對(duì)比經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在腎結(jié)石患者中的應(yīng)用效果

胡斌，徐振海，趙浩延，劉冰，荊志濤

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院泌尿外科，江蘇徐州 221009

腎結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，會(huì)對(duì)患者的腎臟造成嚴(yán)重的損傷，誘發(fā)感染，傷及正常的腎臟功能[1]。現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展推動(dòng)了泌尿科腔鏡技術(shù)的完善，目前，輸尿管軟鏡碎石與經(jīng)皮腎鏡碎石均為腎結(jié)石常用術(shù)式。結(jié)合泌尿結(jié)石診療指南中的明確要求，體外震波碎石術(shù)以及輸尿管軟鏡碎石術(shù)適用于腎結(jié)石直徑＜20 mm 的患者[2]。其中，體外震波碎石術(shù)極易被結(jié)石的形狀、位置、大小所影響，無(wú)法保證結(jié)石的清除率。因此，臨床需探尋更加實(shí)用、安全、有效的腎結(jié)石治療方法。輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、出血少。相關(guān)研究顯示，輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床效果更加明顯，同時(shí)可減少術(shù)中出血量，保證理想的碎石效果，安全系數(shù)較高[3]。基于此，本文選取2018 年1 月—2021 年12 月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院泌尿外科收治的200 例腎結(jié)石患者，對(duì)經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的療效進(jìn)行對(duì)照分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院泌尿外科收治的200 例腎結(jié)石患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組。觀察組150 例患 者 中男90 例，女60 例；年齡30～60 歲，平 均（45.21±2.34）歲；腎盂結(jié)石55 例、腎盞結(jié)石65 例、腎盂腎盞結(jié)石30 例。對(duì)照組50 例患者中，男30 例，女20 例；年齡31～60 歲，平均（45.57±2.88）歲；腎盂結(jié)石12 例、腎盞結(jié)石23 例、腎盂腎盞結(jié)石15 例。兩組性別、年齡等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者均對(duì)研究知情同意。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)獲準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診腎結(jié)石、對(duì)側(cè)腎臟功能正常、術(shù)前無(wú)感染者；②符合相關(guān)手術(shù)治療指征者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴癌性疾病、輸尿管連接部狹窄、腎臟疾病者；②腎功能不全者；③伴凝血功能障礙，手術(shù)不耐受者；④孕期、哺乳期婦女。

1.3 方法

觀察組行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。根據(jù)患者情況，選擇全麻。麻醉滿意后，取截石位，雙腿分開90°，架高小腿，F(xiàn)9.8 輸尿管硬鏡在混合導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡，檢查尿道、膀胱、輸尿管及腎盂，導(dǎo)絲保留，撤出輸尿管硬鏡。導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管鞘置于腎盂出口，將輸尿管軟鏡沿鞘內(nèi)插入腎盂，尋找并確認(rèn)結(jié)石情況，在輸尿管軟鏡激光通道放置鈥激光，在軟鏡直視下粉碎結(jié)石，術(shù)畢依次拉回軟鏡和鞘，在拔出過(guò)程中觀察患者的輸尿管黏膜，留置F5 或F6 雙J 管、尿管。術(shù)后予以抗生素治療，患者術(shù)后第2 天復(fù)查，并酌情拔出除尿管。

對(duì)照組行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。全身麻醉滿意后，患者仰臥于人字形體位，會(huì)陰部常規(guī)消毒。輸尿管鏡沿著尿道進(jìn)入膀胱，以確定患側(cè)的輸尿管開口。F5 導(dǎo)管插入30 cm 后，取出輸尿管鏡，保留Fr18 三腔導(dǎo)管。改俯臥位，行B 超探查，以確定腎結(jié)石、腎積水及穿刺點(diǎn)。在B 超探頭的引導(dǎo)下穿刺成功。當(dāng)穿刺針看到淺黃色透明液體流出時(shí)，退出針芯。使用F20 穿刺擴(kuò)張?zhí)坠苎貙?dǎo)線擴(kuò)張，拉出內(nèi)芯。輸尿管鏡檢查證實(shí)，外鞘進(jìn)入集合系統(tǒng)。尋找結(jié)石，鈥激光粉碎結(jié)石并取出。拔除輸尿管導(dǎo)管，放置F5或F6 雙J 管作為內(nèi)支架，F(xiàn)16 引流管作為腎造口管并固定，用無(wú)菌紗布覆蓋，手術(shù)完成。術(shù)后予以抗生素使用，術(shù)后第5 天復(fù)查并取下腎造口管，第6 天拔出導(dǎo)尿管。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組一次碎石成功率、總結(jié)石清除率并比較。碎石成功：無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤2 mm。

②統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、碎石時(shí)間、住院時(shí)間。

③統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前、術(shù)后的血肌酐（serum creatinine, Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞（leukocyte，white blood cell，WBC）：術(shù)前、術(shù)后取空腹靜脈血5 mL，以全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定Scr、BUN 水平；以全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定WBC；以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定CRP。

④統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥：包括泌尿系統(tǒng)感染、出血、發(fā)熱。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次碎石成功率、總結(jié)石清除率比較

觀察組一次碎石成功率和總結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一次碎石成功率、總結(jié)石清除率比較[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、碎石時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組（n=150）對(duì)照組（n=50）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）76.66±10.55 94.63±10.58 10.423＜0.001術(shù)中出血量（mL）12.23±2.06 15.49±4.60 6.876＜0.001碎石時(shí)間（min）49.86±7.90 75.66±5.29 21.522＜0.001住院時(shí)間（d）2.53±1.18 6.25±1.39 18.441＜0.001

