重癥監護室腦出血病人肺部感染風險評估模型設計及預防護理

房小利，王迎東，徐林楠，王端磊

腦出血是臨床高發性急危重癥，中老年人群中發病率為0.86%～7.32%，且死亡率高達36.0%～52.2%[1-2]。臨床針對腦出血提出了以手術治療為主的綜合性方案，能實現對顱內血腫的有效清除，以降低顱內壓，治療效果表現出色[3]。因腦出血病人以中老年人為主，多伴有基礎疾病，加之治療創傷等因素影響，機體免疫力下降，極易誘發肺部感染[4]。文獻報道顯示，腦出血病人肺部感染發生率約為5%，對臨床療效影響較大，甚至引起臟器功能衰竭，導致臨床康復進程緩慢[5]。本研究選擇我院ICU 2020年5月—2021年5月收治的120例腦出血病人為研究對象，統計肺部感染病人例數，通過單因素、多因素Logistic回歸分析篩選腦出血病人肺部感染的危險因素，基于線性回歸分析預測法設計ICU腦出血病人肺部感染風險預測模型，制訂預防護理對策。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院ICU 2020年5月—2021年5月收治的120例腦出血病人為研究對象。納入標準：與《成人自發性腦出血診斷標準》中相關標準相符；通過影像學檢查確診為腦出血；首次發病者；經臨床治療病人病情穩定；既往無肺部感染病史；病人家屬對研究項目有一定了解，且自愿參與。排除標準：存在肺部疾病；存在機體免疫系統缺陷；病情惡化或死亡而退出研究。

1.2 方法

1.2.1 基礎信息調查 ①成立調查小組：選擇4名科室工作年限≥5年且有問卷調查研究經歷的護士成立調查小組，向小組成員說明問卷調查流程、資料收集方法、問卷調查注意事項等，待小組成員完全掌握問卷調查方法后即可正式開展調查工作。②開展調查工作。調查員按2人1組原則實施分組，1組負責問卷調查工作，另1組負責調查資料整理工作；調查員采用一般資料量表實施調查，經醫院病例資料管理系統逐一查詢病人資料，并填入一般資料量表，調查過程遵循雙人核查原則，即1人讀取資料1人填入，填寫完成后1人讀取資料1人核對；一般資料調查完成后調查員向家屬發放一般資料量表，以核對調查信息的正誤，現場糾正，最終提取病人基礎信息。一般資料量表涉及基礎信息包括性別、年齡、入院途徑、合并高血壓、出血部位、抗生素使用種類、呼吸機使用時間、氣管切開或插管、鼻飼管留置時間、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、住院時間等。

1.2.2 肺部感染診斷標準 研究根據《醫院感染診斷標準》診斷病人是否并發肺部感染。①體溫≥38.2 ℃；②伴有氣促或呼吸困難等癥狀；③檢查提示白細胞計數顯著增大；④影像學檢查顯示，機體肺部存在顯著炎性改變；⑤痰培養結果顯示，病原菌呈陽性；⑥存在干濕性肺啰音。如病人符合上述標準中的任意3條，則可確診為肺部感染[6-7]。

1.2.3 ASA分級 根據病人體質將其分為6級，1級：器官功能正常；2級：輕度并存病，且功能代償健全；3級：并存病情嚴重，肢體活動受限，但能滿足日?；顒有枨螅?級：并存病情嚴重，無日常生活能力；5級：生命難以維持24 h；6級：確診腦死亡[8-10]。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，定性資料比較采取χ2檢驗，組間比較得到的差異性因素采取多因素Logistic回歸分析。檢驗水準 α=0.05。

2 結果

2.1 ICU腦出血病人肺部感染危險因素的單因素分析 單因素分析顯示，ICU腦出血病人肺部感染危險因素有年齡、合并高血壓、抗生素使用種類、呼吸機使用時間、氣管切開或插管、鼻飼管留置時間、ASA分級、住院時間(P<0.05)。見表1。

表1 ICU腦出血病人肺部感染危險因素的單因素分析 單位：例

2.2 ICU腦出血病人肺部感染危險因素的多因素Logistic回歸分析 研究以肺部感染為因變量，以單因素分析得到的肺部感染危險因素為自變量，將因變量、自變量納入多因素Logistic回歸分析模型；多因素Logistic回歸分析顯示，ICU腦出血病人肺部感染的獨立危險因素有年齡≥60歲、抗生素使用種類≥3類、呼吸機使用時間≥7 d、氣管切開或插管、鼻飼管留置時間≥10 d、ASA分級3～5級(P<0.05)。見表2。

