了解婦科三大癌，減少女性困擾

潘美均

婦科惡性腫瘤的概念較廣泛，女性生殖器官，包括外陰、陰道、子宮（子宮頸、子宮體）、輸卵管、卵巢都可能患癌。其中，又以宮頸癌、子宮內膜癌和卵巢癌最為常見，稱為婦科三大惡性腫瘤。而每一類型腫瘤的發病率、發病高峰年齡段、危險因素都有所不同。

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，全球每年新發病例近60萬。數據顯示歐洲、美國、韓國總體發病率及死亡率有所下降，而中國、日本的發病率仍有上升趨勢。人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌的主要病因。宮頸癌的發病率增加、年輕化趨勢與性行為及分娩相關因素有關，包括首次性行為年齡早、性生活紊亂、無保護性行為、初孕初產年齡小、多次分娩或流產等，也與吸煙或被動吸煙等因素有關。當然，我國的宮頸癌發病率上升趨勢與宮頸癌早期篩查的普及有一定關系。

卵巢癌的發病率雖然低于宮頸癌和子宮內膜癌，但死亡率超過后兩者之和。卵巢癌病因未明，但已證明與年齡、遺傳、生殖、環境、生活行為等因素有關，發病率增加與人口老齡化、不孕不育患病率增加、未育人群增多密切相關。現代生活壓力較大、高熱量飲食和低運動量的生活方式也對卵巢癌發病率升高造成了一定影響。

子宮內膜癌呈年輕化趨勢，相關危險因素包括持續雌激素暴露、代謝異常（如肥胖、糖尿?。?、攜帶易感基因、月經初潮早、未育、絕經延遲及高齡等。近年來，隨著人們生活方式、飲食習慣、環境和心理狀態的改變以及內分泌和代謝性疾病罹患人群的增加，子宮內膜癌的發病率逐年升高。

根據最新的流行病學研究，我國宮頸癌發病率在20歲之前處于較低水平，20歲之后快速上升，50歲達到高峰之后下降，總體呈年輕化趨勢;子宮內膜癌多發生于50～59歲女性，我國平均發病年齡為55歲;不同組織學類型的卵巢癌好發年齡段不同，總體而言多發于50歲以上的女性，少部分特殊類型的腫瘤好發于青春期及幼年女性。因此，20歲以上女性應注重宮頸癌的篩查，50～60歲中老年婦女應警惕子宮內膜癌、卵巢癌的發生。

總體可見婦科惡性腫瘤在中老年群體更為高發，這與圍絕經期生殖內分泌的變化有較大關系。雌激素有促進子宮內膜增長的作用，在圍絕經期，女性體內性激素以單一雌激素為主，對子宮內膜會有長期持續作用，容易導致子宮內膜增生病變，甚至發生子宮內膜癌。

雖然卵巢癌的病因至今未明，但多個病因學說同樣支持促性腺激素、雌激素、雄激素的刺激容易促進卵巢癌的發生，其發病率增加與絕經期女性生殖激素水平密切相關。

未育、晚育（大于35歲）等生育因素是卵巢癌、子宮內膜癌的危險因素之一，而初孕年齡小、多次分娩則與宮頸癌發病率增加相關。研究表明，與未生育女性相比，已生育女性卵巢癌發病風險下降，患子宮內膜癌的風險可降低35%左右。女性妊娠和哺乳期間停止排卵，能夠減少卵巢上皮的損傷并降低卵巢癌發病率。另外，由于妊娠、哺乳期的促性腺激素釋放激素水平降低，卵巢卵泡生長受到抑制，雌二醇水平下降，孕激素水平升高，雌激素對子宮內膜的刺激時間減少，有效保護了子宮內膜，能夠降低子宮內膜癌的發病率。

因此，我們鼓勵適齡婚育、母乳喂養，對于晚婚晚育、未育、不孕的女性，要重視卵巢癌、子宮內膜癌的早期篩查及預防，同時改變不良生活方式、保持良好心態、早期干預代謝性疾病，減少其他危險因素對疾病的影響。

預防方面主要是做到減少危險因素并定期進行婦科疾病篩查，篩查是一種重要的預防手段，能夠在無癥狀的患者中早期發現子宮頸、子宮內膜、卵巢病變。

宮頸癌篩查推薦宮頸液基細胞學檢查（TCT）及人乳頭瘤病毒（HPV）檢測。根據我國的指南，建議21～24歲有性生活的女性選擇細胞學檢查，30歲以上女性選擇高危型HPV檢測。對于有癥狀患者或是有性生活開始年齡早、多性伴、多次分娩或流產等高風險因素人群，應每3～5年進行1次HPV+TCT聯合篩查。對于有條件的女性，建議每年做1次宮頸篩查，更能最大限度地發現潛在的疾病。需要注意的是即使接種HPV疫苗后的女性，應與未接種者篩查方法相同。

子宮內膜癌篩查則推薦超聲檢查來觀察子宮內膜情況。對于絕經后女性，若內膜厚度大于5毫米須引起重視。

卵巢癌篩查主要通過經陰道超聲檢查及血清CA125、人附睪蛋白4（HE4）水平檢測。健康婦女的常規體檢項目通常應包括婦科查體、白帶檢查、婦科超聲、宮頸篩查?？梢愿鶕挲g層及高危因素進行針對性加項篩查。45歲以上子宮內膜癌高危人群應注重每年進行1次子宮內膜癌篩查，對于三代血親有卵巢癌病史的女性，可檢測是否有相關基因突變的發生。

