經皮微創鋼板內固定術聯合高壓氧對脛骨平臺骨折病人的療效

張永建，李曉梅，馬思滿

脛骨平臺骨折為過度內翻外翻和軸向應力造成脛骨平臺塌陷，多伴隨韌帶半月板受損，是負重關節內骨折。良好解剖復位、堅強內固定及修復韌帶半月板受損對降低病人創傷性關節炎、膝關節功能恢復非常重要，若病人不能夠科學治療，則會造成其關節僵直或關節功能受限，最終對病人日常生活產生影響［1-2］。隨著臨床生物學固定理念的推廣，目前關于治療骨折的觀念已從開放性逐步向微創手術轉變。既往對脛骨平臺骨折病人多采用切開復位內固定法，經切開復位和內固定等治療，但存在并發癥多、創傷大等缺陷，且病人術后骨折不愈合概率較高，有報道稱術后骨不連發生率達7%～15%［3］。經皮微創鋼板內固定術（MIPPO）為近些年來發展的微創手術，有病人恢復快、創傷小等優勢［4-5］。高壓氧療法為臨床常用物理療法，可使病人骨痂組織內膠原蛋白含量增大，從而加速骨折愈合［6］。本研究分析MIPPO術聯合高壓氧對脛骨平臺骨折病人療效與血清疼痛指標影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014 年1 月至2016 年6 月于河北省深州市醫院行手術治療的脛骨平臺骨折病人84 例，納入標準：①年齡≥18 歲；②符合WHO 關于脛骨平臺骨折診斷標準［7］，且經CT 或X 線檢查確診；③病人或近親屬知情簽署同意書。排除標準：①病例資料缺失；②合并自身免疫性、血液系統疾病；③合并腎、肝及心等主要器官功能障礙；④因腫瘤或結核造成病理性骨折。隨機數字表法將病人分為對照組、觀察組，各42 例，對照組年齡范圍20～63 歲，年齡（35.37±6.18）歲，男性24 例、女性18 例，Schatzker 分型：Ⅰ型4 例、Ⅱ型12 例、Ⅲ型10 例、Ⅳ型7 例、Ⅴ型5 例、Ⅵ型4 例，病程范圍4 h 至3 d，病程（1.70±0.53）d，致傷因素：跌落傷14 例、高處墜落傷10 例、交通事故傷18 例，韌帶損傷：交叉韌帶損傷12 例、外側副韌帶損傷15 例、內側副韌帶損傷15例；觀察組年齡范圍19～64歲，年齡（35.64±6.30）歲，男性25 例、女性17 例，Schatzker 分型：Ⅰ型5 例、Ⅱ型13 例、Ⅲ型11 例、Ⅳ型6 例、Ⅴ型4 例、Ⅵ型3 例，病程范圍4 h至3 d，病程（1.61±0.50）d，致傷因素：跌落傷13例、高處墜落傷9例、交通事故傷20例，韌帶損傷：交叉韌帶損傷14 例、外側副韌帶損傷16 例、內側副韌帶損傷12例，病人臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 研究方法圍術期診療：對患膝處冰敷消腫，若骨折錯位嚴重則行跟骨牽引。病人行影像學檢查評估骨折塊的大小與位置、塌陷程度、數量、移位方向，神經血管、半月板韌帶損傷狀況。對照組行切開復位內固定術，病人膝關節前內側或前側行8～10 cm 切口，脛骨上段和脛骨平臺暴露，關節囊切開，直視下復位，經鋼板螺釘進行內固定。14 例病人半月板損傷，其中3 例半月板桶柄樣撕裂行次全切除術，4 例紅區或紅白區撕裂行縫合修復，6 例白區撕裂行成形術。韌帶損傷：外側和內側副韌帶損傷病人行一期縫合修復，5 例后交叉韌帶斷裂后期骨折愈合后依據病人關節穩定狀況決定重建情況，7 例前交叉韌帶下止點撕脫性骨折復位以后采用愛惜綁線捆扎或空心拉力螺釘固定。

