帶蒂皮瓣修復手指軟組織缺損的術后護理

張文靜，張文龍，鄭宏明，高飛，徐華，趙慧

（1.唐山市中醫醫院，河北 唐山 063000；2.天津市人民醫院，天津 300121；3.唐山市第二醫院，河北 唐山 063000）

手部外傷致皮膚缺損伴骨或肌腱外露臨床常見，如何保留手指長度，恢復手的最大功能仍是修復重建外科領域的挑戰之一，臨床常需應用皮瓣轉移進行修復。2010年5月-2020年9月，我院對128例151指軟組織缺損患者應用腹部皮瓣、鄰指皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣、掌背動脈逆行島狀皮瓣、指背筋膜島狀皮瓣及推進皮瓣等修復，術后經臨床護理觀測皮瓣血運，指導功能訓練，取得較滿意效果，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組128例151指，男107例120指，女21例31指；年齡21～71歲，平均43.5歲。致傷原因：重物壓砸傷68例78指，機器擠軋傷37例44指，銳器切割傷16例20指，爆炸傷7例9指。指別：拇指20指，示指35指，中指61指，環指30指，小指5指。創面均有骨外露或肌腱外露，缺損面積：10 mm×6 mm～68 mm×38 mm。急診手術118指，手指皮膚壞死Ⅱ期手術33指。

1.2 手術方法

本組13指應用腹部皮瓣修復，術后3～4周斷蒂；22指應用鄰指皮瓣修復，術后2～3周斷蒂；33指應用指動脈逆行島狀皮瓣修復；40指應用掌背動脈逆行島狀皮瓣修復；28指應用指背筋膜島狀皮瓣修復；15指應用推進皮瓣修復。皮瓣供區直接縫合23例，取肘關節內側全厚皮片植皮128例。

1.3 術后護理

⑴病室管理：將患者安置在安靜、舒適、通風的病室，減少人員探視。室溫23℃～27℃，濕度50%～60%，室內嚴禁吸煙防止血管痙攣[1]。

⑵一般護理：按臂叢神經阻滯麻醉術后常規護理，取平臥位，患肢抬高20°～30°，一般超過心臟水平即可，以促進靜脈回流，減輕組織腫脹。按醫囑給予抗生素和消腫藥物靜點，并觀察藥物反應。

⑶飲食指導：建議進食高蛋白、高營養飲食以加強營養，增強機體抵抗力，促進傷口愈合；進食粗纖維飲食，防止便秘發生。

⑷心理護理：對患者熱情，與患者建立良好、友善的護患關系。向患者說明保持樂觀情緒的重要性，以取得積極配合。介紹以往手術成功的病例，使患者了解同類手術患者出院后的康復情況，增強其戰勝疾病的信心，消除緊張心理[2-4]。

⑸疼痛護理：術后輔以中醫耳穴貼壓，穴位選擇：心，肺，神門，交感，皮質下，內分泌，腕和指，指導患者每個穴位按壓1～2 min，每日按壓5次，以緩解術后傷口疼痛[5]。術后及時傾聽患者主訴，評估疼痛程度，疼痛可使機體釋放5-羥色胺，具有使血管收縮的作用，如不及時處理易導致血管痙攣或血栓形成。術后48 h內，靜脈滴注氟比洛芬50 mg，每12小時一次。

⑹皮瓣血運觀察：術后嚴密觀察皮瓣血運變化，包括皮瓣顏色、皮溫、毛細血管充盈反應時間及腫脹情況。一般術后24 h內每1 h觀察一次，24 h后每2 h觀察一次，72 h后每6 h觀察一次至術后7 d。要求在自然光或熒光燈下觀察皮瓣顏色，避免光線因素干擾。皮瓣移植后顏色應為紅潤、張力適中、有彈性[6-8]，若出現皮瓣顏色為蒼白或淺灰色，皮溫下降3℃～4℃，毛細血管充盈反應時間延長至3～5 s或消失，皮瓣張力降低，說明動脈供血不足[9-11]；若皮瓣顏色由紅潤變為暗紅，腫脹明顯，皮溫低，出現張力性水皰，說明靜脈回流障礙，均需及時通知醫師處理。本組14指術后72 h內出現靜脈回流障礙，經醫師處理后皮瓣順利成活。

⑺功能康復訓練指導：手術的成功是功能恢復的基礎，要達到良好的功能，必須依靠長期堅持不懈的功能訓練。術后3 d囑傷指主動屈伸練習，3次/d，每次主動全幅屈伸一個循環。拆線后40℃～43℃中藥浴，3次/d，具有活血化瘀舒筋活絡的作用，取藥：紅花、炒桃仁、乳香、烏梅、黃柏、肉桂、艾葉、沒藥、梔子、透骨草等。將藥煎湯后趁熱先熏后洗20～30 min/次。主被動功能訓練10次/d，每次全幅屈伸活動一個循環。肌腱損傷或骨折的患者4周后進行功能訓練。

1.4 出院指導

因皮瓣感覺神經有一個再生和愈合過程，皮瓣感覺恢復較慢，因此早期皮瓣痛覺、觸覺、溫度覺較遲鈍。術后告知患者注意保護皮瓣，防止外傷及冷熱性損傷。出院后加強日常生活的活動練習，使手功能達滿意恢復。出院后指導定期復診，一般每月一次。

2 結果

術后常規抗炎治療。術后1～3 d皮瓣出現靜脈回流障礙7指，報告醫師后經血管蒂部或皮瓣遠端拆除2～5針縫線，皮瓣血運逐漸轉為正常，術后14 d拆線，皮瓣及植皮傷口均一期愈合。13指腹部皮瓣術后3～4周斷蒂；22指鄰指皮瓣修復術后2～3周斷蒂。151指皮瓣全部成活，成活率100%。術后109例127指皮瓣獲得隨訪6～48個月，平均22.8個月。皮瓣質地柔軟，外觀滿意，皮膚彈性好，傷指無疼痛，皮瓣兩點辨別覺7～13 mm，平均9.8 mm，手功能按手指總主動活動度（TAM）法評定[12]，優99指，良40指，可12指，優良率達92.1%。109例中88例恢復原工作，21例重新擇業（圖1-3）。

圖1 左示指皮膚缺損

圖2 皮瓣切取

圖3 術后隨訪

3 討論

手指皮膚軟組織缺損，尤其是合并骨、肌腱外露的患者均需應用皮瓣來修復，護士熟練掌握移植皮瓣的觀察及護理，制定護理計劃和規范，發現皮瓣血運變化及時報告醫師作出相應處理，有助于提高皮瓣成活率，也是手術成功的前提條件。中醫穴位按摩和中藥浸泡，有助于患者術后鎮痛、瘢痕軟化和減少肌腱粘連。通過指導患者功能康復訓練，可以盡早恢復手功能，使患者重新回歸社會，投入工作崗位。