肝纖維化的中醫(yī)認(rèn)識(shí)和辨證治療

戚團(tuán)結(jié)

肝纖維化是可逆的肝臟瘢痕反應(yīng)，幾乎所有慢性肝臟損傷的病人都會(huì)發(fā)生。基本病理過(guò)程是由肝纖維化導(dǎo)致肝硬化，以結(jié)節(jié)形成和肝臟縮小為特征，其病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、纖維組織彌漫性增生及假小葉形成，正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞，導(dǎo)致肝臟逐漸變形、變硬而成為肝硬化。早期肝硬化由于肝臟功能代償較強(qiáng)，臨床上可無(wú)明顯癥狀，稱為代償期肝硬化;后期則有多器官受累，以肝功能異常、門脈高壓、脾功能亢進(jìn)為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)腹水、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、繼發(fā)感染、癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥，稱為失代償期肝硬化。肝纖維化的病因很多，所有的肝損傷長(zhǎng)期都會(huì)引起肝纖維化。比較常見(jiàn)的有慢性病毒性肝炎、酒精性藥物性肝損傷、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎等。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)無(wú)肝纖維化的概念，但據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“脅痛”“腹脹”“積聚”“鼓脹”“水鼓”“肝水”等范疇。其病因多與疫毒感染、嗜酒、情志郁結(jié)、先天稟賦不足，以及黃疸、脅痛等病遷延不愈有關(guān)。其病位主要在脾、胃、肝、腎。病機(jī)特點(diǎn)是脾、腎、肝功能受損，中州氣機(jī)運(yùn)行紊亂，氣血水代謝失常，導(dǎo)致脾虛濕盛、濕熱內(nèi)阻，病久出現(xiàn)氣虛、痰阻、血瘀。因此，虛、痰（濕）、瘀是本病的基本病理特點(diǎn)。故中醫(yī)治療多以健脾祛濕、活血化痰、調(diào)理中州氣機(jī)、扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施為法。

肝纖維化的中醫(yī)辨證論治可以分為脾虛肝郁證、中州濕熱證、脾虛盛證、脾腎兩虛證、肝虛血滯證、肝腎陰虛證、痰瘀互結(jié)證、肝脾血瘀證、寒濕困脾、水邪內(nèi)停證。下面予以簡(jiǎn)單介紹。

1.脾虛肝郁證

脾虛肝郁型多數(shù)是肝纖維化早期，患者平素脾胃功能較弱，情緒不暢，愛(ài)生悶氣，急躁易怒，主要表現(xiàn)為脅肋脹痛或竄痛，喜太息，口干口苦，或咽部有異物感，納差或食后胃脘脹滿、腹脹、暖氣、大便不成形，女性乳房脹痛或結(jié)塊。治療用健脾化濕、疏肝理氣法。臨床多選用醋柴胡、黨參、白術(shù)、砂仁、藿香、當(dāng)歸、白芍、香附、木瓜、生甘草等，或者選用健脾疏肝丸，每次6克，每日2次口服。

2.中州濕熱證

中州濕熱者平素濕熱體質(zhì)，嗜食肥甘厚味及大量飲酒或者感染乙肝病毒，肝功能異常或有黃疸。臨床主要表現(xiàn)為惡心厭油、納呆、腹脹、口苦，口中異味、大便粘臭不爽、小便黃赤、舌苔黃厚膩。治療以清利濕熱法。治療多選用茵陳、蒲公英、白茅根、草河車、赤芍、丹皮、車前子、六一散、藿香等。

3.脾虛濕盛證

患者平素脾氣不足，加之疫毒之邪影響，脾虛失運(yùn)，導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，表現(xiàn)為氣短、乏力、面色萎黃、納差或食后胃脘脹滿、便溏或黏滯不暢、腹脹、惡心或嘔吐、口淡不欲飲，舌質(zhì)淡，舌體胖或齒痕多，苔薄白或膩。治療以健脾益氣祛濕之法。方用六君子湯合五苓散加減，藥用黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、陳皮、制半夏、豬苓、澤瀉、桂枝等，或選用中成藥參苓白術(shù)散，每次6克，日服3次。

4.脾腎兩虛證

脾腎兩虛者臨床表現(xiàn)為身倦乏力、腰酸腿沉、肢脹浮腫、大便溏泄、小便清長(zhǎng)、納少腹脹、完谷不化，舌質(zhì)淡，舌苔白。陽(yáng)虛明顯，可見(jiàn)喜暖畏寒、少腹腰冷痛、五更泄瀉。藥物多選用黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、川續(xù)斷、寄生、枸杞子、女貞子等。

