單一靜脈與聯合關節腔注射氨甲環酸對減少初次單側全膝關節置換術后失血的臨床研究

徐銀良，劉宏超，林彬，李春鳳，陳燦，張祁

齊齊哈爾市第一醫院骨外科，黑龍江齊齊哈爾 161005

全膝關節置換術常用來治療膝關節終末期疼痛和運動功能障礙。全膝關節置換術可以提高患者生活質量，滿足患者日常活動需求。然而，全膝關節置換術圍術期失血直接影響患者康復程度[1-3]。大量研究表明，氨甲環酸（TXA）在全膝關節置換術患者術后出血方面的治療上具有顯著的療效和作用，靜脈注射（IV）TXA 減少全膝關節置換術失血的作用已經明確，但是TXA其他給藥途徑是否能有效減少全膝關節置換術失血需進一步研究，而且臨床上對于行全膝關節置換術圍手術期是否應用TXA也沒有達成共識[4-7]。因此，本研究隨機選取2021年6月—2022年6月于齊齊哈爾市第一醫院行初次單側全膝關節置換術的64例患者為研究對象，對單一靜脈與聯合關節腔注射（IA）TXA給藥途徑的效果進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取在本院行初次單側全膝關節置換術的68例患者為研究對象。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意，患者自愿加入本研究。將單號病房患者作為IV TXA組，共32例，男15例，女17例；年齡61～84歲，平均（72.43±3.24）歲。將雙號病房患者作為IA TXA與IV TXA聯合組，共36例，男19例，女17例；年齡62～86歲，平均（75.56±4.69）歲。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①接受行單側全膝關節置換術的患者，且為初次接受手術治療；②患者在知情同意書上簽字，并且知曉相關研究流程。排除標準：①心臟肝腎等重要器官功能嚴重不全者；②精神類疾病或者癡呆者；③凝血功能異常者；④認知功能障礙者；⑤有手術禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備和術前狀態評估 術前常規檢查：包括骨科專科查體和常規的體格檢查；實驗室化驗：血細胞分析+C反應蛋白、血型、凝血項、大生化、肝炎、梅毒、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）、尿常規；影像學檢查：X 線、膝關節CT、MRI等，X線拍攝以膝關節正側位及雙下肢全長正位為主。術前評估和調整患者的身體狀態：對于檢查結果有疑問的，需要多個科室進行會診，使得患者的各項指標恢復正常，進而能夠手術。入院后，指導患者踝泵和直腿抬高練習，前者200～300次/d，后者50次/d。術前常規準備皮膚、胃腸道等，做好抗生素的過敏試驗。

1.3.2 麻醉方式及手術方法 患者的麻醉方式為腰硬聯合或全身麻醉，取仰臥位，麻醉后，對其手術部位進行消毒，采用碘酊及酒精各涂抹3遍，常規鋪巾，抬高患肢，采用壓力為45 kPa的氣壓止血帶加壓，時間控制在90 min左右。取患者膝關節前正中處，做切口，長約13 cm。逐層切開皮膚及皮下組織、肌腱、關節囊及髕內側支持帶，外翻髕骨，行股骨遠端截骨術。截完骨取下截骨器，選擇適當厚度試模測試屈伸間隙、膝關節力線以及側向穩定性均滿意。可見膝關節能夠完全伸直、髕骨活動均良好。切口內碘伏及生理鹽水沖洗。放松止血帶，嚴密止血，無菌敷料加壓包扎，術畢。

1.3.3 TXA給藥 IV TXA組術前切皮前完成TXA的靜脈滴注 1.0 g/100 mL，開皮 3、6 h 分別完成靜脈滴注 1.0 g/100 mL TXA；IA TXA 與 IV TXA 聯合組手術切皮前，采用氨甲環酸靜脈注射劑滴注（國藥準字 H20183507；規格：5 mL∶0.25 g），劑量為 1.0 g/100 mL，切口關閉完成后，采用TXA經引流管逆行注入到關節腔中，劑量為 1.0 g/100 mL，夾閉引流管，然后切皮3 h和6 h分別通過靜脈再次滴注1.0 g/100 mL TXA。

1.3.4 術后處理 患者清醒后被送往骨科病房，給予持續生命體征監測及低流量吸氧6 h，計算其液體出入量，抗炎、鎮痛、止血、補液等對癥治療，責任護士詳細地記錄患者的引流量。積極地預防患者出現下肢血栓，術后24 h內，給予患者利伐沙班口服抗凝，劑量為10 mg/d，術后第1、3天，取患者清晨空腹靜脈血，對血紅蛋白和紅細胞壓積進行監測。引流管24 h內引流量＜50 mL時，可以拔除，對數據進行詳盡地記錄。所有患者均給予雙側下肢間歇式靜脈氣壓泵治療。術后24 h內指導患者床上膝關節踝泵運動和直腿抬高練習。術前和術后第1、3天分析血紅蛋白水平。紅細胞（red blood cell, RBC）輸血標準：血紅蛋白（hemoglobin, Hb）水平＜70 g/dl。

