西北地區(qū)孕婦孕前BMI 及孕期增重適宜范圍的探討

亢 云，張娟娟，李 昭，黃長(zhǎng)芳，曹引麗

（西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 西安 710061）

肥胖與超重目前是很多國(guó)家的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，對(duì)女性而言，生育是其體重增加的一個(gè)常見(jiàn)原因。在發(fā)達(dá)國(guó)家，較多孕婦的妊娠期體重增加（gestational weight gain，GWG）已超過(guò)科學(xué)建議范圍，且每次生育后體重平均增加2～5kg[1]。多項(xiàng)研究已證實(shí)，女性的妊娠期增重超過(guò)最大建議值或增重過(guò)低，都會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)母親及胎兒的近期及遠(yuǎn)期健康均會(huì)造成一定的影響[2-7]。我國(guó)國(guó)情而言，GWG 的適宜范圍，受個(gè)體差異和地區(qū)飲食習(xí)慣影響。隨著二孩政策放開(kāi)和認(rèn)知水平提高，妊娠期體重管理已成為焦點(diǎn)問(wèn)題。因此應(yīng)盡早制定符合中國(guó)人特點(diǎn)的孕期體重增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，為妊娠期體重管理提供依據(jù)[8]。

本研究旨在通過(guò)對(duì)我國(guó)西北地區(qū)健康單胎孕婦的孕前身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、孕期增重情況及妊娠結(jié)局調(diào)查，為西北地區(qū)不同孕前BMI的單胎妊娠婦女推薦孕期體重增長(zhǎng)適宜范圍，從而為西北地區(qū)孕產(chǎn)婦的基本公共衛(wèi)生及產(chǎn)科工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014 年1 月至2018 年12 月在西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科門(mén)診就診的妊娠期婦女12 585 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②在我院定期產(chǎn)檢并生產(chǎn)分娩的妊娠女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前BMI 及孕期體重變化信息及調(diào)查內(nèi)容不完整者；②有糖尿病、高血壓等既往病史者；③有心臟、肝、腎等其他疾病者；④有吸煙、飲酒史者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料

通過(guò)電子病歷信息系統(tǒng)收集孕婦孕前、孕期及產(chǎn)后母兒的相關(guān)資料，進(jìn)行回顧性分析。部分缺失信息通過(guò)查閱孕婦孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)和聯(lián)系孕婦本人獲取補(bǔ)充。調(diào)查內(nèi)容包括：年齡、身高、孕前體重、孕前BMI、孕期增重、分娩方式、新生兒情況（出生體重、出生身長(zhǎng)）、妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局（包括是否有妊娠高血壓、妊娠糖尿病、足月、早產(chǎn)、胎膜早破、臍帶繞頸、胎盤(pán)前置、子癇等）。

1.2.2 BMI 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及分組

孕前BMI=孕前體重/身高2（kg/m2）。孕婦孕前BMI 劃分參照2013 年中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《WS/T428-2013 成人體重判定》[9]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。根據(jù)孕前BMI 劃分標(biāo)準(zhǔn)將孕婦分組：BMI＜18.50kg/m2為孕前低體重組，BMI 在18.50～23.90kg/m2為孕前正常體重組，BMI 在24.00～27.90kg/m2為超重組，BMI≥28.00kg/m2為肥胖組。本研究中孕前BMI≥28.00kg/m2的孕婦較少，因此將超重和肥胖的孕婦合并成一組進(jìn)行分析，最終分為3 組：低體重組（BMI＜18.50kg/m2）、正常體重組（BMI 18.50～23.90kg/m2）和超重肥胖組（BMI≥24.00kg/m2），其中低體重組孕婦1 494 例、正常體重組孕婦7 261 例、超重肥胖組孕婦3 831 例。孕期體重增長(zhǎng)（kg）=分娩前體重－孕前體重。