表2 ICU腦出血病人肺部感染危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 ICU腦出血病人肺部感染風險預測模型的構建及檢驗 ①構建肺部感染預警評估模型。研究基于回歸分析構建肺部感染預警評估體系，基礎模型P=1/[1+exp(-Z)]，Z=α+S×β，α為常數項，β為偏回歸系數，S為危險因素，據此可以得到，P=1/[1+exp(-4.153+1.095×年齡≥60歲+1.152×抗生素使用種類≥3類+1.547×呼吸機使用時間≥7 d+1.596×氣管切開或插管+1.715×鼻飼管留置時間≥10 d+1.964×ASA分級3～5級)，體系總分為29分；研究人員采用上述預警評估體系對感染病人與未感染病人感染風險實施評估，得到感染病人評分為(24.25±1.48)分，95% CI為[2.583,19.034]，未感染病人評分為(17.36±2.04)分，95% CI為[3.587,17.942]，據此可確定預警評估體系的上限為24分、下限為17分，據此對肺部感染風險級別實施劃分，<17分則為低風險，17～24分則為中等風險，>24分則為高風險。②檢驗肺部感染預警評估模型。以預測評分為結果變量，是否肺部感染為狀態變量，繪制受試者工作特征曲線(ROC)，得到曲線下面積為0.757，95% CI為[0.703,0.811]，差異有統計學意義(P<0.05)。結合約登指數(Youden)最大值明確最佳截斷值，有Youden最大值為0.658，對應靈敏度、特異度為91.9%、73.9%，對應截斷值為0.035。采用模型評估2021年6月—9月收治50例腦出血病人的肺部感染風險，代入病人資料計算截斷值，如截斷值≥0.035，則預測再出血，預測再出血病人11例，而實際再出血病人9例，得到預測準確率為 90.00%。

3 討論

3.1 ICU腦出血病人肺部感染風險評估模型預測準確率高 本研究經單因素分析、多因素Logistic回歸分析顯示，ICU腦出血病人肺部感染的獨立危險因素有年齡≥60歲、抗生素使用種類≥3類、呼吸機使用時間≥7 d、氣管切開或插管、鼻飼管留置時間≥10 d、ASA分級3～5級(P<0.05)。①年齡≥60歲。本研究調查顯示，年齡≥60歲是ICU腦出血病人肺部感染的獨立危險因素，且年齡≥60歲病人肺部感染風險是<60歲病人的2.989倍(OR=2.989)；與年輕人相比，老年人機體抵抗力差，且臟器功能退化，加之疾病及治療創傷影響，病原菌入侵后機體缺乏相應抵抗能力，病人并發肺部感染的風險極大；相關研究顯示，腦出血術后并發肺部感染病人中高齡病人占比超過60%[11]，研究認為臨床應加強病人營養管理，以改善機體抵抗能力。②抗生素使用種類≥3類。本研究調查顯示，抗生素使用種類≥3類是ICU腦出血病人肺部感染的獨立危險因素，且抗生素使用種類≥3類病人肺部感染風險是<3類病人的3.163倍(OR=3.163)；文獻報道顯示，臨床中肺部感染以細菌感染為主，而臨床治療肺部感染的基礎手段為抗生素治療，但隨著抗生素在臨床中的廣泛應用，肺部感染病菌耐藥性顯著增強，導致臨床療效較差[12]。病原菌耐藥性增強與抗生素使用量、使用不規范有關，臨床應對病人痰標本做藥敏試驗及細菌培養，據此確定抗生素用量，并堅持短程治療原則。③呼吸機使用時間≥7 d、氣管切開或插管。本研究調查顯示，呼吸機使用時間≥7 d、氣管切開或插管是ICU腦出血病人肺部感染的獨立危險因素，且呼吸機使用時間≥7 d、氣管切開或插管病人肺部感染風險分別是<7 d、非氣管切開或插管病人的4.696倍、4.934倍(OR=4.696、OR=4.934)；本研究調查顯示，呼吸機使用時間≥7 d、氣管切開或插管是腦出血病人肺部感染的獨立危險因素；臨床氣管插管操作會造成氣管纖毛上皮細胞損傷，導致呼吸道自然屏障功能受損，為入侵病菌的繁殖、聚集創造了條件；同時，臨床插管、通氣及吸痰操作為病菌進入呼吸道創造了機會，導致肺部感染風險增大。文獻報道顯示，呼吸機使用時長為肺部感染的危險因素，機械通氣腦出血病人肺部感染發生率高達77%，臨床使用過程中，如未能對呼吸機進行定期消毒、更換，則病原菌入侵后易進入肺組織深處，進而造成肺部感染[13]。④鼻飼管留置時間≥10 d。本研究調查顯示，鼻飼管留置時間≥10 d是ICU腦出血病人肺部感染的獨立危險因素，且鼻飼管留置時間≥10d病人并發肺部感染風險為<10d病人的5.559倍(OR=5.559)；腦出血病人臨床治療期間需加強營養支持，包括腸內營養支持、腸外營養支持，所涉營養支持管路分別為胃管、鼻腸管，留置鼻飼管或胃管均會對機體組織造成一定的損傷，加之長期留置，為病原菌入侵創造了機會，導致感染風險顯著增大[14]。⑤ASA分級3～5級。本研究調查顯示，ASA分級3～5級是ICU腦出血病人肺部感染的獨立危險因素，且ASA分級3～5級病人并發肺部感染風險為1～2級病人的7.129倍(OR=7.129)；ASA分級根據病人體質進行分級，ASA 3～5級提示病人身體素質較差，肢體活動受限，此類腦出血病人經臨床治療恢復進程緩慢，且難以配合開展早期運動訓練，呼吸道內痰液淤積，難以及時排出，導致肺部感染風險增大[15]。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，合并高血壓、住院時間≥14 d非ICU腦出血病人肺部感染獨立危險因素(P=0.05)，與其他研究結論有差異，這與研究對象基礎情況差異有關；合并高血壓的ICU腦出血病人并發肺部感染風險高與機體功能衰退、免疫力及抵抗力下降有關，但因個體自我管理能力差異，血壓水平控制效果不同，并發肺部感染風險大小各異；而住院時間≥14 d的ICU腦出血病人并發肺部感染風險高，與醫院院內感染防控水平有關，完善的醫院感染防控方案、ICU病房管理方案能減弱該因子對肺部感染風險的影響。此外，研究樣本量大小也對研究結論有一定影響，故后續研究還應擴大研究范圍，以增強研究結論的普適性。

