腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻的臨床對照研究

夏存冰，徐冬，朱宏，孫海艦，朱永康，孫辰華，周長順，王啟飛

1.江蘇省中醫院普外科，江蘇南京 210004；2.南京市高淳人民醫院普外科，江蘇南京 210004

一直以來，粘連性腸梗阻是臨床外科醫生面臨的一大挑戰[1]，盡管隨著手術技術的不斷進步，粘連性腸梗阻得到了及時且有效的預防，但仍有部分患者反復發作，甚至發展為絞窄性腸梗阻[2]，此時必須采取手術方式進行治療[3]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展及其在胃腸道疾病中的應用，也為粘連性腸梗阻的手術治療提供了新的思路和方式。1991年首次有學者報道應用腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻，自此之后，國內外相繼有研究探討了腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻的安全性和可行性，并且均指出該種手術方式在提高和改善患者短期預后上有一定優越性[4-6]。本研究對2018 年3 月—2022 年3 月江蘇省中醫院收治的80 例行手術治療的慢性粘連性腸梗阻患者進行回顧性分析，旨在對比和分析腹腔鏡手術治療慢性粘連性腸梗阻的臨床效果和安全性，為臨床手術治療提供參考和依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院收治的80 例行手術治療的慢性粘連性腸梗阻患者的臨床資料，通過回顧性分析，將所有患者根據手術方式分為腹腔鏡組（n=42）和開腹組（n=38）。腹腔鏡組中男27 例，女15 例；手術部位：盆腔12 例，闌尾20 例，胃腸10 例；術中腸粘連分級：1 級17 例，2 級21 例，3 級4 例。開腹組中男18 例，女20 例；手術部位：盆腔9 例，闌尾17 例，胃腸12 例；術中腸粘連分級：1 級19 例，2 級10 例，3 級9 例。兩組基礎資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者年齡、既往手術次數、BMI、癥狀持續時間對比(±s)

表1 兩組患者年齡、既往手術次數、BMI、癥狀持續時間對比(±s)

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合慢性粘連性腸梗阻診斷標準者；②所有患者均至少有1 次腹部手術史，術前根據其病史、體征及腹部影像學檢查資料初步判斷梗阻部位，且手術中證實；③臨床資料完整者。排除標準：①急診手術者；②伴隨胃腸道惡性腫瘤、克羅恩病、放射性腸炎、短腸綜合征、腸瘺、腸結核等胃腸道疾病者；③臨床資料不完整者。

1.3 方法

為了減少選擇偏倚，本研究中所有手術均由同一組外科醫生團隊完成。兩組患者均給予靜息復合麻醉。腹腔鏡組具體的手術方法為：患者取仰臥位，做大小12 mm 的戳孔2～4 個，根據既往腹部手術史決定戳卡安放位置，避免選擇原手術切口位置，應用常規方法做第一個戳孔為觀察孔，充CO2建立人工氣腹，壓力維持在12～20 mmHg 范圍內。置入腹腔鏡，在排除腹腔中其他病理過程后在腹腔鏡下進行腸粘連松解術。進腹后，先沿腸管尋找到腹腔擴張的部位，根據導致梗阻的原因確定具體的手術方式。原則上僅分開與梗阻有關的粘連，不進行廣泛分離。首先應用超聲刀或電凝剪對小腸袢和腹壁、后腹膜、乙狀結腸、肝臟、子宮等周圍臟器的粘連進行松解，目的是將粘連的小腸袢整塊游離出來。對與腸管直接粘連的腹壁應用無損傷抓鉗抓住腸管對腹壁進行牽離，再用剪刀進行銳性分離，注意對腸管的保護；對于膀胱、子宮等粘連的腸管，應用分離剪刀逐步進行分離和剪斷。如果腹腔鏡下能夠完成對小腸袢內部粘連的完全分離，則該種手術方式稱為完全腹腔鏡手術；如果不能完全分離，則需要進一步確定是否存在腸損傷以及是否需要對小腸進行切除，若需要則繼續做一輔助切口，長2～8 cm，取出整塊粘連的小腸袢，該種手術方式稱為腹腔鏡輔助手術。如果仍無法游離整塊粘連的小腸袢，再做一切口進行之后的分離和操作，切口長度約4～10 cm，即中轉開腹手術。粘連分離完成后，觀察腸管肌漿層是否受到損傷，如果有損傷，則應用可吸收縫合線間斷縫合。對因表面肌漿層細胞缺失而使纖維結締組織暴露的噴灑透明質酸鈉、殼多糖、生物蛋白膠等覆蓋，避免術后再粘連的發生。一般無需安裝腹腔引流管，對滲出或出血較多者，則安放1 根引流管。術后給予禁飲食、抗炎、胃腸減壓等常規支持治療。

開腹組的腸粘連分離和腸切除吻合等均應用與腹腔鏡組相同的技術進行，在應用電刀或剪刀銳性游離腹壁與腸管、膀胱等臟器粘連時嚴格遵循“絕不傷害腸管”的原則，術畢徹底止血，充分沖洗和引流，縫合腸漿膜破損，術后用適量生物蛋白膠覆蓋于手術創面處以促進其快速愈合。

