稱重法和升級容積法并用對產后出血量的估算調查

崔萍，張榮麗，曹曉

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指自然分娩中娩出胎兒后24 h內出血量超500 mL［1］。產后2 h 內是產后出血發生的重要時間段，臨床上在此時間段使用的估算方法主要包含稱重法、面積法、容積法、休克指數法、休克指數法［2］。準確估算產后2 h 內的出血量對于預估及處理產后出血尤為重要，可以降低產后出血致死率。由于順產分娩環境影響，臨床上產后出血的估計存在明顯誤差及滯后性，而早發現早觀測才能實現早期處理的目標，因此精準及時地估計出血量，是早期預警診斷的必要基礎，是臨床針對性處理的扎實根基，是提高搶救成功率的必由之路［3-4］。

本研究以Budny 公式校正出血量，通過聯合升級容積法和稱重法的臨床估算出血量的比較，來比較聯合升級容積法和稱重法與傳統容積法對產后出血量估算的應用差異，以便于進一步展開升級容積法的臨床推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1—7 月和2019 年1—7 月在上海市第一婦嬰保健院浦東分院陰道分娩的產婦324例、404例。兩組產婦一般資料（含年齡、孕周、孕產次等）比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），可以進行組間比較。兩組的校正出血量相比P＞0.05，差異無統計學意義，可以進行組間比較。詳見表1。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求［5］。

表1 陰道分娩的產婦728例一般資料比較

1.2 納入標準（1）育齡≥20周歲；（2）足月分娩，單胎，頭位；（3）產前檢查無嚴重合并癥。

1.3 排除標準（1）嚴重合并癥；（2）凝血功能障礙；（3）資料收集不全者。

1.4 研究方法

1.4.1 以積血盤為容器采用容積法計量 接產時娩出胎兒后等待羊水流盡，將消毒積血盤墊于產婦臀下，使陰道流出的血液直接流入積血盤內，積血盤自帶刻度（最大刻度為500 mL），積滿一盤后，需倒掉重新墊于臀下。計算收集的血液總量作為產時主要出血量。

1.4.2 聯合升級容積法和稱重法（簡稱聯合法）估算出血量 上臺接生前，所有的產包敷料均先稱重，接產時娩出胎兒后且等待羊水流盡，將消毒積血盤墊于產婦臀下，積血盤直接連接吸引器，確保吸引器可以及時吸取積血盤內的血液（升級容積法以便直觀準確觀察產后出血量）。縫合完畢后，將所有操作臺上沾有血跡的敷料統一稱重，求出敷料含血量。敷料含血量（mL）=［產后敷料重量（g）－產前敷料重量（g）］÷1.05。產后2 h 陰道出血量（mL）=吸引器內出血量（mL）+敷料內含血量（mL）。產后2～24 h 產婦著紙尿褲或衛生巾，由病房護士對紙尿褲或衛生巾進行稱重，依照容積（mL）=重量÷1.05計算。

1.4.3 評價指標 ①基于Budny 公式校正的出血量評估誤差。兩組自然分娩產婦分別于產前（臨產前1～3 d 內）、產后1 d 抽取肘部靜脈血2 mL，并測量記錄血常規主要指標（含紅細胞數、血紅蛋白、血小板計數、血細胞比容），血液樣本均于采集后盡快送檢化驗。在胎兒娩出后24 h 內的累計出血量，采用Budny公式［6］計算，即胎兒娩出后24 h內的累計出血量（mL）＝血容量（mL）×［產前1 d的Hb水平（g/L）－胎兒娩出后24 h 時的Hb 水平（g/L）］／產前1 d 的Hb 水平（g/L）＋輸血量（mL）。成年女性血容量，采用Nadler 公式［7］計算：血容量＝66 mL／kg×體質量（kg）。出血量評估誤差計量為校正后的產后出血量與測得的實際出血量之間的差值。②產后出血情況。將產后出血產婦分為一般產后出血組和嚴重產后出血組。一般的產后出血定義為產后24 h 內出血500～1 000 mL（含500，不含1 000），嚴重產后出血定義為產后24 h 內出血≥1 000 mL。對一般組和嚴重產婦發生例數進行記錄分析。③低估出血值組間產后出血差異情況。容積法、聯合法兩組與Budny 公式校正出血量的差值（僅比較低估部分）相比較差值以400 mL為界限，比較兩組差值具體差異情況。

1.5 統計學方法將容積法、聯合升級容積法和稱重法估算出血量的結果錄入，應用SPSS 22.0對數據進行分析處理，計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析或獨立樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。計數資料采用例數、構成比分析，組間比較使χ2檢驗處理。非正態分布的計量資料和等級資料使用Mann-Whitney檢驗進行分析。

2 結果

2.1 容積法、聯合法與Budny 公式校正出血量比較本研究結果顯示聯合法組中位數與Budny法校正法組中位數相比顯著高估約78 mL（P＜0.05），容積法組中位數與Budny 法校正法組中位數相比，顯著低估約13 mL（P＜0.05）。見表2。

表2 陰道分娩的產婦728例容積法和聯合法估量產后出血量比較/［mL，M（P25，P75）］

2.2 容積法、聯合法兩組的一般產后出血和嚴重產后出血相比較容積法和聯合法兩種方法測量得出的一般產后出血發生率（500～1 000 mL）和嚴重產后出血發生率（≥1 000 mL）不同，差異有統計學意義（P＜0.05）。容積法和聯合法對一般產后出血和嚴重產后出血（≥1 000 mL）的測量效果的差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 容積法和聯合法對一般產后出血和嚴重產后出血測量效果的比較/例（%）

