多模CT指導下靜脈溶栓治療在最后正常時間>4.5 h醒后腦卒中患者中的應用效果

黃晶 劉穎 張波 尹得菊 方敏

【摘要】 目的：觀察多模CT指導下應用靜脈溶栓治療在最后正常時間>4.5 h醒后腦卒中患者中的臨床效果。方法：選取2019年9月-2020年12月在泰州市人民醫院接受診治的最后正常時間>4.5 h的醒后腦卒中患者40例。根據是否接受溶栓治療將其分為對照組和觀察組，每組20例。對照組采用非溶栓治療，觀察組采用多模CT指導下靜脈溶栓治療。比較兩組美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、改良Rankin量表（mRS）評分、Barthel指數評分和48 h內出血情況。結果：觀察組治療后24 h、14 d的NIHSS評分均低于治療前與對照組，對照組治療后14 d的NIHSS評分低于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后90 d，兩組遠期生存質量較治療前均改善，觀察組mRS評分低于對照組，BI評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組治療后48 h內出血情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：多模CT指導下靜脈溶栓治療在最后正常時間>4.5 h醒后腦卒中患者中的應用，能改善神經功能，提高遠期生存質量，且不增加出血風險，在最后正常時間>4.5 h醒后腦卒中患者的治療中有重要價值，值得臨床大力推廣應用。

【關鍵詞】 多模CT 靜脈溶栓 最后正常時間>4.5 h 醒后腦卒中

Effect of Multi-mode CT Guided Intravenous Thrombolytic Therapy in Stroke Patients after Waking Up at the Last Normal Time >4.5 h/HUANG Jing， LIU Ying， ZHANG Bo， YIN Deju， FANG Min. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： 0-055

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of multi-mode CT guided intravenous thrombolytic therapy in stroke patients after waking up at the last normal time >4.5. Method： A total of 40 patients with stroke after waking up at the last normal time >4.5 h in Taizhou People’s Hospital from September 2019 to December 2020 were selected， and they were divided into the control group and the observation group according to whether they received thrombolytic therapy. The control group was treated with non-thrombolytic therapy after awakening， and the observation group was treated with multi-mode CT guided intravenous thrombolytic therapy. The NIHSS score， mRS score， Barthel index score and bleeding within 48 h of two groups were compared. Result： The NIHSS score of the observation group at 24 h and 14 d after treatment were lower than those before treatment and the control group， while the NIHSS score of the control group at 14 d after treatment was lower than that before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 90 d after treatment， the long-term quality of life in two groups were improved compared with those before treatment， mRS score in the observation group was lower than that in the control group， BI score was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in bleeding within 48 h after treatment between two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of multi-mode CT guided intravenous thrombolytic therapy in patients with stroke after waking up at the last normal time >4.5 h can improve the neurological function and improve the long-term quality of life， without increasing the risk of bleeding. There is an important value in the treatment of patients with stroke after waking up at the last normal time >4.5 h， and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Multi-mode CT Intravenous thrombolysis At the last normal time >4.5 h Stroke after waking up

First-author’s address： Taizhou People’s Hospital， Jiangsu Province， Taizhou 225300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.012

研究表明，隨著社會的發展和人類生活習慣的改變，糖尿病、高血壓、高血脂等基礎疾病的發病率越來越高，且發病人群逐漸趨于年輕化，這些腦血管疾病高危因素的存在使得腦卒中成為21世紀以來威脅人類生命健康的頭號殺手之一[1]。而腦卒中患者中，約有73.8%由多種原因導致的腦組織缺氧缺血性壞死伴發感觸覺、聽覺和運動等神經功能障礙的臨床綜合征，即急性缺血性腦卒中[2]，但根據2019年美國心臟協會/美國腦卒中學會（AHA/ASA）發布的急性缺血性腦卒中早期管理指南要求[3]，急性缺血性腦卒中早期靜脈溶栓的適應證為發病4.5 h內，這導致大多數醒后腦卒中患者常因無法確定起病時間而被排除在早期靜脈溶栓治療之外，錯失早期靜脈溶栓的最佳窗口期。而醒后腦卒中又具有高致殘率和病死率的特征，因無法早期溶栓再灌注給醒后腦卒中患者的生活和家庭帶來了沉重的負擔，故如何有效改善醒后腦卒中患者預后成為神經內科的熱點研究方向。目前國內外關于醒后腦卒中患者早期溶栓治療的研究較少，Floris等[4]的研究表明，醒后腦卒中患者的溶栓治療可不單局限于發病時間4.5 h內，可基于影像學檢查中缺血性半暗帶存在進行判斷，但這一判斷標準尚未得到一致認同;同時呂娟等[5]的研究表明，磁共振灌注成像技術能安全有效地指導最后正常時間>4.5 h的醒后腦卒中患者進行早期靜脈溶栓治療，但患者進行磁共振灌注成像往往需要花費大量時間，一定程度上延緩了最佳治療時間，而聯合CT平掃、CT灌注掃描（CTPI）和CT血管造影（CTA）的多模CT檢測具有準確、快速、便捷的優勢，能在急診治療室進行檢測操作，故本文創新性嘗試將多模CT應用于醒后腦卒中患者的早期靜脈溶栓治療中，旨在探究通過多模CT觀察患者梗死病灶和缺血半暗帶情況，綜合評估最后正常時間>4.5 h的醒后腦卒中患者早期靜脈溶栓治療的可行性和治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月-2020年12月在泰州市人民醫院接受診治的最后正常時間>4.5 h的醒后腦卒中患者40例。（1）納入標準：①所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018年版）》中的診斷標準，均為醒后腦卒中[6];②年齡>18歲;③入院后首次確認正常時間>4.5 h;④所有患者經多模CT檢測，均符合醒后腦卒中患者靜脈溶栓適應證[7]。（2）排除標準：①存在嚴重心、肝、腦、腎等重要臟器病變，影響治療效果觀察;②有早期靜脈溶栓禁忌證;③CT平掃提示為出血性腦卒中。根據是否接受溶栓治療將其分為對照組和觀察組，每組20例。本研究已經醫院倫理學委員會批準，患者家屬均知情同意本治療方案干預措施及內容并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采用非溶栓治療，觀察組采用多模CT指導下靜脈溶栓治療。