1.2.3 不良妊娠結(jié)局的判斷

排除研究對(duì)象在妊娠前具有常見(jiàn)慢性病者，將以下情況視為不良妊娠結(jié)局：妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎膜早破、臍帶繞頸、胎盤(pán)前置、子癇、早產(chǎn)、低體重出生兒、巨大兒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Microsoft Excel 2010 錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料若滿足正態(tài)分布，則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）描述，否則，應(yīng)用中位數(shù)（四分位數(shù)）描述。若各組樣本同時(shí)滿足相互獨(dú)立、正態(tài)分布及方差齊，組間比較采用單因素方差分析，不滿足時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分?jǐn)?shù)[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

12 585 例孕產(chǎn)婦的年齡中位數(shù)為29 歲，平均身高為（162.01±4.63）cm，孕前體重的中位數(shù)為57.50kg，孕前BMI 的中位數(shù)為21.79kg/m2。3 組孕婦的年齡、身高、孕前體重、孕前BMI 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同孕前BMI 孕婦的一般情況[n（%）]Table 1 Comparison of general information of pregnant women with different pre-pregnancy BMI[n(%)]

2.2 不同BMI 分組孕期增重情況

孕前體重正常組人數(shù)最多，占所有孕婦的57.69%。孕前低體重組孕期體重增長(zhǎng)的中位數(shù)為16.00（14.00，20.00）kg，孕前體重正常組孕期體重增長(zhǎng)中位數(shù)為15.00（13.00，19.00）kg，孕期超重肥胖組孕期體重增長(zhǎng)的中位數(shù)為15.00（12.00，18.00）kg。不同孕前BMI 組孕期增重增長(zhǎng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=32.484，P＜0.05）。

2.3 不同BMI 分組妊娠并發(fā)癥的發(fā)生情況

除了胎膜早破、早產(chǎn)的發(fā)生率是孕前低體重組最高之外，其他妊娠并發(fā)癥發(fā)生率最高的均是超重肥胖組，并且不同妊娠并發(fā)癥在不同BMI 分組發(fā)生比例的比較中，僅胎膜早破的發(fā)生率在3 組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 組的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率分別為：低體重組21.33%、體重正常組20.35%、超重肥胖組32.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=203.950，P＜0.05）。可見(jiàn)孕前BMI 正常的孕婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率最低，超重及肥胖的孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率最高，見(jiàn)表2。

表2 不同BMI 分組孕婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of pregnancy complications in different BMI groups[n(%)]

2.4 不同BMI 分組妊娠期增重與不良妊娠結(jié)局的情況

低體重組、體重正常組、超重肥胖組孕期體重增長(zhǎng)15～16kg 的孕婦最多，分別占24.80%、25.90%、24.50%。以孕期體重增長(zhǎng)≤8kg 為第一組，以2kg 為組距，按照孕期體重增長(zhǎng)將孕婦分為13 組。在孕前低體重組中不良妊娠結(jié)局發(fā)生率最高的是體重增長(zhǎng)29～30kg 組，發(fā)生率為37.30%；不良妊娠結(jié)局發(fā)生率最低的是孕期體重增長(zhǎng)13～14kg 組，發(fā)生率為17.60%。體重正常組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率最高的是孕期體重增長(zhǎng)＞30kg 組，發(fā)生率為35.70%；不良妊娠結(jié)局發(fā)生率最低的是孕期體重增長(zhǎng)13～14kg 組，發(fā)生率為14.80%。超重肥胖組中不良妊娠結(jié)局發(fā)生率最高的是體重增長(zhǎng)＞30kg 組，發(fā)生率為59.80%，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率最低的是體重增長(zhǎng)11～12kg組，發(fā)生率為23.30%，見(jiàn)表3。

表3 不同BMI 分組妊娠期體重增長(zhǎng)與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生情況[n（%）]Table 3 The weight gain during pregnancy and the incidence of adverse pregnancy outcomes in different BMI groups[n(%)]

進(jìn)一步按照孕前不同BMI 分組的孕婦妊娠期體重增長(zhǎng)情況觀察不良妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示低體重組中不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較低的是17.60%、17.90%、17.80%，對(duì)應(yīng)的孕期總增重范圍為13～18kg；體重正常組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較低分別是14.80%、15.20%、16.30%，對(duì)應(yīng)的孕期總增重范圍為13～18kg；超重肥胖組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較低分別是29.60%、23.30%、28.60%，對(duì)應(yīng)的孕期總增重范圍為9～14kg。因此，本研究整個(gè)孕期體重增長(zhǎng)適宜值推薦分別是低體重組13～18kg、正常體重組13～18kg及超重肥胖組9～14kg。