1.4 觀察指標

①對比平均引流量：每組引流量/每組例數；②對比Hb和HCT。Hb：術前、術后1 d和術后3 d采血檢測Hb；紅細胞比容（hematocrit, HCT）：術前、術后1 d和術后3 d采血檢測紅細胞容積；③對比術后平均住院時間：每組住院時間/每組例數。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者平均術后引流量比較

IA TXA與IV TXA聯合組患者平均術后引流量少于IV TXA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者平均術后引流量對比[(±s),mL]Table 1 Comparison of mean postoperative drainage volume between the two groups of patients[(±s),mL]

表1 兩組患者平均術后引流量對比[(±s),mL]Table 1 Comparison of mean postoperative drainage volume between the two groups of patients[(±s),mL]

組別IV TXA組（n=32）IA TXA與IV TXA聯合組（n=36）t值P值平均術后引流量150.67±20.1 97.23±17.34 11.770＜0.001

2.2 兩組患者手術前后Hb與HCT情況比較

兩組患者術前Hb與HCT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第 1、3天，兩組 IA TXA 與 IV TXA聯合組Hb、HCT均高于IV TXA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者Hb與HCT情況對比(±s)Table 2 Comparison of Hb and HCT between the two groups of patients before and after surgery(±s)

表2 兩組患者Hb與HCT情況對比(±s)Table 2 Comparison of Hb and HCT between the two groups of patients before and after surgery(±s)

組別IV TXA組（n=32）IA TXA與IV TXA聯合組（n=36）t值P值Hb術前 1 d 136.24±6.53 134.36±6.84 1.156 0.252術后 1 d 111.23±3.78 119.26±3.47 9.133＜0.001術后 3 d 100.55±3.95 109.24±4.32 8.618＜0.001 HCT術前 1 d 40.38±1.56 40.29±2.43 0.179 0.858術后 1d 35.48±3.21 38.42±1.83 4.705＜0.001術后 3 d 32.26±0.82 36.45±0.67 23.173＜0.001

2.3 兩組患者平均術后住院時間比較

IA TXA與IV TXA聯合組患者平均術后住院時間短于 IV TXA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者平均術后住院時間對比[(±s),d]Table 3 Comparison of mean postoperative hospital stay between the two groups of patients[(±s),d]

表3 兩組患者平均術后住院時間對比[(±s),d]Table 3 Comparison of mean postoperative hospital stay between the two groups of patients[(±s),d]

組別IV TXA組（n=32）IA TXA與IV TXA聯合組（n=36）t值P值平均術后住院時間7.58±0.49 6.89±0.37 6.596＜0.001

3 討論

TXA可有效減少全膝關節置換術患者失血量，它是一種抗纖維蛋白溶解藥物，抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解。多項研究表明，TXA在肌內給藥之后30 min達到最大藥物濃度，而如果通過口服，需要2 h后方達到最大藥物濃度，如果患者是 IV，在給藥 5～15 min后，血漿 TXA 濃度水平達到最大[8-13]。在解開止血帶前，關節腔或關節周圍局部注射可以起到直接止血的作用[14-16]。通過關節內注射，TXA迅速被吸收并且從起作用到作用消退的時間大概在3 h左右[17]。但是，TXA的其他用法及用量尚需進一步探討[19-22]，因此這就需要進一步去探索全膝關節置換術圍手術期TXA的最佳用法及用量，以便為全膝關節置換術TXA更好的應用提供依據[23-25]。

本研究結果表明，IA TXA與IV TXA聯合組患者平均術后引流量少于IV TXA組[（97.23±17.34）mL vs（150.67±20.1）mL]（P＜0.05）；兩組患者術前 Hb 與HCT差異無統計學意義（P＞0.05），術后第1、3天兩組Hb與HCT比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；IA TXA 與 IV TXA 聯合組術后平均住院時間短于IV TXA組（P＜0.05）。由此可見，IA聯合IV能有效減少初次單側全膝關節置換術后失血情況，為其在臨床進一步應用提供相應依據及相關建議。鄭萍等[26]最近的一項研究中，研究組44例采用關節腔內注射TXA止血，未使用TXA的44例作為對照組。記錄術中出血量、術后引流量，以及術后 24、72 h Hb、HCT、D-二聚體。觀察是否存在下肢深靜脈形成（deep venous thrombosis, DVT）等并發癥。對照組4例術后予輸注異體懸浮紅細胞以糾正貧血，研究組與對照組各1例出現局部切口愈合不良，其余切口均一期愈合。所有患者術后均未發生急性假體周圍感染，且未出現下肢DVT或肺栓塞及其他嚴重內外科并發癥。兩組術中出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組術后 24 h引流量（241.82±160.18）mL及總引流量（289.55±224.70）mL 均 明 顯 少 于 對 照 組[（456.36±182.08）、（538.23±207.25）mL]（P＜0.05）。研究組術后72 h Hb、HCT較術前變化幅度小于對照組（P＜0.05）。兩組手術前后D-二聚體的變化幅度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。其與本研究結果有一致性。

綜上所述，IA聯合IV治療能有效減少初次單側全膝關節置換術后失血情況，為其在臨床進一步應用提供相應依據及相關建議。