運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合“教師式”監(jiān)督預(yù)防COPD患者骨骼肌功能障礙的效果分析

郭欣欣 吳潔 程怡然 席芳

慢性阻塞性肺疾病（COPD）最突出的肺外損傷之一為骨骼肌功能障礙[1]，有研究表明COPD 患者在肺功能沒(méi)有完全受損的情況下出現(xiàn)骨骼肌功能障礙的概率約40%，主要臨床表現(xiàn)為骨骼肌的肌力與耐力的下降以及容易產(chǎn)生疲勞感[2]。骨骼肌功能障礙的出現(xiàn)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，在之前研究[3]中甚至被視為預(yù)測(cè)死亡的獨(dú)立因子。近期有一項(xiàng)研究表明，耐力運(yùn)動(dòng)能夠借助AMPK/mTOR通路來(lái)調(diào)控骨骼肌的自噬水平[4]，邱守濤等[5]研究中提出，中等強(qiáng)度的耐力運(yùn)動(dòng)能夠有效提高自噬水平而降低小鼠的骨骼肌衰減速度。因?yàn)閱渭兊倪\(yùn)動(dòng)干預(yù)患者較容易出現(xiàn)依從性不佳的情況，因此本研究同時(shí)給予患者“教師式”監(jiān)督法。“教師式”監(jiān)督法從教育學(xué)理論延伸而來(lái)，由醫(yī)務(wù)人員扮演教師的角色，對(duì)患者（學(xué)生）的行為進(jìn)行監(jiān)督，并布置“運(yùn)動(dòng)作業(yè)”，于運(yùn)動(dòng)結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)（作業(yè)批改），以此提升患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)依從性、科學(xué)性與有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月—2020 年12 月醫(yī)院收治的COPD 穩(wěn)定期患者160 例作為研究對(duì)象，按照組間基線資料可比的原則分為觀察組與對(duì)照組，各80例。納入條件：符合臨床中COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病情為穩(wěn)定期狀態(tài)；自愿參與研究并簽署同意書(shū)；年齡≥18 歲；能夠使用智能手機(jī)、書(shū)寫文字、文化程度滿足研究需求。排除條件：由結(jié)核等其他因素引起的慢性咳喘；合并重要臟器功能不全；存在精神、智力障礙或無(wú)法溝通；先天性肢體畸形，無(wú)法運(yùn)動(dòng)；妊娠期、哺乳期的女性；依從性差、資料缺失；存在運(yùn)動(dòng)測(cè)試或訓(xùn)練禁忌。觀察組中男49 例，女31 例，年齡42～72 歲，平均年齡53.69±6.34 歲；患病時(shí)間3～7 年，平均病程4.86±0.64 年；學(xué)歷：初中42 例，高中或中專32 例，大專及以上6 例。對(duì)照組中男45 例，女35 例，年齡42～73 歲，平均年齡53.71±6.35 歲；患病時(shí)間3～7 年，平均病程4.92±0.62 年；學(xué)歷：初中40 例，高中或中專33 例，大專及以上7 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 進(jìn)行院外有氧運(yùn)動(dòng)+門診耐力運(yùn)動(dòng)干預(yù)。有氧訓(xùn)練：患者做慢跑訓(xùn)練，最佳有氧心率值=（170-年齡）×0.8，以此確定患者個(gè)人運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。首次進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)每次時(shí)間10～15 min，中間可以慢走調(diào)節(jié)狀態(tài)。隨著耐力的提升，患者的慢跑時(shí)間可逐漸增加至20 min，平均慢跑3 次/周，注意保持循序漸進(jìn)的增幅，適宜的運(yùn)動(dòng)心率，避免過(guò)度、過(guò)量運(yùn)動(dòng)。耐力運(yùn)動(dòng)：耐力運(yùn)動(dòng)采用門診腳踏車訓(xùn)練，在醫(yī)師的監(jiān)督下，依據(jù)患者平時(shí)的活動(dòng)能力與心肺功能確定合適的功率。第1 個(gè)月時(shí)選擇適宜強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間（20～40 min）持續(xù)增加的有氧耐力訓(xùn)練，每周2 次。目標(biāo)心率為基線Peak VO2的50%～60%。第2 月開(kāi)始訓(xùn)練頻率增加至每周3 次，強(qiáng)度增加至Peak VO2的70%。訓(xùn)練期間記錄患者血壓、心率、強(qiáng)化度等參數(shù)，訓(xùn)練時(shí)間3 個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上建立“教師式”監(jiān)督管理法，具體如下：

（1）前期準(zhǔn)備：共80 例患者，分為4 個(gè)小組，每組20 例，分別由4 個(gè)護(hù)師負(fù)責(zé)管理，4 名護(hù)師與4 名主治醫(yī)師協(xié)同對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)，由呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師1 名、護(hù)士長(zhǎng)1 名統(tǒng)籌安排整個(gè)運(yùn)動(dòng)干預(yù)工作。