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)外孕產(chǎn)婦孕前BMI 及孕期增重的現(xiàn)狀

根據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》，按照中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)18 歲及以上居民超重率和肥胖率分別為34.30%和16.40%，即肥胖和超重人群占比超過(guò)50%[10]，這個(gè)數(shù)據(jù)在2015 年是42%，2002 年是30%[11]。我國(guó)成年人超重及肥胖流行特征的研究已指出，我國(guó)育齡女性的超重率在2010 年已經(jīng)達(dá)到24.50%，肥胖率達(dá)到9.00%，并且在不到十年的時(shí)間已增長(zhǎng)近兩倍[12-13]。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)學(xué)首席專(zhuān)家指出，除了營(yíng)養(yǎng)不足、微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏癥這兩種營(yíng)養(yǎng)不良之外，超重肥胖也屬于營(yíng)養(yǎng)不良[10]，超重肥胖是包括癌癥在內(nèi)的多種慢性病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素；并強(qiáng)調(diào)體重的控制必須堅(jiān)持預(yù)防為主，并且貫穿于全生命周期，要從夫妻備孕、女性妊娠期開(kāi)始。

由于懷孕會(huì)引起女性激素水平、飲食生活習(xí)慣及體力活動(dòng)方式等的改變，妊娠期女性都會(huì)有不同程度的體重增長(zhǎng)。一方面，孕婦孕期的脂肪囤積及體重增加為生產(chǎn)及哺乳做好了生理上的準(zhǔn)備，另一方面，無(wú)論孕前或孕期體重增加過(guò)多都會(huì)影響全身各系統(tǒng)的正常代謝，影響女性激素分泌從而導(dǎo)致孕前各種生殖健康問(wèn)題如月經(jīng)紊亂、不孕不育及妊娠不良結(jié)局等。同時(shí)，由于孕期體重增長(zhǎng)是體現(xiàn)孕婦妊娠期適應(yīng)性變化及胎兒宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況是否良好的重要指標(biāo)之一[14]。孕期增重較低也同樣會(huì)導(dǎo)致母兒的各種健康問(wèn)題并影響妊娠結(jié)局。因此，孕期增重對(duì)于妊娠期女性自身、胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育及母嬰結(jié)局而言具有非常重要的意義。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家早在20 世紀(jì)初開(kāi)始研究并確定不同BMI 女性的孕期體重增長(zhǎng)的建議值，然而很多國(guó)家包括中國(guó)，過(guò)去多參考2009 年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）提出的妊娠期增重建議值[15]對(duì)妊娠期女性進(jìn)行孕期增重指導(dǎo)。該指南明確指出，僅適用于美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家婦女，不適用于比美國(guó)女性瘦小的其他國(guó)家的婦女。由于我國(guó)在國(guó)情、文化、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展等方面與美國(guó)不同，我國(guó)女性與美國(guó)女性身高、孕前體重差異大，我國(guó)膳食模式與美國(guó)差異較大，我國(guó)對(duì)BMI 的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)與美國(guó)不同[16]。因此，對(duì)于我國(guó)而言非常需要建立我國(guó)孕婦孕期體重增長(zhǎng)的參考值。另一方面，我國(guó)疆域遼闊、民族較多，不同區(qū)域的女性也應(yīng)該有符合該區(qū)域人群特點(diǎn)的孕期增重建議值。本研究以西北地區(qū)的孕婦為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)其孕前BMI、孕期增重及妊娠結(jié)局的研究，探討西北地區(qū)育齡女性孕期增重的適宜值。

