腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術中電凝和縫合止血對卵巢儲備功能的影響*

靳冬梅，伍東月，杜瑞亭，祁存秀

（青海省人民醫院婦科，青海西寧810007）

卵巢囊腫是女性生殖器常見腫瘤，卵巢囊腫剔除術是育齡期卵巢囊腫患者的主要治療方式[1]。隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術已成為卵巢囊腫患者的首選手術方式，常見止血方法包括電凝止血和縫合止血。雖然腹腔鏡手術具有創傷小、術后易恢復等優勢，但是仍會不可避免地對卵巢儲備功能造成一定損傷[2-4]。抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone， AMH）由卵泡及顆粒細胞分泌，與卵巢中竇卵泡的數量相關，近年來研究發現AMH 水平可用于反映卵巢儲備功能[5]。雖然國內外已有關于AMH 作為衡量卵巢貯備功能指標的優勢，以及不同止血方法優缺點的相關報道[6-7]，但是青海地區是高海拔及藏族、回族、土族等多民族聚居地，并且相當一部分患者長期居住在高原低氧環境，國內尚缺乏此類地區的相關研究。因此本研究以青海地區卵巢囊腫患者為研究對象，通過測定血清AMH 等卵巢儲備功能相關指標，評估腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術中電凝和縫合止血的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年11月青海省人民醫院收治的200 例卵巢囊腫患者為研究對象。患者年齡18～44 歲，平均（31.22±6.69）歲；月經周期24～35 d，平均（30.32±3.15）d。囊腫直徑5～9 cm，平均（7.73±1.40）cm；囊腫部位單側139 例，雙側61 例；術后病理分型：巧克力囊腫97 例，畸胎瘤83 例，上皮性囊腫20 例。將200 例患者隨機分為電凝組和縫合組，每組100 例。按照等效性試驗樣本量估算公式：n=2×（Uα+Uβ/2）2×（σ/δ）2（公式中α=0.05，β=0.10；σ=0.7 ng/dL；δ=0.35 ng/dL），經計算n≈86.58，各組病例數應≥87 例，兩組總病例數應≥174 例，本研究符合以上條件。本研究經醫院倫理委員會審批通過（編號：2019-24），所有患者自愿加入實驗并簽署知情同意書。

1.2 納入、排除及終止脫落標準

1.2.1 納入標準①陰道超聲提示卵巢囊腫；②年齡18～44 歲，育齡期婦女，術前月經規律；③行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術治療，術后1 個月入院復查；④半年內無激素類藥物治療史；⑤在青海地區居住＞5年；⑥臨床資料完整。

1.2.2 排除標準①卵巢手術史；②內分泌疾病及全身性疾病史；③卵巢惡性腫瘤或其他惡性腫瘤；④術中中轉開腹；⑤合并子宮肌瘤等其他婦科疾病。

1.2.3 終止脫落標準①電凝止血后，因繼續出血而轉為縫合者；②未按照研究方案及時復診者；③主動要求退出本研究者。

1.3 方法

1.3.1 手術方案兩組患者行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術，采用氣管插管靜脈全身麻醉，取頭低臀高膀胱截石位；建立二氧化碳CO2氣腹，常規置入手術器械，對卵巢及周圍組織進行探查，選擇囊壁薄、血管少且距離卵巢門遠處區域作一縱向切口，沿卵巢皮質切開，使囊腫暴露，剝離囊腫。電凝組行電凝止血，取雙極電凝，功率為25 W，于創面出血點處進行點狀止血，每點電灼持續時間≤3 s，使卵巢自然卷曲成形，無需縫合，避免出現大面積電凝卵巢創面。縫合組患者采用縫合止血，使用3-0 可吸收線，行薇喬線鎖邊縫合，出血處采用“8”字縫合，連續縫合卵巢創腔。術后根據Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物管理辦法，對于合并糖尿病、營養不良、免疫功能低下等有感染高危因素者給予預防性抗感染治療。

1.3.2 觀察指標①收集兩組患者年齡、月經周期、囊腫直徑、囊腫部位、囊腫類型等臨床資料。②記錄兩組患者手術時間、術中出血量。③采用S6N 經陰道彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司）檢查患者術前、術后1 個月竇卵泡數（antral follicle count， AFC）、卵巢動脈收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity， PSV）。④采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay， ELISA）測定術前、術后1 個月血清AMH 水平，ELISA 試劑盒購自上海心語生物科技有限公司，按照試劑盒說明書進行操作。⑤采用化學發光免疫法于術前、術后1 個月的月經周期第2～3 天測定患者血清雌二醇（Estradiol， E2）、 促卵泡激素（follicle stimulating hormone， FSH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平，檢測試劑盒購自美國貝克曼庫爾特有限公司。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或配對t檢驗；計數資料以構成比表示，比較用χ2檢驗；相關性分析用Pearson 法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組患者年齡、月經周期、囊腫直徑、囊腫部位及病理類型比較，經t檢驗或χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較 （n=100）

