硬膜外分娩鎮(zhèn)痛臨床效果及對母嬰的影響

吳平蕾，張美玲

玉環(huán)市人民醫(yī)院麻醉科，浙江玉環(huán) 317600

隨著物質(zhì)生活水平的提高，許多孕婦因?qū)μ弁吹目謶侄诜置鋾r選擇剖宮產(chǎn)。長期研究表明，分娩疼痛可對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生明顯不良影響，嚴重時甚至危及母嬰生命安全[1]。分娩過程中，產(chǎn)婦過于劇烈的疼痛可導致胎兒用氧程度降低，造成胎兒缺氧，提高分娩風險[2]。有資料顯示，硬膜外阻滯麻醉可抑制子宮平滑肌的收縮，松弛產(chǎn)婦腹肌、膈肌、盆底肌肉，能促使宮頸口、盆腔肌肉松弛[3-4]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)起效迅速，但對新生兒的影響仍是學界關(guān)注熱點。傳統(tǒng)的觀察指標對新生兒缺氧、窒息等存在主觀性和滯后性，近10 年來，臍動脈血血氣分析在國際圍生醫(yī)學界被公認為是評價胎兒氧合和酸堿狀況最可靠的指標，且特異性強，是診斷窒息的重要指標[5]。本研究于2020 年1 月—2021 年1月通過觀察玉環(huán)市人民醫(yī)院100 例足月妊娠單胎初產(chǎn)婦疼痛評分、新生兒Apgar 評分及母嬰血氣分析等指標為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛安全性提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于本院待產(chǎn)的110 例足月妊娠單胎初產(chǎn)婦為研究對象，分娩鎮(zhèn)痛失敗改行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，不納入統(tǒng)計學范疇，按照隨機數(shù)表法均分為對照組和觀察組。對照組產(chǎn)婦宮口開張＞1 cm 后生產(chǎn)未實施任何鎮(zhèn)痛，研究組產(chǎn)婦宮口正式開張＞1 cm 左右開始硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，由同一醫(yī)療組診療。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、宮頸成熟評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》原則，患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦一般床資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準[6]：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）Ⅰ～Ⅱ級；年齡22～32 歲的足月妊娠單胎初產(chǎn)婦；分娩前母嬰正常；無妊娠合并癥、嚴重內(nèi)科疾病；無明顯頭盆不稱；無陰道分娩禁忌證。排除標準：產(chǎn)前有產(chǎn)科相關(guān)并發(fā)癥預計產(chǎn)婦；椎管內(nèi)麻醉禁忌證產(chǎn)婦；懷孕期間用藥史產(chǎn)婦；麻藥過敏產(chǎn)婦；嚴重基礎疾病產(chǎn)婦。

1.3 方法

研究組：產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后給予鼻導管吸氧并監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、脈搏、血氧飽和度、胎心率、心電圖等。孕婦宮口開2 cm 在L2～3間隙行硬膜外穿刺成功回抽無血后向頭端置管3～5 cm，注入0.1%羅哌卡因（國藥準字H20100106，規(guī)格：10 mL∶100 mg）8 mL 作為負荷量，觀察5 min 確認無局麻藥中毒和蛛網(wǎng)膜下阻滯，麻醉痛覺平面控制在T10以下。鎮(zhèn)痛滿意后接PCA 電腦泵配藥為0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL 舒芬太尼（國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）7 mL 作為負荷量，滴速6 mL/h，自控鎮(zhèn)痛7 mL/次，鎖定15 min，在宮口開大至4 cm時抬高床頭呈30°，宮口開至9 cm 再抬高床頭達40°，子宮口近全開時停止給藥。生產(chǎn)過程產(chǎn)婦可自行按壓PCA 自控按鍵追加劑量減輕疼痛，胎兒娩出后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵[7]。對照組按產(chǎn)科常規(guī)陰道分娩無鎮(zhèn)痛劑。胎兒娩出后用肝素化注射器取母體橈動脈血和胎兒娩出后未建立自主呼吸前立即截取近中段臍帶10 cm 鉗閉即刻臍動脈2 mL，封閉針頭立即用便攜式多參數(shù)血氣分析儀（雅培i-STAT300-G）檢測臍血pH、血二氧化碳分壓（PCO2）、血氧分壓（PO2）水平等。

