在LC手術中應用TAP阻滯對術后鎮痛效果、應激指標的影響

林洪嬌，黃志東，陳梅鳳，郭青厚

廣東醫科大學附屬第二醫院麻醉科，廣東湛江 524003

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy, LC）現已逐漸成為膽囊息肉或膽石病手術治療最常用的臨床方法，具有痛苦輕、恢復快、創傷小及相關并發癥少等優點。全身麻醉是LC術應用的主要麻醉方法，常采用阿片類鎮痛藥物作為術中和術后鎮痛管理策略，但靜脈阿片類藥物鎮痛會出現術后惡心嘔吐、蘇醒延遲甚至呼吸抑制等不良事件，進而影響整個圍術期的管理[1]。研究提示區域神經阻滯應用能夠一定程度上降低術中和術后阿片類藥物的使用劑量，腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane, TAP）能夠滿足腹腔鏡手術中及術后的鎮痛需要，并具有較高的安全性和有效性[2]，但具體的TAP 阻滯效果及對術后應急指標的影響研究較少。故而，本研究選取2020年9月—2021年9月于廣東醫科大學附屬第二醫院擬實施LC手術的94例患者為研究對象，探討在LC中應用TAP對患者術后鎮痛效果、應激相關指標的影響，旨在為臨床TAP的臨床應用提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院擬實施LC手術的患者94例，采用隨機數表將其分為TAP組（全身麻醉+TAP）和對照組（全身麻醉），各47例。TAP組：年齡49～75歲，平均（58.7±6.0）歲；男24例、女23例；美國麻醉醫師協 會（American society of Aneshesiologists, ASA）分級：Ⅰ級13例、Ⅱ級30例、Ⅲ級4例；平均體質指數（body mass index, BMI）（22.6±1.1）kg/m2。 對照組：年齡44～75歲，平均（56.9±6.3）歲；男26例、女21例；ASA分級：Ⅰ級16例、Ⅱ級29例、Ⅲ級2例；平均BMI（22.8±1.0）kg/m2。兩組患者基線資料對比，差異無統計學意義（P＞0.0），具有可比性。本研究方案獲得醫學倫理委員會的批準后實施，與患者及其家屬進行充分溝通后簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準[3]：患者需實施全麻下LC手術，擇期進行；患者年齡19～75歲；ASA分級：Ⅰ～Ⅲ級；患者體質指數 19.0～25.0 kg/m2。

排除標準：酗酒、吸毒史、藥物濫用史者；伴有嚴重的肝腎功能疾病、凝血系統疾病者；高血壓控制不佳、合并糖尿病的患者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 TAP組采用全身麻醉+TAP、對照組采用全身麻醉。全身麻醉：入室后靜脈通路開放，乳酸鈉林格注射液（國藥準字H20055488；規格 10 mL:50 mg）輸注，監測血壓（blood pressure,BP）、心電圖（electrocardiogram, ECG）及血氧飽和度（oxygen saturation, SPO2）。 麻醉 誘導 0.03 mg/kg 咪達唑侖（國藥準字H20113433；規格：10 mL:50 mg）、0.3 mg/kg依托米脂乳劑（國藥準字H20020511；規格 ：10 mL:20 mg）、3 μg/kg 芬 太 尼（國 藥 準 字H20143314；規格：1 mg）及0.2 mg/kg的阿曲庫銨（國藥準字H20061298；規格：25 mg），氣管插管后常規機械通氣。

TAP阻滯方法：取仰臥位，常規皮膚消毒，超聲診斷儀線陣探頭掃描髂骨上棘及第12肋骨間平腋前線，神經阻滯針（22G 80 mm）用超聲平面進針并于針尖至TAP感覺到輕微突破感，待回抽確定無血后生理鹽水3 mL注入TAP，TAP組注入20 mL鹽酸羅哌卡因（0.33%，國藥準字H20052665；規格25 mg）進行雙側TAP阻滯，對照組同樣方法注入等量生理鹽水；TAP15 min阻滯后手術并于切片前進行芬太尼追加。術中持續丙泊酚（國藥準字H20093542；規格：25 mg）、芬太尼及阿曲庫銨維持。