2.3 兩組患者Scr、BUN 指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組Scr、BUN 指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組Scr、BUN 指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者Scr、BUN 指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者Scr、BUN 指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組患者CRP、WBC 指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組CRP、WBC 指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組CRP、WBC 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者CRP、WBC 指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者CRP、WBC 指標(biāo)比較(±s)

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為0.67%，低于對(duì)照組的10.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

現(xiàn)階段，體外沖擊波碎石無(wú)法治療直徑2 cm 的腎結(jié)石與復(fù)雜鹿角形的腎結(jié)石，需要經(jīng)皮腎鏡碎石治療[4]。經(jīng)皮腎鏡碎石以超聲或X 線為引導(dǎo)，不受輸尿管夾角或腎盂腎下盞夾角等解剖因素的影響，有助于徹底清理結(jié)石[5]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)是建立理想的穿刺路徑，避開腎血管豐富的區(qū)域和鄰近重要器官。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)[6-7]，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在手術(shù)前充分了解集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確定位結(jié)石，避免出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，柔性輸尿管鏡及其相關(guān)輔助設(shè)備的制造業(yè)取得了重大進(jìn)展，促進(jìn)了上尿路疾病尤其是腎結(jié)石的診斷和治療[8]。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，單個(gè)、中等大小的腎結(jié)石，以輸尿管軟鏡進(jìn)行治療的碎石成功率分別為87.8%、60.4%，效果優(yōu)于體外沖擊波碎石[9-10]。同時(shí)，改進(jìn)后的新一代軟鏡可實(shí)現(xiàn)280°主動(dòng)彎曲，可在末端第二次移位6.7～7.2 cm，在腎采集系統(tǒng)區(qū)域無(wú)死角采石或探查。對(duì)于＜2 cm 的腎結(jié)石，是一種理想的治療方法，可以取代體外沖擊波碎石術(shù)[11]。相關(guān)文獻(xiàn)提示，軟輸尿管鏡可作為2 cm 以下腎結(jié)石和ESWL 處理困難的2 cm 以下腎下盞結(jié)石的首選治療方法[12-13]。

目前，經(jīng)腹腔取石、軟鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、傳統(tǒng)開放術(shù)均為臨床常用的腎結(jié)石治療方式[14-15]。腹腔取石與傳統(tǒng)開放取石均會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的損傷，術(shù)后恢復(fù)期漫長(zhǎng)，且會(huì)深入損傷腎臟功能。伴隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用與發(fā)展，目前，臨床治療腎結(jié)石的首選治療方法為輸尿管軟鏡碎石與經(jīng)皮腎鏡碎石。輸尿管軟鏡碎石屬于微創(chuàng)手術(shù)治療，操作便捷、創(chuàng)傷小[16]。本文研究結(jié)果顯示，觀察組一次碎石成功率高于對(duì)照組，且手術(shù)相關(guān)指標(biāo)較對(duì)照組更優(yōu)（P＜0.05）。同時(shí)，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生概率為0.67%，低于對(duì)照組的10.00%（P＜0.05）。劉鑫偉等[17]比較了輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的效果，結(jié)果顯示，輸尿管軟鏡治療組患者的并發(fā)癥概率為6.90%，低于經(jīng)皮腎鏡治療組患者的31.00%（P＜0.05），與本文研究結(jié)果一致。可知，超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可清晰探查到腎盂、腎盞等結(jié)構(gòu)，便于醫(yī)生明確結(jié)石位置，且無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)單[18]。但經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)需要穿刺腎盞、擴(kuò)張通道，導(dǎo)致術(shù)中失血量增加，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)無(wú)須做手術(shù)切口，可沿自然腔道逆行置入，手術(shù)創(chuàng)傷少、疼痛輕，有助于患者恢復(fù)。經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)放置鈥激光光纖時(shí)，需要合適的彎曲角度才可達(dá)到最終位置，對(duì)于輸尿管狹窄的患者，術(shù)中需要將事先預(yù)置的雙J 管取出[19]。上述因素可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但輸尿管軟鏡碎石可避免穿刺通道，減輕對(duì)患者腎臟及其周圍組織的損傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。電子輸尿管軟鏡碎石術(shù)是利用直徑為3 mm 的細(xì)鏡沿尿道和膀胱插入，取出腎結(jié)石打碎。是一種純粹的微創(chuàng)內(nèi)窺鏡泌尿外科手術(shù)，使用人體的自然泌尿道，而不是在患者身上切開，對(duì)各種尿道結(jié)石和一些經(jīng)保守治療無(wú)效的腎結(jié)石非常有效。耿和等[20]的研究中對(duì)65 例腎結(jié)石直徑為2～4 cm 的患者，分別予以經(jīng)皮腎鏡碎石治療與輸尿管軟鏡碎石治療。結(jié)果顯示，經(jīng)皮腎鏡碎石組患者的手術(shù)時(shí)間為（103.8±33.5）min，長(zhǎng)于輸尿管軟鏡碎石術(shù)組的（66.8±25.366）min（P＜0.05）。本文研究中，經(jīng)皮腎鏡碎石組患者的手術(shù)時(shí)間為（94.63±10.58）min，長(zhǎng)于輸尿管軟鏡碎石術(shù)組的（76.66±10.55）min（P＜0.05），與本文研究結(jié)果一致。

綜上所述，選擇經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石較經(jīng)皮腎鏡碎石的治療效果更加理想，在治療疾病，解除患者痛苦，改善其腎功能的同時(shí)，能夠大大減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，保證治療的安全，促進(jìn)患者盡早康復(fù)。