1.4 觀察指標

產(chǎn)程過程由助產(chǎn)士陪產(chǎn)，負責觀察產(chǎn)程并記錄指標。記錄兩組新生兒娩出后1 min 的Apgar 評分。新生兒Apgar 評分標準[8]：①皮膚顏色。全身呈青紫色或蒼白為0 分，四肢青紫身體紅潤為1 分，全身皮膚紅潤為2 分；②心搏速率。聽不到心音為0 分，心搏微弱＜100 次/min 為1 分，心搏有力＞100 次/min為2 分；③呼吸。無呼吸為0 分，呼吸節(jié)律不齊為1分，呼吸規(guī)律為2 分；④肌張力及運動。四肢肌張力松弛為0 分，四肢稍微屈曲為1 分，四肢活動正常為2 分；⑤反射。毫無反應為0 分，低聲抽泣或皺眉為1 分，對彈足底或其他刺激大聲啼哭為2 分。≤3分為重度窒息，4～7 分為輕度窒息，10 分為正常新生兒。出生后24 h 測查新生兒神經(jīng)行為評分包括被動肌張力、行為能力、原始反射、主動肌張力，一般評估5 個方面[9]。每個方面4 個檢查項目，每個項目評分有3 個分度，完全不達標為0 分、部分達標為1 分、完全達 標為2 分，滿分40 分，35 分以上 為正常。借助視覺模擬評分法（Visual Analogy Score, VAS）評估宮口開2 cm、宮口開全時產(chǎn)婦的疼痛程度，分值范圍為0～10 分，分值越高，疼痛越劇烈。胎兒娩出前即刻母體橈動脈血和胎兒娩出后未建立自主呼吸前立即截取近中段臍帶10 cm 鉗閉即刻臍動脈2 mL 血氣分析指標：臍血pH、臍血氧分壓（partial pressure of oxygen, PO2）、臍血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide, PCO2）等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦VAS 評分以及新生兒Apgar、神經(jīng)行為評分比較

兩組產(chǎn)婦宮口開2 cm 時VAS 評分、新生兒Apgar 評分、出生后24 h 新生兒神經(jīng)行為評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；宮口開全時，研究組產(chǎn)婦VAS 評分低于對照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦VAS 評分、新生兒Apgar、新生兒神經(jīng)行為評分比較[(±s)，分]

表2 兩組產(chǎn)婦VAS 評分、新生兒Apgar、新生兒神經(jīng)行為評分比較[(±s)，分]

2.2 兩組母嬰血氣主要指標比較

兩組母嬰pH 值、PCO2、PO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組母嬰血氣主要指標比較(±s)

表3 兩組母嬰血氣主要指標比較(±s)

3 討論

產(chǎn)痛激活產(chǎn)婦交感腎上腺系統(tǒng)，使產(chǎn)婦對氧氣的消耗大大增加，從而使胎兒的供氧受到影響，可能導致胎兒缺氧、酸中毒，疼痛會引起產(chǎn)婦過度換氣、耗氧增加，呼吸性堿中毒，出現(xiàn)低氧血癥，威脅母嬰安全[10]。理想的分娩鎮(zhèn)痛給藥方便、鎮(zhèn)痛起效快、緩解產(chǎn)婦過度通氣，維持胎兒氧含量，有助于子宮、胎盤血循環(huán)，對母嬰影響小。新生兒臍動脈血氣分析準確評估新生兒缺氧窒息程度，是反映胎兒酸堿狀況最客觀的指標[11]。