2.3 容積法、聯合法兩組與Budny公式校正出血量的差值（僅比較低估部分）比較差值以400 mL 為界限，結果見表4。本研究顯示，聯合法與容積法相比，低估率降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。容積法低估出血量的部分占51%，而聯合法低估出血量的部分僅占38%。由此可見，聯合法估算產后出血量低估誤差率更低。對于低估值≥400 mL 的，聯合法占4%明顯低于容積法的25%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 兩種方法與公式法差值（低估組）比較

3 討論

3.1 運用聯合法評估產后出血量和Budny 公式校正出血量相比較，存在高估可能；運用容積法與Budny 公式校正出血量相比較，存在低估可能本研究結果顯示聯合法與公式校正出血量相比，為高估；容積法與Budny 公式校正出血量相比，為低估。兩種方法均存在一定差異，但聯合法有效避免了低估出血量，延遲救治時機的現況。有研究表明運用目測法評估產后出血量存在較大誤差，不能僅僅依靠目測法來估算產后出血量，否則會導致產后出血的估算與實際嚴重不符［8-10］。而容積法的低估，則與使用面積法等排除混雜其他液體量（錯誤估量）有關［11］。研究發現，對比于運用面積法估算產后出血量，運用稱重法測量產后出血量更能精準及時估算出血，有利于搶救工作開展［12］。休克指數法將出血與休克相關聯，預測及判斷預后具有一定臨床應用價值，可與其他方法聯合應用，提高檢測效果［13-14］。隨著出血量的上升，血液濃縮情況加重，造成產后2 h 血紅蛋白變化與實際出血量不相符合，而產后24 h 血紅蛋白變化與出血量基本相符合［15-16］。這一理論解釋了造成高估的原因，可能與產婦自身產前后血容量變化和液體輸入量有關，尤其是大量出血者。使用升級容積法，吸引器及時吸出積血盤內的血液，能更快、更準確地評估產后出血量，有利于出血情況的即時救治，降低深度惡化的可能。再加以稱重法來評估產臺上的出血量，進一步加強了對出血量評估的精確性。因此，認為聯合法與公式法相比雖然具有一定高估可能，但可以更早、更及時地預警產后出血，提早產后出血的處理時機。

3.2 聯合法與容積法估算產后出血量相比較，產后出血檢出率相對較高，一定程度上可以降低嚴重產后出血發生率運用聯合法估算產后出血量較于容積法而言，降低了嚴重產后出血發生率，而一般產后出血發生率有所升高。本研究顯示運用聯合法估算產后出血量，產婦的一般產后出血發生率明顯高于容積法組，這可能與運用聯合法估算出血量使出血量測量的準確性提高有較大關系。使用吸引器吸引評估出血量，更加客觀和直觀，便于準確及時發現產后出血，并給予快速處理，以避免出血進一步加重。容積法使用時方便快速，但存在收集不全和滲漏情況造成低估；稱重法準確、簡單，但存在判斷延時性，并且由于血液和羊水很難區分開，導致稱重法很難精確估算出血量。產后出血往往來勢兇猛，單單依據出血量進行診斷過于局限，聯合出血的速度和性狀進一步明確判斷更為可行［17］。對于產后出血估計不足及未及時發現低血容量現象，往往會造成治療機會的延誤，因此快速準確地估算出血量尤為重要。本研究聯合法通過將傳統的容積法進行升級，并聯合稱重法使用，從而能更準確及時地估算出血量，保障產婦生命安全。

3.3 聯合法估算產后出血量低估誤差率更低，有助于提高產后出血的預測和處理應對能力本研究顯示，聯合法與容積法相比，產后出血低估率降低，且聯合法估算產后出血量低估誤差率更低，因此說明聯合法估算出血量的準確度更高。容積法的使用中，在墊入積血盆前、血液收集過程中、傾倒盆內血液時可能造成部分陰道流血未計入出血量，且出血較快較多時血液易從積血盆外緣溢出，縫合傷口時盆內積血也可能被蘸至一次性紗布等。聯合法使用吸引器及時吸取積血盤內的血液，并通過稱重法將外漏和紗布上的出血量計算在內，有效遺漏出血的情況［18］。聯合法估計出血量比較接近實際出血量，這將有助于產房醫護人員及時快速準確評估產后出血量，有助于及時采取措施，減少產后出血量，減少并發癥的發生，保障產婦生命安全。

4 小結

由于國內各醫院硬件和軟件設施的不同，且臨床上實際用來評估產后出血的方法和用具不同，會導致產后出血的發生率各家醫院之間有很大的差異。容積法估算產后出血量，運用范圍較廣，是目前很多醫院采取的估算產后出血量的方法，但是其估算值普遍偏低。進一步地提高出血量估計的精確度，對于降低產婦產后出血發生率和病死率具有非常重要的意義［19-20］。聯合升級容積法和稱重法評估產后出血量與實際出血量較為一致，提升了產后出血的檢出率，有效降低了產后出血的低估率和嚴重產后出血的發生率，并且能更迅速、更準確估算出產后出血量。吸引器成本適中，稱重法操作方便可行，因此聯合容積法和稱重法適用于大多醫院，值得臨床推廣使用。