2.2 兩組患者手術時間、術中出血量比較

兩組患者手術時間、術中出血量比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量比較（n=100，±s）

表2 兩組患者手術時間、術中出血量比較（n=100，±s）

組別電凝組縫合組t 值P 值手術時間/min 63.28±19.71 64.79±20.33 0.533 0.594術中出血量/mL 59.17±23.69 57.26±21.97 0.591 0.555

2.3 兩組患者手術前后陰道超聲檢查結果比較

兩組術前AFC、PSV 比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后1 個月AFC、PSV 比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），縫合組AFC多于電凝組，PSV高于電凝組。電凝組和縫合組術前與術后1個月AFC、PSV比較，經配對t檢驗，差異有統計學意義（t電凝組=13.416 和8.379，均P電凝組=0.000；t縫合組=10.597 和5.936，均P縫合組=0.000），兩組均較術前降低。見表3。

表3 兩組患者手術前后陰道超聲檢查結果比較（n=100，±s）

表3 兩組患者手術前后陰道超聲檢查結果比較（n=100，±s）

注：?與術前比較，P ＜0.05。

組別AFC/個術前7.92±1.84 7.75±1.61 0.695 0.488電凝組縫合組t 值P 值術后1個月7.78±1.35?8.45±1.42?3.420 0.001術后1個月5.03±1.12?5.59±1.25?3.337 0.001 PSV/（cm/s）術前9.90±2.14 9.95±2.09 0.167 0.867

2.4 兩組患者手術前后血清E2、FSH、LH 水平比較

兩組術前血清E2、FSH、LH 水平比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后1 個月血清E2、FSH、LH 水平比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），縫合組E2 高于電凝組，FSH、LH 低于電凝組。電凝組和縫合組術前與術后1 個月E2、AFC、PSV 水平比較，經配對t檢驗，差異有統計學意義（t電凝組=6.726、3.853 和5.584，均P電凝組=0.000；t縫合組=2.673、2.206 和3.385，P縫合組=0.008、0.029和0.001），兩組E2均較術前降低，AFC、PSV均較術前升高。見表4。

表4 兩組患者手術前后血清E2、FSH、LH水平比較 （n=100，±s）

表4 兩組患者手術前后血清E2、FSH、LH水平比較 （n=100，±s）

注：?與術前比較，P ＜0.05。

組別E2（pg/mL）術前50.29±10.24 49.11±10.61 0.800 0.425電凝組縫合組t 值P 值術后1個月5.90±0.80?5.65±0.73?2.308 0.022術后1個月41.27±8.66?45.39±9.01?3.297 0.001 FSH（mIU/mL）術前6.54±1.33 6.61±1.21 0.389 0.697術后1個月7.22±1.16?6.93±0.80?2.058 0.041 LH（mIU/mL）術前5.28±0.77 5.31±0.69 0.290 0.772

2.5 兩組患者手術前后血清AMH水平比較

兩組術前血清AMH 水平比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后1 個月血清AMH 水平比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），縫合組高于電凝組。電凝組和縫合組術前與術后1 個月血清AMH 水平比較，經配對t檢驗，差異有統計學意義（t電凝組=6.426，P電凝組=0.000；t縫合組=4.527，P縫合組=0.000），兩組均較術前降低。見表5。

表5 兩組患者手術前后血清AMH水平比較（n=100，ng/dL，±s）

表5 兩組患者手術前后血清AMH水平比較（n=100，ng/dL，±s）

注：?與術前比較，P ＜0.05。

組別電凝組縫合組t 值P 值術后1個月2.28±0.50?2.45±0.61?2.155 0.032術前2.87±0.77 2.92±0.84 0.439 0.661

2.6 術后血清AMH與E2、FSH、LH水平的相關性

Pearson 相關性分析結果顯示，術后血清AMH與E2 水平呈正相關（r=0.553，P=0.001），與FSH、FSH/LH 呈負相關（r=-0.614 和-0.482，P=0.000 和0.012），與LH 無相關性（r=0.115，P=0.633）。