1.2.1 采集資料 采集所有入院接受治療患者的基本資料，完善健康信息。仔細詢問患者此次發病經過和既往病史情況（包括高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、腦卒中史和腦外傷史等），完善入院前的基礎檢查。并采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）對每例患者入院時的神經功能缺損情況進行評估。

1.2.2 多模CT檢查 所有患者入院后行非造影腦CT（NCCT）以排除腦出血風險，后采用西門子Force雙源CT進行聯合CT平掃（觀察患者是否具有出血傾向）、CTPI（判斷患者缺血半暗帶的形成）和CTA（判斷患者核心梗死區域的形成）的多模CT檢查。同時利用灌注分析軟件（General Electric CT灌注2.6.10;Lightspeed VCT General Electric Medical Systems 3000 N，Waukeshad，WI，USA）計算患者腦部的腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）和平均通過時間（MTT）圖。查閱相關資料[8]，定義在CBV圖中≤2.0 mL/100 g的區域為腦梗死的核心，定義患側MTT/健側MTT>145%，且CBV>2.0 mL/100 g的區域為缺血半暗帶，即MTT-CBV不匹配[9]。醒后腦卒中患者的靜脈溶栓適應證：患者在CBV圖上的腦梗死核心<1/3的腦組織區域，且MTT-CBV不匹配定義的缺血半暗帶>1/5的腦組織區域。由兩名長期從事多模CT相關研究的影像科醫師共同對患者的檢查結果進行判定。

1.2.3 靜脈溶栓治療 對經過多模CT檢查且符合醒后腦卒中靜脈溶栓適應證的觀察組患者進行溶栓治療，（1）基礎支持：患者入院后給予吸氧、輸液等基礎生命支持，并動態監測患者的心律、血壓、血氧飽和度等;（2）溶栓治療：采用重組人組織型纖溶酶原激活物阿替普酶（生產廠家：德國勃林格殷格翰公司生產，生產廠家：注冊證號S20160055，規格：20 mg/支）進行溶栓治療，劑量0.9 mg/kg，且最大劑量不超過90 mg，首次溶栓時10%的藥量靜脈推注，推注時間不超過1 min，剩余藥量配伍生理鹽水靜脈泵入，時間不超過60 min[10];（3）復查CT：靜脈溶栓治療1 d后進行多模CT復查，排除出血傾向后予以口服抗栓藥物治療。

1.2.3 非溶栓治療 對經過多模CT檢查且符合醒后腦卒中靜脈溶栓適應證但不同意溶栓治療的對照組患者進行非溶栓治療，入院后給予吸氧、輸液等基礎生命支持，并動態監測患者的心律、血壓、血氧飽和度等生命指征，入院當日口服阿司匹林（生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20171021，規格：100 mg）300 mg，后續每天給予患者口服阿司匹林100 mg。

1.3 觀察指標與判定標準

1.3.1 神經功能情況 采用美國國立衛生研究院卒中量表（national institutes of heath stroke scale，NIHSS）對兩組治療前和治療后24 h、14 d神經功能情況進行調查，評分范圍為4～24分。4分為輕度卒中，5～15分為中度卒中，16～20分為中重度卒中，21～42分為重度卒中。經查閱文獻[12]，該量表Cronbach’s α系數為0.85，內部信度良好，同時Pearson相關系數為0.80，效度良好。