（2）“教師式”監(jiān)督：所有患者均建立個(gè)人檔案，記錄患者姓名、性別、年齡、病程等基礎(chǔ)資料與病情資料，檔案首頁(yè)為主治醫(yī)師制定的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案內(nèi)容，基本資料后建立運(yùn)動(dòng)干預(yù)周表。見(jiàn)表1。各小組護(hù)士通過(guò)微信網(wǎng)絡(luò)隨訪方式了解患者院外運(yùn)動(dòng)情況，各小組責(zé)任護(hù)士組建微信群組，并添加患者微信，每日6:30—7:00 以群公告方式提醒患者及時(shí)進(jìn)行有氧鍛煉，每日21:00—21:30 詢問(wèn)各患者鍛煉情況（運(yùn)動(dòng)方式與時(shí)間、血壓水平、心率及運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的癥狀），期間患者可通過(guò)微信/電話方式詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員運(yùn)動(dòng)鍛煉中存在的問(wèn)題，并在記錄表中填寫內(nèi)容。院內(nèi)采取面對(duì)面直接監(jiān)督方式記錄運(yùn)動(dòng)情況。記錄的血壓與心率，院內(nèi)加記錄血氧飽和度為運(yùn)動(dòng)前與運(yùn)動(dòng)后1 min 內(nèi)的數(shù)值，癥狀為運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的癥狀，院外血壓與心率患者使用“悅動(dòng)圈APP”中手指檢測(cè)進(jìn)行檢測(cè)，院內(nèi)使用電子血壓計(jì)檢測(cè)，并記錄氧合指數(shù)。在運(yùn)動(dòng)干預(yù)中，責(zé)任護(hù)士扮演“班主任”的角色，患者為“學(xué)生”，護(hù)士依據(jù)現(xiàn)實(shí)情況及醫(yī)師制訂的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃發(fā)布“運(yùn)動(dòng)作業(yè)”，并引導(dǎo)、督促、鼓勵(lì)患者積極完成作業(yè)，每2 周組織一場(chǎng)線下“班會(huì)”，對(duì)表現(xiàn)良好的“學(xué)生”提出表?yè)P(yáng)，并將“學(xué)生”運(yùn)動(dòng)作業(yè)完成中存在的問(wèn)題在“班會(huì)”上進(jìn)行公開(kāi)討論與分析，從而提升運(yùn)動(dòng)干預(yù)的科學(xué)性與有效性。

表1 慢性阻塞性肺疾病患者院內(nèi)外運(yùn)動(dòng)情況記錄周表

1.3 觀察指標(biāo)

（1）運(yùn)動(dòng)耐力：分別記錄干預(yù)前后兩組患者6 min 步行實(shí)驗(yàn)（6MWT），記錄患者6 min 內(nèi)步行的最大距離。

（2）肺功能：使用肺功能檢測(cè)儀，分別于干預(yù)前后檢測(cè)第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1）。

（3）骨骼肌情況：對(duì)兩組患者的股四頭肌最大自主收縮力（QWVC）進(jìn)行測(cè)定，患者坐于股四頭肌訓(xùn)練座椅，膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)均屈曲90°，使用無(wú)彈性皮帶置于患者腳踝上1～2 cm 位置，連接測(cè)力器，患者前伸腿的最大力量即為QMVC。手握力（HGS）測(cè)試：患者坐位，使用電子手握力器，共握力3 次，每次間隔1 min 以上，避免肌肉過(guò)度勞累。記錄平均值為最終結(jié)果。

（4）生活質(zhì)量[6]：根據(jù)世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-BREF）生活質(zhì)量，該量表4個(gè)維度，心理、生理、環(huán)境與社會(huì)關(guān)系，26 個(gè)條目，每個(gè)條目1～5 分，各維度評(píng)分為所屬條目平均分，得分越高則生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力與肺功能水平比較

兩組患者干預(yù)前運(yùn)動(dòng)耐力與FEV1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組步行距離與FEV1均有提升，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力與肺功能水平差異比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后QWVC 與HGS 水平差異比較

結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)QWVC 與HGS 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后兩組QWVC與HGS水平均提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后QWVC 與HGS 水平差異比較（kg）

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分差異比較

兩組干預(yù)前生活質(zhì)量各維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組生活質(zhì)量得分均高于干預(yù)前，且觀察組得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

運(yùn)動(dòng)耐量減低在COPD 患者中十分常見(jiàn)，骨骼肌功能自噬與患者機(jī)體的氧化應(yīng)激狀態(tài)、炎癥反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)不良等因素相關(guān)，通過(guò)一定的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以借助自噬對(duì)COPD 患者骨骼肌功能障礙產(chǎn)生抑制作用，運(yùn)動(dòng)能夠上調(diào)骨骼肌的自噬水平，幫助清除受損的蛋白質(zhì)與細(xì)胞器，加快蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)[7-8]。在COPD合并骨骼肌障礙患者的康復(fù)鍛煉干預(yù)中，合理的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、方式和時(shí)間能夠更有效的調(diào)節(jié)自噬水平，改善COPD 患者的骨骼肌整體功能水平。

