腹水降鈣素原及乳鐵蛋白在肝硬化合并自發性腹膜炎中的臨床價值研究

崔小玲，黃義澤，蔡文婕，袁園，譚祝利

1.安徽省銅陵市人民醫院感染疾病科，安徽銅陵 244000；2.安徽省銅陵市人民醫院檢驗科，安徽銅陵 244000；3.安徽省銅陵市人民醫院消化內科，安徽銅陵 244000

腹水為肝硬化患者病情進展至晚期后的常見并發癥，大量腹水形成后會引發自發性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, SBP），有數據顯示，伴SBP 肝硬化患者半年內的病死率可高達50%，1 年內病死率更高，可達75%左右[1]。此前臨床會通過檢測腹水中多形核白細胞計數（polymorphonuclear leukocyte，PMNs）以及腹水樣本來診斷SBP，與后者相比，PMNs 檢測效率高，相對腹水檢測來說更加便捷，陽性率也更高，但PMNs 檢測結果可受患者腹水形態及檢測員操作影響，在臨床造成漏診和誤診，且僅通過檢測PMNs 也難以對SBP 患者的病情嚴重程度進行準確評估[2]。研究證實乳鐵蛋白（lactoferrin，LF）可作為多種炎癥性疾病的檢測指標。而降鈣素原（procalcitonin，PCT）在正常機體血清中一般呈低水平表達，其表達情況基本趨于穩定水平，與其他血清指標相比，PCT 易被檢出且不易被降解，當肝硬化患者出現SBP 癥狀時，其血清內PCT 水平可在3 h 內迅速升高，隨患者感染程度加重，PCT 水平也會持續上升。目前認為PCT 在SBP的早期診斷及病情評估方面具有較高臨床價值[3]。臨床工作中發現，腹水培養及腹水多形核細胞計數在診斷肝硬化合并自發性腹膜炎患者中存在一定局限性，探討腹水中PCT 及LF 在SBP 及非SBP 患者中有效治療前后的變化可能有助于早期診斷及識別SBP，為臨床早期治療提供依據，以改善預后，減少病死率。但現階段臨床論證LF、PCT 對SBP 病情診斷及評估價值的相關研究較少，本研究選擇2018年5 月—2021 年12 月期間入住安徽省銅陵市人民醫院感染疾病科及消化內科被診斷為失代償期肝硬化并腹水的42 例患者為研究對象，對兩者單獨及聯合檢測在SBP 診治中的應用效果進行深入探討。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院感染疾病科及消化內科收治的失代償期肝硬化并腹水患者為研究對象。根據是否發生SBP 將患者分為SBP 組（22 例）和非SBP 組（20例）。其中SBP 組男13 例，女9 例；年齡50～60 歲，平均（65.50±7.30）歲。非SBP 組男12 例，女8 例；年齡50～60 歲，平均（64.20±6.50）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究通過醫院醫學倫理委員會批準，且患者及其家屬已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：SBP 組內患者符合2010 年歐洲肝病學會制定的肝硬化腹水并SBP 的診斷標準。

排除標準：①因消化道穿孔、腹腔原發病灶感染等原因導致的繼發性腹膜炎者；②癌性腹水、結核性腹水者；③就診前1 個月內應用抗生素治療者；④患者依從性差者。

1.3 方法

所有患者入院完成基礎檢查后即實施腹腔穿刺，實施穿刺取樣前不可予以服用抗生素。常規留取腹水行腹水常規、生化及腹水培養送至實驗室檢查，另留取患者腹水20 mL，儲存于-30°C 冰箱，同時抽取患者靜脈行血常規及CRP 檢測。腹水LF 測定采用酶聯免疫吸附法，試劑為武漢伊艾博科技有限公司產品，腹水PCT 檢測使用PCT 定量檢測試劑盒(發光免疫分析法)。

1.4 統計方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用(±s)表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料(%)表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血白細胞計數、中性粒細胞計數、CRP、PCT 及LF 水平比較

SBP 組患者血白細胞計數、中性粒細胞計數、CRP 及腹水PCT、LF 水平均較非SBP 組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血白細胞計數、中性粒細胞計數、CRP、PCT 及LF 水平對比(±s)

表1 兩組血白細胞計數、中性粒細胞計數、CRP、PCT 及LF 水平對比(±s)

2.2 PCT、LF 單獨及聯合檢測準確性比較

經腹水PCT、腹水LF 聯合檢測下的靈敏度、特異度均高于PCT、LF 單獨檢測，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 腹水PCT、腹水LF 單獨檢測和聯合檢測結果對比

2.3 腹水PCT、LF 在診斷肝硬化合并SBP 中的價值

腹水PCT、LF 的AUC 依次為0.703、0.724，聯合檢測AUC 最大為0.896，顯著高于單獨檢測的AUC。PCT、LF 最佳臨界值分別為0.48、201.45 ng/mL，LF、PCT 聯合檢測的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均高于LF、PCT 單項檢測，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 腹水PCT、腹水LF 單獨及聯合檢測在診斷肝硬化合并SBP 中的診斷價值