5.肝虛血滯證

肝氣郁滯，肝血不足，久則瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致肝郁血滯，出現(xiàn)兩脅刺痛或周身串痛、氣短乏力、善太息、納呆腹脹，因情緒變化或勞累加重，脅下痞塊，舌苔白，舌質(zhì)暗或有瘀。瘀血日久，可見(jiàn)面色晦暗或黧黑、肌膚甲錯(cuò)、唇暗舌紫、肝脾腫大。治療以行氣活血法。藥用生黃芪、醋柴胡、木瓜、香附、當(dāng)歸、白芍、澤蘭、丹參、黨參、白術(shù)、赤芍、生牡蠣、炙鱉甲、藕節(jié)、雞內(nèi)金、水紅花子等。

6.肝腎陰虛證

慢性肝病肝纖維化患者，病久濕熱之邪蒸津耗液，導(dǎo)致肝腎陰津不足，出現(xiàn)腰酸腿軟、頭暈?zāi)垦！⒍Q耳聾、失眠多夢(mèng)、夢(mèng)遺滑精、心悸怔忡、右脅隱痛、口干舌燥、口苦思飲、大便干、五心熱，或伴低熱盜汗。可選用一貫煎加減，藥用北沙參、麥冬、柏子仁、當(dāng)歸、生地、白芍、枸杞子、木瓜、何首烏、生甘草等，或選用中成藥滋補(bǔ)肝腎丸，每次6克，一日3次口服。

7.痰瘀互結(jié)證

肝纖維化患者脾虛濕盛，久則生痰化瘀，導(dǎo)致痰瘀內(nèi)結(jié)，臨床多表現(xiàn)為面色暗滯、肝脾腫大刺痛、脘痞納呆、惡心、厭油、頭暈、心悸、肢體沉重、便溏不爽，舌質(zhì)胖嫩邊有齒痕，舌質(zhì)暗或有瘀斑。治以活血化痰法。藥用生赭石、復(fù)花、杏仁、橘紅、赤芍、白芍、丹參、香附、瓜蔞、小薊、藕節(jié)、澤蘭等。

8.肝脾血瘀證

肝纖維化氣血瘀滯，阻于肝脾導(dǎo)致脅痛如刺、痛處不移、脅下積塊、脅肋久痛，伴有肝掌或蜘蛛痣色，或毛細(xì)血管擴(kuò)張，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)。治以活血通絡(luò)之法。方用膈下逐瘀湯加減，藥用桃仁、桂枝、丹皮、赤芍、烏藥、當(dāng)歸、澤蘭、丹參、紅花等。

9.寒濕困脾、水邪內(nèi)停證

長(zhǎng)期肝纖維化，肝細(xì)胞受損導(dǎo)致肝硬化，到了失代償期肝硬化，就會(huì)出現(xiàn)肝硬化腹水，脾陽(yáng)虛弱，水邪內(nèi)停，表現(xiàn)為脘腹痞悶、腹脹大、口淡不渴、下肢浮腫、面黃白無(wú)華、神疲乏力、大便溏瀉，舌胖有齒印，苔白膩。治療以健脾溫陽(yáng)、化濕利水之法。方用實(shí)脾飲加減，藥用生黃芪、干姜、附子、桂枝、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、澤瀉、冬瓜皮、抽葫蘆、車前子、木瓜、木香、厚樸、大腹皮等。

肝纖維化隨著病情的發(fā)展，會(huì)有不同的臨床表現(xiàn)和證型，涉及非常復(fù)雜的陰陽(yáng)、氣血及臟腑的病理變化。同時(shí)又有氣、血、痰、瘀互結(jié)的病理變化，病情非常復(fù)雜，其表現(xiàn)也千差萬(wàn)別。在臨床上，單獨(dú)出現(xiàn)的某一證型是很少見(jiàn)的。由于邪正交爭(zhēng)的盛衰與個(gè)人體質(zhì)的不同，以及臟腑受損程度的不同，各種證型可以兼夾而出現(xiàn);而且隨著病情的變化，證型之間也可以互相轉(zhuǎn)化。因此，應(yīng)在辨證論治原則下靈活運(yùn)用，急性期以祛邪為先，慢性期以扶正為主，扶正中又當(dāng)以中州及肝脾為主。在扶正的治療中，也要始終貫穿涼血活血、清熱化痰利濕的治療原則。