3.2 孕前體重與妊娠期并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的關(guān)系

本研究顯示，西北地區(qū)孕婦孕前BMI 正常的人數(shù)較多，占一半以上；孕前超重肥胖率為30.44%，高出中國(guó)安徽出生隊(duì)列報(bào)道的孕前超重肥胖率7.10%[10]，說(shuō)明西北地區(qū)女性超重肥胖的情況不容樂(lè)觀。本研究發(fā)現(xiàn)，孕前女性的BMI 可能影響孕期體重增長(zhǎng)的水平，孕前超重肥胖的孕婦妊娠期體重增長(zhǎng)的平均水平低于孕前低體重和正常體重的孕婦，這與已有研究顯示的孕婦妊娠前BMI 與孕期增重之間呈負(fù)相關(guān)的結(jié)果相一致[17]。同時(shí)也有另外的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠前超重肥胖的孕婦更有可能延續(xù)以往的飲食習(xí)慣及生活方式從而導(dǎo)致在孕期更容易增長(zhǎng)體重[12]。

在妊娠期并發(fā)癥方面，本研究顯示孕前BMI 較高的孕婦發(fā)生妊娠并發(fā)癥的比例要高于孕前BMI 正常和低體重的孕婦。①妊娠期高血壓已被證實(shí)是影響圍產(chǎn)期孕婦及胎兒健康和導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素[13,18]，同時(shí)已有很多的研究表明，妊娠期增重不合理可能會(huì)增加孕婦妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，懷孕前體重超重的女性，即使妊娠期增重比妊娠前體重正常的女性低，患妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)仍然比體重正常的孕婦要高，若女性同時(shí)具備妊娠前超重及妊娠期體重增長(zhǎng)過(guò)度時(shí)，相比妊娠前體重正常同時(shí)妊娠期間體重增長(zhǎng)適量的孕婦，其發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍[13]。在評(píng)估妊娠期糖尿病干預(yù)措施的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）的研究結(jié)果也顯示[13,19]，在控制了相關(guān)混雜因素后，無(wú)論懷孕前BMI 屬于低體重、正常或是超重肥胖，妊娠期間體重增加過(guò)度，均會(huì)使孕婦患妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加。②妊娠期糖尿病：目前已有較多研究表明，妊娠期體重增加與血糖濃度呈正相關(guān)[14,19-20]。妊娠期體重增加過(guò)多一方面會(huì)增加妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面也會(huì)增加女性妊娠結(jié)束后患2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[14,21]。已有系統(tǒng)綜述和Meta 分析發(fā)現(xiàn)，與妊娠期血糖正常的女性相比，妊娠期糖尿病的孕婦在未來(lái)患2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加7.43 倍，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14,22]。本研究結(jié)果也顯示孕前不同BMI 組的孕婦，其妊娠期糖尿病的發(fā)病率不同且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，孕前超重肥胖的孕婦妊娠期糖尿病的發(fā)生率最高。③其他并發(fā)癥：超重肥胖組孕期臍帶繞頸、胎盤(pán)前置、子癇的發(fā)生率都高于其他組且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 孕期增重與不良妊娠結(jié)局

3.3.1 孕期體重增長(zhǎng)過(guò)低對(duì)母兒的影響

孕期女性的營(yíng)養(yǎng)狀況與孕婦本身健康及胎兒的體格發(fā)育密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期體重增長(zhǎng)過(guò)低的常見(jiàn)原因是營(yíng)養(yǎng)不足及不均衡，而妊娠期營(yíng)養(yǎng)不足或不均衡，可使胎兒在子宮內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育受影響，同時(shí)其發(fā)生早產(chǎn)、低出生體重兒及小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）等的風(fēng)險(xiǎn)升高[13-14]。本研究的結(jié)果也顯示，無(wú)論孕前BMI 屬于哪個(gè)分組，孕前增重如果小于等于8kg，則不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均在30%以上。因此妊娠期增重不足同樣要引起重視。在孕期，無(wú)論孕前BMI 如何，都應(yīng)該注意相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)攝入及體育鍛煉，科學(xué)合理地增加體重。