本研究結(jié)果表明：兩組產(chǎn)婦宮口開2 cm 時產(chǎn)婦VAS 評分、新生兒Apgar 評分、出生后24 h 新生兒神經(jīng)行為評分、母嬰血氣主要指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對母嬰是安全的；而宮口開全時，研究組產(chǎn)婦VAS 評分（1.87±0.31）分低于對照組（7.51±0.72）（P＜0.05），說明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可顯著提高鎮(zhèn)痛效果。與張宏等[12]研究一致，使用0.1%羅哌卡因復合舒芬太尼聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦VAS 評分（1.20±0.70）分，低于對照組（9.00±0.20）分（P＜0.05）。本研究中使用0.1%羅哌卡因復合0.5 μg/mL 舒芬太尼硬膜外PCA 模式鎮(zhèn)痛，羅哌卡因是一新型的局麻藥物，其在低濃度時具有明顯的感覺運動阻滯分離特性，不影響產(chǎn)婦用力屏氣，做到主動配合醫(yī)生指導，減弱產(chǎn)婦子宮收縮痛而不形成運動阻滯，毒性小，脂溶性低，血漿清除率高，半衰期短，耐受性良好，不影響子宮胎盤血運。舒芬太尼為人工合成的阿片型藥物，起效快，不產(chǎn)生耐受性，能有效緩解產(chǎn)婦疼痛狀況，且其血液動力學穩(wěn)定，兩者聯(lián)合治療產(chǎn)生協(xié)同作用，明顯減少藥物劑量，增強產(chǎn)婦子宮收縮力與耐受性，促進陰道分娩，保障母嬰安全[13]。PCA 模式下硬膜外腔持續(xù)泵注有效提供穩(wěn)定的藥物濃度，可減輕分娩劇痛引起的應激反應，產(chǎn)婦自行調(diào)控用藥劑量和頻率，可減少局麻藥用量和不良反應，增強鎮(zhèn)痛并提高母嬰安全性[14]；同時陸秋婭[15]研究中也表明，羅哌卡因復合舒芬術(shù)尼是一種安全可靠的分娩鎮(zhèn)痛方案，故硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可顯著提高鎮(zhèn)痛效果。本研究中，分娩出生后10 min 兩組產(chǎn)婦及胎兒pH 值、PCO2、PO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析其原因，臍動脈是指胎兒將臍靜脈的血液經(jīng)循環(huán)代謝后離心輸出到胎盤反映胎兒宮內(nèi)血氣實質(zhì)狀況，臍動脈血pH、PCO2、PO2反映胎兒代謝情況，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛使產(chǎn)婦從淺快呼吸轉(zhuǎn)為平穩(wěn)呼吸減少產(chǎn)婦氧耗，降低母體促腎上腺素、皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、腎上腺素等兒茶酚胺水平，增加子宮血流，防止產(chǎn)程中過度換氣導致低碳酸血癥、呼吸性堿中毒、減少胎兒缺氧；有效防止產(chǎn)婦宮縮疼痛屏氣導致母兒低氧血癥；縮短產(chǎn)程、降低酸中毒[16-17]，故兩組產(chǎn)婦血氣主要指標無明顯差異。而胎兒血氣受胎兒本身代謝、母體酸堿狀態(tài)及子宮—胎盤血流影響，因研究組兩種藥物通過硬膜外腔起效，到達胎兒的藥量甚少，起效快，增加子宮胎盤乃至絨毛間血流量從而增加氧氣輸送給胎兒，對母嬰呼吸無抑制，無依賴性，不引起胎兒運動神經(jīng)阻滯和酸中毒[18]，故胎兒血氣、新生兒Apgar 評分、神經(jīng)行為評分無明顯變化。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛減輕產(chǎn)婦疼痛應激反應，不影響胎兒評分，對母嬰血氣分析、新生兒運動和神經(jīng)行為等方面無不良影響，鎮(zhèn)痛效果確切，是一種安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。