1.4 觀察指標

觀察并記錄兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、皮膚切口長度、治療費用、術后腸蠕動恢復時間、普通飲食恢復時間、住院時間，以及術中腸道損傷、術后并發癥及需再次手術病例比率。腸粘連分級：無粘連為0 級；輕度且鈍性分離即可完成松解的粘連為1 級；中度，粘連中有新生血管形成，通常需要部分銳性分離的粘連為2級；重度，粘連中有明確新生血管形成，而且只能進行銳性分離的粘連為3 級；極重度，僅能進行銳性分離，而且分離時難以避免會對粘連器官造成損傷為4 級[7]。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

腹腔鏡組皮膚切口長度、術后腸蠕動恢復時間、普通飲食恢復時間、住院時間顯著短于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.001）；兩組其余各項手術相關指標相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表2 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別腹腔鏡組（n=42）開腹組（n=38）t 值P 值手術時間（min）90.30±10.62 83.74±22.36 1.702 0.093術中出血量（mL）22.05±6.21 25.13±8.01 1.932 0.057皮膚切口長度（cm）4.12±1.04 10.84±2.92 13.975＜0.001治療費用（萬元）2.81±0.75 2.76±0.80 0.288 0.774術后腸蠕動恢復時間（d）2.37±0.61 3.14±0.40 6.601＜0.001普通飲食恢復時間（d）3.94±0.96 5.11±1.26 4.698＜0.001住院時間（d）5.45±1.68 7.39±2.03 4.673＜0.001

2.2 兩組患者術中腸道損傷、手術并發癥和再次需要手術情況比較

兩組術中腸道損傷率、術后相關并發癥發生率及需再次手術率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術中腸道損傷、手術并發癥發生和再次需要手術情況比較[n(%)]

3 討論

粘連性腸梗阻的治療是臨床外科醫師面臨的一大難題[8]。腹腔鏡技術的出現和應用使粘連性腸梗阻的治療獲得很大進展，相比傳統開腹手術，腹腔鏡手術能有效減少創傷、減輕疼痛、降低術后并發癥的發生率，而且有利于患者術后的快速康復[9]。

傳統開腹手術切口較大，不可避免地會導致切口、網膜、腸管等發生粘連；術中出血相對較多，應用紗布清除血跡可能會使腹膜、腸管等出現擦傷；手術過程中腹膜、腸管的潤滑度會因腹腔中滑液蒸發而降低；腹腔存留滑石粉等異物或被污染[10]。有研究報道稱，腹腔鏡治療急性腸粘連的手術時間、切口長度、術中出血量、術后住院時間、進食時間、均顯著優于開腹組[（67±22）min vs （83±23）min]、[（3.0±0.0）cm vs （12.9±2.2）cm]、[（98±50）mL vs （426±138）mL]、[（4.9±2.3）d vs （12.0±3.4）d]、[（33±11）h vs （68±8）h]（P＜0.001），應用止痛藥患者也少于開腹組（2 vs 29）例（P＜0.001）[11]。本研究顯示，腹腔鏡組皮膚切口長度、術后腸蠕動恢復時間、普通飲食恢復時間、住院時間均顯著短于開腹組（P＜0.001）；兩組其余手術相關各項指標相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示腹腔鏡手術治療慢性粘連性腸梗阻在皮膚切口大小、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間方面優于開腹手術，優勢明顯，這與以往研究結論一致。

目前有關慢性粘連性腸梗阻腹腔鏡手術是否仍需要對粘連進行全部分離還存在爭議[12]。本研究中，為了避免腸粘連的遺漏，仍采用全部小腸粘連松解的常規方式。腹腔鏡下束帶粘連分離較簡單，但難以充分對小腸進行暴露和固定，因此腸袢之間的膜性粘連分離難度相對較大，操作繁瑣且耗時長[13]。所以有學者認為，成功的腹腔鏡手術應該包括完全腹腔鏡手術和腹腔鏡輔助手術，是指將腸袢和腹壁及周圍臟器粘連成功松解，并不是全部腸粘連的松解和全部小腸的游離，那些因粘連或腸管纖維化所造成的無法避免的腸切除也應該包括在內。對腹腔鏡下可能會造成嚴重腸損傷的重度粘連應及時中轉開腹手術，并不是僅僅為了中轉率的降低而強行分離[14-15]。即便是本研究中的腹腔鏡手術方式，其相比傳統開腹手術也具有減小創傷、降低切口長度和加快術后康復的意義[16]。

兩組術中腸道損傷率（10.53% vs 11.90%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；同時術后并發癥發生率和再次手術率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。這與急性粘連性腸梗阻使用腹腔鏡手術治療的結果有所不同，提示在慢性粘連性腸梗阻的治療中，腹腔鏡手術在降低手術并發癥發生率和再次手術率方面優勢不明顯，原因可能與腹腔鏡視野局限及慢性患者的一般情況較急性患者較好有關[17-18]。值得注意的是，腹腔鏡的視野可能會導致手術過程中難以及時發現一些術中穿孔，特別是慢性患者，其術中腸道損傷與急性患者腸內容物溢出和污染情況相比并不嚴重，因此在有疑問時需要對腸管進行仔細檢查。

綜上所述，腹腔鏡手術相比傳統開腹手術治療慢性粘連性腸梗阻具有減小創傷、降低切口長度的優勢，能明顯加快患者術后恢復時間，值得臨床推廣應用。