3 討論

卵巢囊腫多發于育齡女性，是常見女性生殖器腫瘤之一[8]。青海省雖處偏遠、高海拔地區，但近年來腹腔鏡技術發展迅猛，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術已成為治療卵巢囊腫的常用手術方式，由于手術會對卵巢儲備功能造成一定損傷，因此應采用適宜的止血方法，在確保充分止血的前提下，最大限度地減輕手術創傷[9]。電凝止血是一種傳統的卵巢創面止血方式，因具有縫合技術要求低、簡單快捷等優勢而被普遍接受。縫合止血由于沒有能量的使用，不易損傷殘留卵巢組織及血管，有利于維持卵巢組織正常的生理需要，但腹腔鏡下手術與傳統開腹手術相比，其視野較小、操作相對困難，需要嫻熟的縫合技巧。目前，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術中不同止血方法對卵巢儲備功能影響的相關研究主要集中在低海拔地區[10-11]，青海省地處高原低氧環境中，大部分地區海拔3 000～5 000 m。低氧環境下，毛細血管平滑肌肥大，且血管內皮細胞更易衰老和脫落，居民外周血液循環內皮細胞普遍高于平原地區居民，影響凝血、纖溶及抗纖溶功能；此外，由于腹腔鏡卵巢囊腫剔除術中需要建立CO2氣腹，還會對循環血量及血管張力等血流動力學指標產生一定影響，因此探尋安全有效的止血方法是十分必要的。

E2 是女性體內主要的性類固醇激素，是性腺功能啟動的標志，可以控制排卵周期和經期時間。FSH 由垂體前葉在雌激素負反饋抑制下產生，FSH受體表達于所有卵泡顆粒細胞中，并于排卵前及排卵初期介導FSH 誘導顆粒細胞增殖分化、類固醇生成和LH 受體表達。LH 隨后作用于排卵前卵泡壁顆粒細胞上的受體，導致卵母細胞成熟和排卵[12-14]。上述3 者測定和陰道超聲檢查為目前評估卵巢儲備功能主要方式。本研究結果表明，術后1 個月，兩組AFC、PSV、E2 水平均低于術前，縫合組高于電凝組；兩組血清FSH、LH 水平均高于術前，縫合組低于電凝組，提示相較于電凝止血，縫合止血對患者卵巢儲備功能相關指標影響較小，分析原因是縫合止血對卵巢組織損傷較小，殘留卵巢皮質的卵泡和血供得到良好的保存，有利于保護卵巢儲備功能；而電凝止血需要進行局部高溫灼燒，不可避免地引起卵巢組織壞死，對卵巢功能影響較大。李文敏等[15]以120 例行腹腔鏡剝除術的卵巢良性囊腫患者為研究對象，發現應用縫合止血的患者術后2 個月FSH、LH、E2 及竇卵泡數接近術前水平；孫曉華等[16]同樣發現，縫合止血對卵巢囊腫剝除術患者FSH、LH、E2 等激素水平，以及AFC、PSV、卵巢橫切面最大直徑影響相對較小。

AMH 是一種二聚體糖蛋白，屬于轉化生長因子β 家族成員之一，由顆粒細胞和竇前卵泡產生[17]。卵巢儲備功能是由原始卵泡的質量與數量共同決定的，由于沒有血清標志物可以直接測量原始卵泡的數量，因此反映卵泡數量的標志物是目前評估卵巢儲備功能的最佳替代物。近20年來研究發現，血清AMH 水平與生長卵泡的數量密切相關[18]，由此可以推斷，AMH 表達水平也可用于反映卵巢儲備功能。本研究中，兩組術后1 個月血清AMH 水平均低于術前，且縫合組高于電凝組。腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術后患者血清AMH 與E2 水平呈正相關，與FSH 及FSH/LH 呈負相關，提示其可能具有間接聯系，但具體作用機制尚未明確。王佳余等[19]以168 例不同卵巢儲備功能患者為研究對象，發現AMH 與E2 水平呈正相關，與FSH、LH 呈負相關；杜二球等[20]通過分析生育高齡女性卵巢儲備功能發現，血清AMH 與FSH 及FSH/LH 呈負相關，均與本研究結果一致。值得指出的是，縫合止血雖然對卵巢儲備功能具有較好的保護作用，但是由于縫合時受卵巢組織較軟、固定難度大、針細易變形等因素的影響，具有一定操作難度，對手術者的專業技術有較高要求；此外，血清AMH 雖然可在一定程度上反映卵巢儲備功能，但是作為單一指標僅可作為輔助手段，不可用于直接診斷。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術可引起患者卵巢儲備功能下降，相較于電凝止血，縫合止血更有利于保護卵巢儲備功能。血清AMH 檢測可作為輔助手段評價患者術后卵巢儲備功能。