觀察組行關節鏡下MIPPO 術，麻醉后關節鏡入路，探查半月板韌帶受損、關節面形態、關節面塌陷等狀況，沖洗關節腔，將碎骨片、軟組織及積血凝塊清除。依據病人Schatzker 骨折分型選取最佳內固定方法，Ⅰ型骨折于鏡下行手法按壓復位，使用拉力螺釘內固定。Ⅱ型病人于塌陷的關節面下3 cm位置行骨窗（1 cm×1 cm），骨膜剝離塌陷骨折塊向上撬拔復位關節面平整，克氏針臨時固定，復位滿意骨缺損部位置入自體髂骨采用關節鏡將關節面恢復平整，空心螺釘固定骨折塊。Ⅲ型半月板用探鉤勾起，長入干骺端軟組織剝離，骨折塌陷下3 cm 位置作骨窗（2 cm×2 cm），自體髂骨于推頂復位平整關節面后植入，采用支撐鋼板固定。Ⅳ型病人牽引下將骨折塊推擠，膝關節初步復位后，在脛骨平臺關節面下方采用復位鉗將骨折塊加持劈裂至裂隙消失；若病人脛骨平臺塌陷則需在關節線下3 cm 脛骨結節內行2 cm 切口，作皮質骨窗（1 cm×1 cm），加壓抬起骨折塊插入窄骨膜起子至脛骨平臺臺階部位植骨后，采用雙解剖鋼板行MIPPO 內固定。Ⅴ型、Ⅵ型關節面下方3～5 cm 脛骨結節外下方做小直切口，空心鉆放入骨內，采用頂推器將已塌陷骨折骨片頂起，關節鏡引導下進行解剖復位，選取適宜鋼板置入皮下，放置克氏針，確保其與關節面平行，最后螺釘內固定。病人半月板損傷和韌帶損傷修復同對照組。高壓氧治療：入氧艙后采用純氧將艙內空氣排出，而后艙內加壓至0.2 MPa，保持1 h后減壓20 min，病人術后每天進行1次，持續治療4周。

1.3 觀察指標①記錄病人手術指標，包含住院時間、切口長度、術中出血量、愈合時間、手術時間及完全負重時間等。②術后6個月應用美國特種外科醫院（HSS）［8］對病人膝關節功能評估，共計100 分，其中肌力、屈曲畸形、穩定性各10 分，疼痛30 分，活動度18 分，功能22 分，病人得分≥85 分為優、70～84分為良，60～69分為中，≤59分為差，得分越高則關節功能越好，優良率為（優+良）/總例數×100%。③應用膝關節Rasmussen 復位解剖標準［9］對病人骨折復位狀況評估，共計18 分，優為18 分，良為12～17 分，可為6～11分，差為＜6分，優良率為（優+良）/總例數×100%。④術后1 d、術后6個月分別采集病人靜脈血，ELISA法檢測血清成纖維細胞生長因子-2（FGF-2）及胰島素樣生長因子-1（IGF-1）含量。⑤記錄病人并發癥情況，包含皮下組織壞死、局部感染、畸形愈合、關節強直、關節炎等。

1.4 統計學方法SPSS 19.0統計軟件行數據分析，病人手術指標、血清指標等計量資料，以表示，病人組間對比采用兩獨立樣本t檢驗，同一組病人術前術后對比采用配對t檢驗，病人骨折復位、膝關節功能等計數資料，對比采用χ2檢驗，P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人手術指標情況觀察組病人切口長度、骨折愈合時間、住院時間及完全負重時間均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 脛骨平臺骨折病人84例手術指標對比/

表1 脛骨平臺骨折病人84例手術指標對比/

2.2 術后6 個月病人骨折復位情況觀察組病人優良率為90.48%，對照組為85.71%，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 脛骨平臺骨折病人84例術后6個月病人骨折復位對比/例（%）

2.3 術后6 個月病人膝關節功能情況觀察組病人優良率為88.10%，對照組為80.95%，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 脛骨平臺骨折病人84例術后6個月病人膝關節功能對比/例（%）