1.3.2 治療后出血情況 觀察兩組溶栓或非溶栓治療后24 h內的出血情況，統計兩組出現腦出血、皮下出血、牙齦出血、消化道出血等的人數。

1.3.3 遠期生存質量 采用改良Rankin量表（mRS）和Barthel指數量表（BI）對兩組治療前和治療后90 d神經功能恢復和生存質量進行調查。mRS量表適用于腦卒中患者遠期神經功能恢復評估，根據神經功能情況進行評分，總分5分，分數越高恢復越差，經查閱文獻[13]，該量表Cronbach’s α系數為0.85，內部信度良好，同時Pearson相關系數為0.79，效度良好。BI量表適用于腦卒中患者遠期生存質量評估，從10個方面進行評價，每個方面有4個選項，總分100分，100分為生活質量良好無依賴，61～99分為生活質量較好輕度依賴，41～60分為生活質量一般中度依賴，<41分為生活質量差重度依賴。經查閱文獻[14]，該量表Cronbach’s α系數為0.92，內部信度良好，同時Pearson相關系數為0.77，效度良好。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、基礎疾病和TOAST分型比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后神經功能情況比較 治療前，兩組神經功能情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組治療后24 h、14 d的NIHSS評分均低于治療前與對照組，對照組治療后14 d的NIHSS評分低于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療后出血情況比較 兩組治療后48 h內出血情況比較，差異無統計學意義（字2=0.229，P=0.632），見表3。

2.4 兩組遠期生存質量比較 治療前，兩組遠期生存質量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后90 d，兩組遠期生存質量較治療前均改善，觀察組mRS評分低于對照組，BI評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

醒后腦卒中患者常因最后正常時間>4.5 h，不符合缺血性腦卒中早期靜脈溶栓治療適應證而無法進行溶栓治療，導致了大多數最后正常時間>4.5 h的醒后腦卒中患者的預后較差。既往研究表明，多模CT應用于缺血性腦卒中患者中可評估患者缺血半暗帶范圍[15-16]，但關于多模CT指導最后正常時間>4.5 h的醒后腦卒中患者進行早期溶栓治療的安全性和有效性還缺乏臨床論證。

本研究采用多模CT通過評估20例最后正常時間>4.5 h的醒后腦卒中患者缺血半暗帶范圍對其進行了早期溶栓治療，表2顯示，觀察組治療后24 h、14 d的NIHSS評分均低于治療前與對照組，對照組治療后14 d的NIHSS評分低于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）。這可能是因為最后正常時間>4.5 h的醒后腦卒中患者的腦組織在缺血性梗死后的發展較為局限，多數患者核心梗死區域較時間明確的腦卒中患者小而缺血半暗帶范圍較時間明確的腦卒中患者大，故給醒后腦卒中患者贏得了較寬的溶栓時間窗，這與Bivard等[17]的研究結論一致。表3顯示，兩組治療后48 h內出血情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。這可能是因為CT平掃能對患者出血情況進行早期篩查，CTA能從血管結構層面對患者腦血管的閉塞情況進行分析，Goyal等[18]的研究表明，對存在腦血管閉塞的患者進行早期溶栓治療是必要可行的，且不會增加患者溶栓后出血風險。同時CTPI通過分析MTT-CBV不匹配區域范圍，增加了患者的溶栓適應性和安全性，避免了對核心梗死面積過大患者溶栓后的異常出血情況的發生，故在多模CT指導下對符合溶栓適應證的患者進行溶栓治療不會增加患者的出血風險[19-21]。表4顯示，治療后90 d，兩組遠期生存質量較治療前均改善，觀察組mRS評分低于對照組，BI評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。這可能是因為多模CT通過CTPI和CTA聯合分析，對患者醒后腦卒中的核心梗死區和缺血半暗帶區進行了有效的評估，Menon等[22]的研究表明，缺血半暗帶的腦神經元仍具有完整的功能，只是由于暫時性缺血而處于相對靜息狀態，與核心梗死腦組織不同的是，這一區域的腦組織一旦恢復血供即可恢復正常功能，因此缺血半暗帶是急性缺血性腦卒中最具有搶救價值的腦組織區域。故通過多模CT分析MTT延長而CBV下降來判斷缺血半暗帶，能有效挽救腦卒中患者健康腦組織，同時能將傳統的發病時間<4.5 h這一溶栓適應證標準放寬，使得發病時間>4.5 h的醒后腦卒中患者能通過早期溶栓治療擴張閉塞的腦血管，恢復缺血腦組織的血供，恢復靜息狀態下的健康神經元功能，進而改善患者預后，提高了患者的幸福指數，減輕了患者和家庭的經濟負擔[23-26]。

綜上所述，多模CT指導下靜脈溶栓治療在最后正常時間>4.5 h醒后腦卒中患者中的應用，能改善神經功能，提高遠期生存質量，且不增加出血風險，在最后正常時間>4.5 h醒后腦卒中患者的治療中有重要價值，值得臨床大力推廣應用。

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（收稿日期：2021-05-18） （本文編輯：程旭然）