀉反復發作前來就診。現代醫學診斷為腹瀉型腸易激綜合征，服西藥療效不佳，近來因工作壓力癥狀有所加重。刻下每日排便3～4次，便前腹痛，便后痛減，伴排便不盡感，食涼則胃脹、胃痛，納食一般，周身乏力，月經不規律，經期小腹隱痛，經色偏暗，帶下異味，肢冷畏寒，眠可，舌紅、苔薄膩，脈弦滑。診斷：泄瀉，氣郁濕阻、肝脾不和證。處方：黨參15 g、白術15 g、茯苓30 g、豬苓10 g、陳皮10 g、半夏9 g、藿香15 g、砂仁12 g、麩炒薏苡仁30 g、干姜10 g、木香12 g、炒谷芽30 g、炒麥芽30 g、柴胡6 g、香附12 g、赤芍12 g、牡丹皮12 g、延胡索15 g、枳殼15 g、防風9 g，7劑。

2020年12月25日二診：訴服藥后癥狀明顯減輕，故守方繼進。

2021年1月11日三診：排便次數較前減少，1天1～2次，排便前腹痛發作基本消失，仍不敢食涼，乏力，納眠尚可。舌淡苔薄白，脈弦。上方去延胡索，改茯苓為20 g，加高良姜10 g，14劑。3個月后對患者隨訪，訴癥狀緩解，未再發作。

按 患者IBS-D反復發作2年余，素來食涼則胃痛，脾胃本不足，運化之力不及，濕邪內生，氣機升降失常，清陽不升，濁陰不降，而見泄瀉。近來又因壓力增加，導致肝氣郁結，疏泄失常，橫逆乘脾，加重病情。是證脾虛濕阻與肝氣郁結并見，故治療用健脾化濕，疏肝理氣之法，以祛除滯邪，暢達氣機，方選經驗方化滯調氣湯化裁，方中用香砂六君子以健脾助運，取四逆散方義，以疏肝解郁，酌加香附、防風以增強解郁之力。配薏苡仁、豬苓淡滲利水，使邪有出路；脾虛無力運化水谷，以藿香、麥芽、谷芽以醒脾開胃，化滯和中；濕阻日久，耗傷陽氣，致中焦虛寒，用干姜以溫脾散寒；氣滯則血瘀，故伴經行腹痛，投丹皮、延胡索以活血化瘀。全方肝脾同調，氣血兼顧，扶正祛邪，二診諸癥改善，故守方繼進，三診仍見食涼后不適、乏力，加高良姜以增強暖脾祛寒功效，痛瀉基本消失，故茯苓減量，去延胡索。諸藥合用，標本兼治，立足氣郁濕阻的病機特點，共奏解郁化濕，調和肝脾之功，使氣機暢達，脾運濕除，清濁可分，疾病能愈。

5 結語

IBS-D反復發作、纏綿難愈，嚴重影響患者生活質量。諸多醫家對本病論治，從肝脾不和入手，突出臟腑相關性，筆者團隊在多年臨證經驗基礎上，提出本病氣郁濕阻為主要病機特點，將脾胃氣郁、肝氣郁結、腎氣膹郁歸納于氣郁病機，融合了臟腑辨證的思想。本病以泄瀉為主要臨床表現，“無濕不成瀉”，濕邪是本病發病的主要病因，濕阻氣機也是本病的重要病機特點，不容忽視。氣郁不暢及脾虛濕困可致臟腑活動失調，氣血陰陽失和，是造成IBS-D反復發作、久病不愈的主要原因。因此，以氣郁濕阻概括其病機特點，不僅全面的囊括了本病發展過程中的臟腑特性，也點明了病邪特征，立法選方更具指導性。治療時以化滯調氣為大法，用疏肝調氣解郁之法，使脾受到肝氣正常疏泄及腎氣充分滋養，恢復中焦氣機升降，行健脾祛濕化滯之策，使濕去脾運，脾旺濕除，從根本上消除氣郁、濕滯，恢復臟腑功能，則泄瀉可愈。