高危型HPV持續感染，是導致宮頸癌及其癌前病變的主要原因，HPV疫苗接種已經成為消除宮頸癌的重要方法。國外研究表明二價HPV疫苗接種能夠使宮頸癌的發病率顯著下降。我國自2016年批準宮頸癌疫苗國內上市，目前疫苗的普及程度較低，疫苗接種率較低，還需要一定時間和進一步的研究才能確定HPV疫苗對我國宮頸癌發病率的控制程度。

當然，HPV疫苗接種只是宮頸癌預防的其中一種途徑，我們應該重視宮頸癌的“三級預防”，一級預防是病因預防，即通過接種HPV疫苗等方式來減少HPV感染;二級預防是通過TCT及各種類型的HPV檢測進行篩查，及時發現宮頸癌前病變并處理;三級預防是對已確診的宮頸癌進行適當治療。

無癥狀患者可以在每年婦科檢查中進行經陰道超聲檢查及血清CA125、人附睪蛋白4水平檢測。如果超聲發現附件區占位，結合腫瘤指標的結果，以及患者的癥狀和體征可進一步進行磁共振（MRI）等影像學評估，必要時進行腹腔液細胞學檢查或者盆腔腫塊穿刺組織病理學檢查。

如有相關異常癥狀或者體征，如腹脹、盆腔或腹部疼痛、腹圍增加、易飽感、尿頻或尿急，特別是這些癥狀為首次出現，或經常出現，應隨時就診檢查。

對于卵巢癌的高危人群，如具有已確診遺傳性腫瘤一級親屬者，或診斷卵巢癌、乳腺癌、子宮內膜癌及結腸癌的一級親屬者，可以進行腫瘤的遺傳咨詢。另外，患有不孕癥、終身不育的女性，或是接觸某些職業或環境污染因素者，如與滑石粉或放射線密切接觸的人群，更應重視常規篩查，出現癥狀及時就診，并避免不良生活方式等其他危險因素的影響。

（1）建立良好的生活習慣，如保持良好作息，適當運動，低脂飲食，保證蛋白質及蔬果的攝入量，減少吸煙或被動吸煙，通過改變不良生活習慣以減少肥胖、吸煙、代謝性疾病等因素的影響。

（2）適齡婚育、母乳喂養，可減少不育、晚育、未哺乳等生育因素對卵巢癌、子宮內膜癌的影響。

（3）注意性生活的清潔，科學使用避孕套，避免首次性行為年齡過早、性生活紊亂、危險性行為、多次流產等因素對宮頸癌的影響。

（4）重視婦科疾病的管理和治療，包括子宮內膜異位癥、陰道炎、盆腔炎等婦科良性疾病，應定期體檢、及時管理或治療，避免婦科疾病的長期不良影響。

（5）通過健康的途徑緩解工作壓力，保持良好心態，避免精神心理因素的影響。

保留生育功能對于很多患者，特別是年輕患者來說，是非常迫切的需求。對于有生育意愿的患者，應咨詢專業的婦科及生殖科醫生，充分考慮腫瘤的病理類型、分期、預后，評估有無保留生育能力的適應證及禁忌證，并需要評估有無影響生育的其他因素，制定出合適的生育力保存方案，并嚴密隨訪。

對于子宮內膜癌患者來說，若病理分型為分化好的內膜樣癌，病變局限于子宮內膜而無其他可疑轉移病灶，且沒有內分泌藥物治療或妊娠的禁忌，則可通過高效孕激素治療保護生育功能。

對于宮頸癌患者，若有強烈保留生育功能意愿，且腫瘤分期早，符合一定條件可選擇保留生育功能手術。

對于部分卵巢癌患者，渴望生育者須滿足一定條件可采取保護生育功能手術。

微創手術對患者創傷小、術中出血少、術后并發癥發生率低、康復快、切口美觀，但對器械及手術技巧要求相對較高。而開腹手術的優點是適應證廣，手術暴露充分、熱損傷少、術者可直接接觸病灶，便于術中及時處理并發癥，更易做到無瘤原則。不同類型、不同分期的婦科癌癥首選的術式不同，還須根據患者自身的實際情況決定是否采取放療、化療等治療手段。

（1） 對于子宮內膜癌早期患者以手術治療為主。從目前研究來說，腹腔鏡手術對病灶局限于子宮的早期子宮內膜癌患者具有較高的可行性與安全性，而晚期患者應以綜合治療為主，對于出現遠處轉移應以化療為主。

（2）對于宮頸癌而言，可根據腫瘤大小及侵犯的范圍選擇宮頸錐切術、經陰道或腹腔鏡下的宮頸切除等保留生育功能的手術。

（3）對于卵巢癌患者而言，手術是主要的治療手段。腹腔鏡手術適用于腫瘤體積小、分期早的情況，而臨床診斷為中晚期，手術開腹手術或腹腔鏡手術以盡量切除病灶為目的。

手術治療之外，放射治療（放療）和化學治療（化療）也是婦科惡性腫瘤的經典治療方法。近年來靶向治療、免疫治療在婦科惡性腫瘤的治療取得了突破性的進展，在術后維持治療及復發后的系統治療中取得了良好的療效。

（編輯? ? 董玲、周逸寧）

? ?教授、主任醫師、博士研究生導師，現任廣東省中醫院大婦科主任、廣州中醫藥大學第二臨床醫學院婦科教研室主任。中華中醫藥學會婦產科專業委員常務委員、中國民族醫藥學會婦科專業委員會常務理事、廣東省中醫藥學會盆底醫學專業委員會主任委員、廣東省中醫藥學會婦科專業委員會副主任委員，廣東省中西醫結合學會圍手術期專業委員會副主任委員，廣東省醫師協會婦產科專業委員會委員。被評為“嶺南名醫”“羊城好醫生”。