通過對預測模型實施ROC曲線分析，得到ICU腦出血病人肺部感染預測模型ROC曲線下面積為0.757，一般認為，ROC曲線下面積>0.7，提示預測模型能實現對風險的有效區分，故本研究設計的預測模型區分能力良好，能實現對肺部感染風險的識別；研究對預測模型進行檢驗，比較預測結果與實際結果，得到模型預測準確率為90.00%，高于同類研究數值，提示預測模型可實現對風險的準確、有效預測。

3.2 ICU腦出血病人肺部感染預防護理對策 護理人員采用肺部感染風險預警評估體系明確病人感染風險，低風險病人采取常規護理，包括病情監測、盡早拔管等，中等風險病人采取多維促排痰護理，高風險病人采取藥物治療。①超短波療法。選擇DL-C-M型超短波治療儀，采用醫用乙醇擦拭病人雙側肺部區域皮膚，等待1～2 min后取2個規格為22.6×14.6 cm的電極片，分別粘貼于病人雙側肺部區域，確定治療頻率為27.12 Hz，波長為7.3 m，最大輸出功率為200 W，以微熱量為宜，每次治療完成后，及時清除病人口腔、鼻腔內分泌物，每次治療20 min，每天1次，每周5 d，連續干預1周。②中藥離子導入法。中藥方：選擇薏米仁30 g，黃芪、白術各15 g，半夏、枳實、陳皮及桔梗各10 g，赤芍、生甘草各6 g，上述藥物加水1 000 mL煎煮，以備用；選用FBG-1型中藥離子導入儀，確定治療穴位有肺俞穴、定喘穴，將理療貼片放入藥液中浸泡5～8 min，每片吸入藥液2.5 mL，而后將貼片粘貼于上述穴位處，啟動中藥離子導入治療儀，調節治療穴位為6檔，治療電流為4～10 mA，每次20 min，每天早晚各1次，連續干預7 d。綜上所述，ICU腦出血病人肺部感染風險較大，且并發肺部感染的危險因素復雜，研究構建的風險預測模型預測準確率高，特異性強、靈敏度高，能實現對肺部感染風險的有效評估，臨床應強化護理干預。