1.3.2 術后鎮痛 兩組術后均給予靜脈舒芬太尼自控鎮痛，自控鎮痛配方：20 μg/kg芬太尼加入生理鹽水100 mL后混勻注入鎮痛泵，輸注速率設置為2 mL/h，0.5 mL/單次，鎖定時間為 15 min。

1.4 觀察指標

對比兩組患者手術時間、術中麻醉藥物用量、術后不同時間靜息狀態、活動狀態下的視覺模擬疼痛量表（Visual Analogue Scale, VAS）評分、血清皮質醇（cortisol, Cor）、血漿去甲腎上腺素（norepinephrine, NE）、血糖濃度的變化及不良反應發生情況（皮膚瘙癢、惡心嘔吐、嗜睡、頭昏）。

統計VAS評分時，患者根據自身的疼痛程度在一個標記有10個刻度的軟尺上進行標記，由兩名研究人員分別讀數，求取二者的均值作為疼痛評分，分數范圍0～10分，評分與患者的疼痛程度呈正比。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中麻醉藥物應用比較

兩組患者的手術時間、術中瑞芬太尼用量、術中丙泊酚用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中麻醉藥物應用比較(±s)Table 1 Comparison of operation time and intraoperative anesthetic application between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術時間、術中麻醉藥物應用比較(±s)Table 1 Comparison of operation time and intraoperative anesthetic application between the two groups of patients(±s)

組別TAP組（n=47）對照組（n=47）t值P值手術時間（min）54.1±8.9 53.0±8.4 0.616 0.539術中瑞芬太尼用量（μg）398.2±26.1 403.5±29.5-0.922 0.359術中丙泊酚用量（mg）443.7±38.0 448.8±36.4-0.664 0.508

2.2 兩組患者術后靜息狀態與活動狀態下的VAS評分比較

術后 2、4、12、24 h，TAP 組患者在活動狀態與靜息狀態下的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2、圖1、圖2。

表2 兩組患者術后靜息狀態與活動狀態下的VAS評分比較 [(±s)，分]Table 2 Comparison of postoperative VAS scores in resting state and active state between the two groups of patients [(±s)，points]

表2 兩組患者術后靜息狀態與活動狀態下的VAS評分比較 [(±s)，分]Table 2 Comparison of postoperative VAS scores in resting state and active state between the two groups of patients [(±s)，points]

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別TAP組（n=47）對照組（n=47）TAP組（n=47）對照組（n=47）狀態靜息活動術后 2 h（2.16±0.58）*2.51±0.55（2.57±0.62）*2.94±0.58術后 4 h（2.81±0.63）*3.20±0.61（3.28±0.69）*3.64±0.61術后 12 h（2.77±0.40）*3.31±0.62（3.31±0.64）*3.62±0.60術后 24 h（2.31±0.52）*2.59±0.48（2.89±0.57）*3.22±0.60

圖1 兩組靜息狀態的VAS評分Figure 1 The VAS scores of the resting state in the two groups

圖2 兩組活動狀態的VAS評分Figure 2 The VAS scores of the active state in the two groups

2.3 兩組患者應激指標水平比較

術前，兩組Cor、NE、血糖水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 12 h，TAP組患者的Cor、NE水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者應激指標水平比較(±s)Table 3 Comparison of the levels of stress indicators between the two groups of patients(±s)

表3 兩組患者應激指標水平比較(±s)Table 3 Comparison of the levels of stress indicators between the two groups of patients(±s)

組別TAP組（n=47）對照組（n=47）t值P值Cor（ng/mL）術前118.3±16.1 115.5±17.4 0.810 0.420術后 12 h 157.9±26.0 180.2±28.2-3.986＜0.001 NE（μg/L）術前230.2±28.6 227.1±24.8 0.561 0.576術后 12 h 284.8±31.5 310.4±34.0-3.787＜0.001血糖（mmol/L）術前4.70±0.42 4.78±0.40-0.946 0.347術后 12 h 5.31±0.52 5.43±0.47-1.174 0.244