2.4 術后1 d 及術后6 個月病人血清FGF-2、IGF-1含量情況術后6 個月觀察組和對照組患者血清FGF-2、IGF-1 水平較術后1 d 升高，且術后6 個月觀察組血清FGF-2、IGF-1 水平高于對照組，（P＜0.05），見表4。

表4 術后1d及術后6個月病人血清FGF-2、IGF-1含量對比

2.5 病人并發癥情況觀察組病人發生關節炎1例、術區組織水腫1例，總發生率4.76%（2/42）；對照組皮下組織壞死1例、局部感染2例、畸形愈合1例、關節強直2 例、關節炎2 例，總發生率19.05%（8/42），差異有統計學意義（χ2=4.09，P=0.044）。

3 討論

脛骨平臺骨折為膝關節創傷中最為多見骨折類型之一，主要為膝關節受墜落或內、外翻性暴力撞擊而引發壓縮暴力造成的。脛骨平臺骨折作為典型的關節內骨折，病人進行何種治療方案對其膝關節預后功能有直接影響，當前關于脛骨平臺骨折治療基本原則為使病人下肢負重能力與有關連續性恢復，同時行前期關節功能鍛煉［10-12］。既往臨床應用較多術式為切開復位內固定，對病人取得了一定療效，但術后并發癥較多且受到的創傷大。目前，伴隨關節鏡輔助技術等醫療手段的發展，臨床越來越多采用關節鏡結合MIPPO 術式對脛骨平臺骨折病人治療。

本研究顯示，觀察組病人切口長度、骨折愈合時間、住院時間及完全負重時間均低于對照組，這主要為MIPPO 術式是微創療法，病人術后受創傷小，結合高壓氧對其術后康復更有利。陳錦富［13］的研究顯示，臨床脛骨平臺骨折病人應用MIPPO 術式療效理想，且可顯著縮短病人骨折愈合時間。另外，病人骨折復位和膝關節功能恢復情況盡管組間對比差異無統計學意義，但觀察組優良率均高于對照組，MIPPO 為關節鏡引導微創術式，病人術中只需要在骨折區遠端行小切口，內固定鋼板由骨膜外向內插入，無需顯露骨折區域，也不需要進行骨膜剝離，病人組織受損小，對恢復膝關節功能有利［14-15］。同時，高壓氧可使病人骨折局部彌散距離、彌散量和血氧張力增大，加速吸收鈣磷、成骨細胞生長及動脈側支循環形成等［16］。

骨折愈合受多種因素的影響，FGF-2及IGF-1和骨折愈合聯系緊密，IGF-1 是骨細胞含量異常豐富細胞因子，經旁分泌、自分泌形式調節成骨細胞功能，不依賴促有絲分裂路徑加速礦化、合成骨基質和骨折的愈合，另外，IGF-1 還可經骨吸收、骨形成平衡加速形成成熟板層，對骨重建有利。FGF-2 為機體組織內存在的多聚肽，能夠刺激成骨細胞增大骨鈣素含量，使骨礦化加速并產生新骨，FGF-2還能夠對軟骨細胞的分化與增殖直接刺激，增大成軟骨細胞自身數量，加速軟骨的內骨化［17-18］。本研究顯示，術后1個月、3個月觀察組病人血清FGF-2、IGF-1含量較術后1 d、對照組顯著升高，說明MIPPO 術式聯合高壓氧促進骨折愈合可能和提升血清FGF-2、IGF-1 含量有關。觀察組病人術后并發癥發生率低于對照組，考慮為MIPPO 術式病人其切口比較小，并由小切口內將鎖定鋼板插入骨折兩端，不需解剖復位，可降低軟組織剝離，確保骨折部位血運，且穩定性更好，有效預防病人術后膝關節外翻、內翻等。

綜上所述，MIPPO 聯合高壓氧可有效降低脛骨平臺骨折病人疼痛應激指標，提高術后骨折復位和膝關節功能恢復程度。