3.3.2 孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多對(duì)母兒的影響

一方面，以往的研究已表明妊娠期的女性體重上升較快不僅會(huì)增加妊娠期并發(fā)癥特別是高血壓疾病、妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，還可能增加產(chǎn)后患高血壓疾病及2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，妊娠期體重的增長(zhǎng)的數(shù)值可以在一定程度上影響孕婦的最終生產(chǎn)方式，在排除孕期合并癥、產(chǎn)婦年齡、一般因素、妊娠史等混雜因素后，孕期體重增長(zhǎng)過(guò)度將增加初產(chǎn)婦經(jīng)充分試產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[14,23]。女性在妊娠期體重增長(zhǎng)過(guò)多，超過(guò)實(shí)際需要的熱量時(shí)，多余部分的熱量以脂肪形式貯存于孕婦的盆腔附近，可導(dǎo)致盆腔相對(duì)過(guò)小，使孕婦在分娩時(shí)出現(xiàn)頭盆不稱(chēng)[24]；而由于過(guò)多的脂肪沉積使子宮內(nèi)體積減少，同時(shí)影響子宮正常收縮從而進(jìn)一步對(duì)產(chǎn)程造成影響，這些都會(huì)使順產(chǎn)的可能性降低或使發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[13-14]，從而在分娩過(guò)程中改為剖宮產(chǎn)。同時(shí)隨著孕期增重的增加，巨大兒及大于胎齡兒（large for gestational age，LGA）發(fā)生的可能性顯著上升。在本研究中也看出，無(wú)論孕前BMI 是哪一分組，孕期增重超過(guò)18kg 后，各組不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率明顯提高。

IOM 分別在1990 年首次制定了孕婦孕期體重增加的建議值，隨著社會(huì)水平的發(fā)展及超重肥胖人群比例的增高，該研究機(jī)構(gòu)于2009 年修訂了相關(guān)的推薦值[15]：建議孕前低體重的孕婦妊娠期間體重增長(zhǎng)適宜范圍為12.5～18.0kg、正常體重的推薦范圍為11.5～16.0kg、孕前超重的孕婦推薦值為7.0～11.5kg、孕前肥胖的孕婦孕期體重增長(zhǎng)建議值為5.0～9.0kg[13-14]。有學(xué)者在2000 年研究了香港地區(qū)的孕期體重增長(zhǎng)建議值，孕前BMI 分組分別以19kg/m2、23.50kg/m2為界分為4 組，對(duì)應(yīng)的妊娠期增重建議值分別為：13.0～16.7kg、11.0～16.4kg 和7.1～14.4kg[25]。

國(guó)內(nèi)有課題組根據(jù)2013 年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)中的數(shù)據(jù)，以具有良好妊娠結(jié)局和良好母嬰體格狀況人群孕期增重的P25～P75 作為孕期增重適宜范圍，得出孕前低體重、正常體重、超重和肥胖女性的孕期增重適宜范圍分別為11.5～18.0kg、10.0～15.0kg、8.0～14.0kg 和5.0～11.5kg[26]。但該研究中納入的研究對(duì)象孕前BMI 為低體重、正常體重、超重和肥胖者分別占15.50%、68.80%、13.30% 和2.40%，研究中妊娠前肥胖的女性所占比例較少，因此孕前肥胖女性的孕期體重增長(zhǎng)推薦值尚需要通過(guò)擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究[26-27]。在我國(guó)大陸地區(qū)，有研究按照我國(guó)規(guī)定的BMI 分類(lèi)將研究對(duì)象分組，結(jié)果顯示我國(guó)北方地區(qū)孕前低體重、正常體重及超重與肥胖的足月孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率最低的孕期體重增長(zhǎng)范圍分別為12.0～18.0kg，10.0～16.0kg及8.0～14.0kg[15]。本研究對(duì)象是我國(guó)西北地區(qū)的孕婦，孕前BMI＜18.5kg/m2，18.50～23.9kg/m2及≥24kg/m2的孕婦分別占11.87%、57.69%、30.44%，推薦的孕期體重增長(zhǎng)范圍分別為13～18kg、11～16kg 及9～12kg。由于本研究中孕前超重和肥胖的孕婦人數(shù)較少，將兩個(gè)亞組合并，因此這一組的孕婦得出的妊娠期增重值還需要再討論，今后我們會(huì)將超重和肥胖的孕婦分開(kāi)進(jìn)行研究，探討各自的孕期增重適宜值。