2.4 兩組患者麻醉相關不良反應發生率比較

TAP組患者的不良反應發生率（8.51%）低于對照組（23.40%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率比較Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients

3 討論

與傳統的開腹膽囊切除術比較，LC術屬于微創手術方式，但術后仍存在輕至中度的術后疼痛，其中內臟疼痛、腹壁切口疼痛和右肩部疼痛是LC術后疼痛的主要部位[4]。研究表明LC術后疼痛主要是創傷后軀體痛，與熱敏及機械敏刺激造成的皮膚初級傷害性傳入纖維導致的中樞神經系統的功能改變有關[5]。為了降低患者的術后疼痛感并促進患者的早日康復，多模式鎮痛越來越廣泛地應用于術后鎮痛中。

腹橫肌平面阻滯被視為有效的鎮痛方法逐漸在腹腔鏡手術中得到應用，特別是聯合可視化技術后，通過超聲引導的TAP 阻滯其有效性和安全性得到了進一步提高[6-7]。本研究結果顯示，TAP組和對照組患者的手術時間、術中瑞芬太尼用量、術中丙泊酚用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），上述結果說明LC中應用TAP阻滯并不會增加手術時間及手術過程中麻醉藥的應用量。

切口痛和內臟痛是腹部手術的主要疼痛來源，其中切口痛最為劇烈，良好的術后疼痛改善是評價麻醉方法臨床效果的重要指標[8-9]。本研究結果顯示，術后2、4、12、24 h，TAP組患者在活動狀態與靜息狀態下的VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。上述結果提示LC中應用TAP阻滯，便于術后更好地控制患者疼痛。超聲引導內進針的TAP阻滯能夠清晰可見穿刺針走行和局麻藥注射后形成的低回聲區，準確率更高，腹橫肌肉由于較少的平面血管，藥物清除時間顯著延長，因而鎮痛效果得到延長，術后VAS評分顯著降低。文獻提示下腹皮區由髂腹神經及髂腹股溝神經支配，而上述神經需要通過TAP而達至腹壁前側并沿相關分支支配外側壁各肌層，因此通過TAP阻滯能夠更有效提高鎮痛效果[10-11]。

手術創傷產生的應激反應原作用于整個軀體，進而引起包括下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和藍斑-交感-腎上腺髓質系統等神經內分泌反應的強烈興奮，進而使醛固酮、Cor、促腎上腺皮質激素及兒茶酚胺等應激因子的分泌升高[12]。相關文獻也提示手術創傷的嚴重程度和應激反應程度與術后不良反應的發生率呈顯著正相關[13-14]。本研究TAP組和對照組的應激指標比較結果顯示，術前，TAP組和對照組的Cor、NE、血糖水平差異無統計學意義（P＞0.05）；但術后12 h，TAP 組患者的Cor、NE水平均低于對照組（P＜0.05）。上述結果說明LC中應用TAP阻滯對減輕手術引起的應激反應具有積極作用。腹橫肌平面注入局麻藥進行TAP阻滯能夠阻斷部分腹膜區域及前腹壁傳入傷害性感受性刺激，降低術中的疼痛刺激，從而抑制神經內分泌反應及下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和藍斑-交感-腎上腺髓質系統等神經內分泌反應的興奮性，進而抑制Cor、NE的釋放，降低血液中的Cor、NE水平。本研究結果還顯示，TAP組患者的麻醉相關不良反應發生率（8.51%）低于對照組（23.40%）（P＜0.05）。上述結果說明LC中應用TAP阻滯安全性更高，可減少麻醉相關不良反應，值得在臨床范圍內推廣應用。既往研究發現TAP阻滯可能會引起機體炎癥反應而激活相關不良反應，發生率約為8%[15]，但本研究中尚未觀察到，還有待進一步擴大樣本量證實。

綜上所述，LC中應用TAP阻滯，對于術后更好地控制患者疼痛，減輕手術引起的應激反應具有積極作用，同時可減少麻醉相關不良反應。