3 討論

由于肝功能受損，多數肝硬化患者對病菌的防御機制會受到相應影響，當腸黏膜的屏障功能受損，加之細菌滲透性增強，大多肝硬化患者會存在感染癥狀。當病情進展至晚期后，絕大部分肝硬化患者都會并發SBP 癥狀，目前認為SBP 為腸道內菌群經腸腔發生轉移、累及腸系膜淋巴及腹腔其他組織器官后所致[4-5]。此并發癥可對患者生存質量及預后產生不利影響，與未伴有SBP 的肝硬化患者相比，SBP 合并肝硬化患者發生靜脈曲張后出血、肝性腦病、肝腎功能衰竭甚至死亡的風險更高，因此，對肝硬化患者是否并發SBP 癥狀進行早期診斷，并對其SBP 病情嚴重程度進行準確評估是指導臨床治療并改善患者預后的關鍵所在[6-7]。此前臨床會通過采集患者腹水樣本并進行細菌培養來有效鑒別其是否合并SBP，但此診斷方法耗時較長且具有一定漏診、誤診風險，還可能導致患者錯失最佳治療時間。除腹水細菌培養外，多形核白細胞(polymorplaonuclear neutrophil leukocytes,PMN)在診斷肝硬化患者的SBP 病情方面也有較高應用價值，但該檢測結果可受檢查者操作技能影響，目前也尚未見研究證實PMN 與SBP 患者病情相關性[8]。選擇一種靈敏度更高、更易檢測的生化指標用于診斷、評估SBP 病情已成為目前臨床研究的重點及熱點，對提高SBP 的診斷準確性、改善肝硬化患者預后均有重要意義。

PCT 為一種較為敏感的炎癥指標，一般在人體血清中含量極低，多在0.05 ng/mL 以下，該指標由人體甲狀旁腺C 細胞分泌而成，其檢測方法較為便捷，在臨床應用范圍較廣，適應性較強。PCT 可在組織器官發生感染或炎癥反應時呈高水平表達。有研究指出，PCT 在各膿毒血癥患者血清中表達水平顯著升高，在此類患者體內也極易被檢出，此外，PCT 還被證實可有效預測多種器官功能障礙[9-10]。除PCT 外，C-反應蛋白（C-reactionprotein, CRP）也被認為是判定多種炎癥反應及感染癥狀的重要指標，一般只在機體存在感染癥狀時呈高水平表達，但該指標更多用于評估重癥胰腺炎患者，在其他疾病的診斷及病情評估中的應用較為少見，其應用范圍較PCT 較小[11]。LF 是PMN 中可與鐵元素進行有機結合的轉鐵蛋白，當機體存在感染或炎癥反應時，患者體內的中性粒細胞會被大量激活，由此會釋放大量LF 因子，在患者體內可呈高水平表達[12-13]。本研究中，SBP 組患者血白細胞計數、中性粒細胞計數、CRP 及腹水PCT、LF 水平高于非SBP組（P＜0.05），表明PCT、LF 在肝硬化合并SBP 中呈高度表達現象，且SBP 患者體內炎癥反應更為嚴重，對疾病的診斷均具有一定的臨床價值。考慮其具體機制如下：PCT 由人體甲狀旁腺細胞或干細胞分泌而成，在正常機體血清中呈低水平表達，但當機體存在感染或炎癥反應時，PCT 作為一種急性期反應指標其水平含量可明顯上升。在持續感染狀態下，PCT 濃度僅在6～8 h 內即可達到峰值，在未來24 h 內也均會持續呈高水平表達，通過動態監測PCT 水平或可實現對感染性疾病患者病情的有效評估。研究指出，與單純肝硬化患者相比，合并SBP 患者的PCT 水平明顯更高，隨著病情加重，PCT水平還會持續表現為較高水平[14]。另有研究指出，LF 既可用于SBP 患者的早期診斷及臨床治療指導，同時還具有一定抗炎、抗氧化及免疫增強效果[15]。本研究中，用于鑒別SBP 時，PCT 最佳臨界值分別為0.48 ng/mL，而PCT 正常參考值為0.05 ng/mL，提示通過檢測PCT 可實現對肝硬化患者SBP 病情的有效預測。而本研究中，LF、PCT 聯合檢測的靈敏度95.45%、特異度90.00%、陽性預測值91.30%、陰性預測值94.74%均高于LF、PCT 單項檢測（P＜0.05），提示將兩項指標檢測結果相結合，可提高對SBP 的診斷效能，同時還可實現對SBP 病情嚴重程度的有效評估。王志遠等[16]指出，腹水PCT 和LF 對肝硬化合并SBP 患者具有較高診斷價值，該研究顯示，合并SBP 患者的腹水PCT 及腹水LF 水平均高于非SBP 患者，與本研究數據一致；黎秋芬等[17]也表示，腹水PCT、LF 與其他指標聯合檢測的靈敏度94.54%高于單項指標檢測，提示將兩者聯合用于肝硬化合并SBP 患者的臨床診斷中更具優勢。

綜上所述，通過檢測肝硬化患者腹水中的PCT、LF 水平可實現對其SBP 病情的有效診斷及評估，若對于存在感染癥狀但無法有效明確其病理類型者，可通過聯合檢測PCT、LF 指標后明確其病情，兩者聯合檢測對肝硬化患者合并SBP 診斷的靈敏度和準確度均較高，可對實現肝硬化患者合并SBP的早期診斷及治療提供重要的臨床依據。