3.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)耐力、肺功能及骨骼肌功能的影響

研究結(jié)果顯示，兩組在經(jīng)過(guò)耐力運(yùn)動(dòng)與有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后6MWT、FEV1均比干預(yù)前增高，QWVC 與HGS 水平也明顯上升，表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)有利于改善COPD 穩(wěn)定期患者的運(yùn)動(dòng)耐力、肺功能與骨骼肌功能狀態(tài)。

有氧運(yùn)動(dòng)能夠提高患者的心肺耐力，在運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉組織需要大量的能量與氧氣才能完成收縮，機(jī)體的氧氣需求量增加，心臟收縮與呼吸次數(shù)均增加，肺臟的收縮程度也隨之提升，因此肌肉組織的收縮需要大量能量與氧氣，氧需求量提高，心臟收縮次數(shù)、呼吸頻率、肺收縮程度均提升，因此運(yùn)動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)，肌肉收縮時(shí)間久越長(zhǎng)，心肺就需要提供更多氧氣給肌肉組織，同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)走肌肉組織中存在的廢物。這種持續(xù)性需求能夠使COPD 患者的心肺耐力逐漸增加，機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受性也逐漸增強(qiáng)，不易產(chǎn)生疲勞感。有氧運(yùn)動(dòng)能夠減少呼吸肌的過(guò)度頻繁做工，降低它們對(duì)氧氣和能量的需求，改善機(jī)體的肺活量，糾正機(jī)體的缺氧情況，有力提升呼吸效率。耐力運(yùn)動(dòng)也是COPD 患者運(yùn)動(dòng)耐力和肺呼吸功能的重要手段，在既往研究[9]中提出不同耐力運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度能夠改善高脂誘導(dǎo)肥胖模型小鼠骨骼肌PGC-1α、FNDC5、PPARδ 蛋白的表達(dá)，從而改善小鼠的骨骼肌功能。

3.2 “教師式”監(jiān)督法對(duì)患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)質(zhì)量及生活質(zhì)量的影響

雖然我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)COPD 患者運(yùn)動(dòng)耐力、骨骼肌功能及肺功能的積極影響，但患者的運(yùn)動(dòng)依從性對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果可產(chǎn)生直接影響，已知如何做，但做的質(zhì)量如何仍是我們臨床工作中需要關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。研究結(jié)果顯示，實(shí)施“教師式”監(jiān)督法的觀察組患者在6MWT、FEV1、QWVC與HGS 水平方面的指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組，這表明這種監(jiān)督方式能夠有效提高患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)質(zhì)量。而隨著運(yùn)動(dòng)干預(yù)質(zhì)量的提升，患者的機(jī)體狀態(tài)改善，生活質(zhì)量水平也隨之提高。“教師式”監(jiān)督法是將醫(yī)護(hù)人員視為“教師”，患者視為“學(xué)生”的一種類似情景模擬干預(yù)的督導(dǎo)模式，通過(guò)小分組（20 人/組），大分班（80 人/班）的形式，既能夠讓所有患者感受到學(xué)生時(shí)期被“老師”監(jiān)管的氛圍，又能夠通過(guò)團(tuán)體干預(yù)來(lái)實(shí)現(xiàn)患者間的互相鼓勵(lì)與學(xué)習(xí)，從而讓每位患者均能夠在這種類似學(xué)校教學(xué)與監(jiān)管的氛圍實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的合理、有效性，進(jìn)而改善患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果。提高“監(jiān)督”效果是改善COPD 患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)質(zhì)量的有效途徑，在李莉等[10]研究中提出云端鍛煉控制系統(tǒng)能夠提高穩(wěn)定期COPD 患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性，從而改善其生活質(zhì)量。賀燚純[11]在其研究中應(yīng)用知信行教育模式（KAP）模式實(shí)現(xiàn)對(duì)老年COPD 穩(wěn)定期老年患者的有效運(yùn)動(dòng)管理，均表明有效的監(jiān)督方式是提高依從性，優(yōu)化COPD 穩(wěn)定期患者運(yùn)動(dòng)質(zhì)量與生活質(zhì)量的有效途徑。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)干預(yù)結(jié)合“教師式”監(jiān)督法能夠改善COPD 穩(wěn)定期患者的運(yùn)動(dòng)耐力、肺功能及骨骼肌功能狀態(tài)，患者滿意度高。但本研究仍有一定局限性，患者并非真正的學(xué)生，在管理時(shí)仍存在不愿依從的情況，未來(lái)我們將進(jìn)一步研究從家庭與集體層面來(lái)改善患者的依從性，以求獲得運(yùn)動(dòng)干預(yù)的更大價(jià)值。