以頜下淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的Castleman病1例

柴叢娜 焦建軍 靳書濱 石光 程炳坤

邯鄲市中心醫(yī)院口腔頜面外科，邯鄲056000

Castleman病（Castleman's disease，CD），又稱巨大淋巴結(jié)增生癥或血管淋巴性濾泡組織增生，是一種以不明原因淋巴結(jié)腫大為特征的慢性淋巴組織增生性疾病。該病是一種罕見性疾病，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，臨床癥狀不典型，極易漏診誤診。CD發(fā)生部位常見于縱隔，頸部較少，因其發(fā)病病因與人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）和人類皰疹病毒（human herpes virus，HHV）8有關(guān)，而引起人們關(guān)注。該病于1954年由Castleman等[1]首次描述，盡管CD不是一種惡性疾病，但這種疾病的發(fā)展與某些惡性腫瘤有關(guān)，最常見的有霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、單克隆性丙種球蛋白病和皮膚異常綜合征、濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤、副腫瘤性天皰瘡等。臨床上應(yīng)引起重視。

CD以單中心或多中心為特征，組織學(xué)上，CD可分為透明血管型和漿細(xì)胞型，偶有病例表現(xiàn)出混合特征。臨床上透明血管型多為單中心性CD，漿細(xì)胞型多為多中心性CD。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)頸部CD報(bào)道較少，本文報(bào)道1例發(fā)生于頜下的CD，手術(shù)切除頜下腫物后病理最終確診為單中心性透明血管型CD，對(duì)其螺旋CT、B超、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理檢查結(jié)果進(jìn)行回顧分析，同時(shí)回顧C(jī)D相關(guān)的文獻(xiàn)，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)CD的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 病例報(bào)告

患者，男性，28歲，2020年12月因“左頜下無痛性淋巴結(jié)漸進(jìn)性腫大6月余”于邯鄲市中心醫(yī)院口腔頜面外科入院治療。6月余前患者無意間發(fā)現(xiàn)左頜下有一腫物，約“花生豆”大小，腫物緩慢增大，曾口服抗生素治療無效，3 d前于本院行頜下彩超（94182198）檢查，結(jié)果示：左側(cè)頜下腺旁低回聲結(jié)節(jié)。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊。

體格檢查：生命體征平穩(wěn)，左側(cè)頜下可觸及大小3 cm×2.5 cm×2.5 cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地較韌，邊界清，無壓痛。心肺腹查體未見明顯異常，肝脾肋下未觸及，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查：血型B型，Rh血型陽性。肝腎功及血糖檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶0.6，腺苷脫氨酶3.7 U·L-1。尿常規(guī)：尿滲透294 mOsm·（kg·H2O）-1。心電圖示：1）竇性心動(dòng)過緩；2）不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超示：三尖瓣少量反流。頜下彩超示：左側(cè)頜下腺旁低回聲結(jié)節(jié)（圖1）。頸部CT示：左側(cè)頜下區(qū)結(jié)節(jié)，左側(cè)上頜竇炎（圖2）。血常規(guī)、輸血前九項(xiàng)、便常規(guī)及凝血五項(xiàng)未見異常。

圖1 頜下彩超顯示左側(cè)頜下腺旁低回聲結(jié)節(jié)，大小約為2.49 cm×1.47 cm，邊界清，外形規(guī)則，可見較豐富的血流信號(hào)Fig 1 Submaxillary color ultrasonography showed that there was a hypoechoic nodule near the left submandibular gland，about 2.49 cm×1.47 cm in size，with clear boundary and regular shape，and abundant blood flow signals

圖2 頸部CT檢查示左側(cè)頜下類圓形稍高密度影，邊界清楚，密度均勻，大小約2.0 cm×1.7 cm，CT值57 HUFig 2 CT examination of the neck showed a round and slightly high-density shadow in the left submaxillary class，with a clear boundary and uniform density.The size was about 2.0 cm×1.7 cm，and the CT valuewas57 HU

治療：完善常規(guī)檢查，全麻下行左頜下腫物切除，肉眼所見腫物為2枚結(jié)節(jié)，大者3 cm×2.5 cm×2 cm，小者直徑1 cm，呈暗紅色，切面實(shí)性，似淋巴結(jié)。術(shù)后病理（D202005394）示：腫物為2枚淋巴結(jié)，其中較大者符合Castleman淋巴結(jié)?。úＡ友苄停?，較小者淋巴結(jié)呈慢性炎癥（圖3）。結(jié)合臨床，最終診斷為左頜下單中心性透明血管型CD。術(shù)后給予預(yù)防感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者一般情況良好，無不適主訴，定期隨診。

圖3 左頜下淋巴結(jié)病理結(jié)果示透明血管型CDFig 3 Pathological results of the left submaxillary lymph nodes showing clear vascular CD

2 討論

本病例因“左頜下無痛性淋巴結(jié)漸進(jìn)性腫大6月余”入院，完善術(shù)前檢查，全麻下行“頜下腫物切除術(shù)”，通過術(shù)后病理確診為左頜下單中心性透明血管型CD。單中心性CD的特點(diǎn)是累及單個(gè)淋巴結(jié)，通常表現(xiàn)為緩慢增大?？砂l(fā)生于任何淋巴組織，無特定的發(fā)病部位[2]。多中心性CD是一種常見于HIV感染環(huán)境的全身性疾病，臨床表現(xiàn)為彌漫性淋巴結(jié)病、脾腫大、貧血和全身炎癥癥狀。CD在口腔頜面部罕見，臨床癥狀不典型，診斷比較困難，He等[3]對(duì)國(guó)內(nèi)外頜面部CD進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)1990—2015年共有225例CD患者，其中207例為單中心性CD，205例為透明血管型CD，認(rèn)為CD臨床和病理類型均與患者的總生存率顯著相關(guān)。CD臨床診斷依賴于組織病理學(xué)，迫切需要進(jìn)一步研究CD的病因及發(fā)病機(jī)制，以便尋找更好的診斷工具和治療選擇。同時(shí)單中心性CD和多中心性CD在病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后上有很大區(qū)別，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制

CD的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為白細(xì)胞介素6（interleukin 6，IL-6）是單中心性CD的主要致病病因，IL-6和HHV8是多中心性CD的主要致病病因。研究[4-5]顯示，IL-6引起CD的機(jī)制為：1）IL-6分泌失調(diào)或分泌較多，引起肝臟代謝紊亂，導(dǎo)致出現(xiàn)貧血、發(fā)熱及乏力等癥狀，化驗(yàn)結(jié)果異常，如炎癥標(biāo)志物異常、白蛋白降低、血紅蛋白降低等。2）IL-6刺激B細(xì)胞增殖，進(jìn)一步誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，進(jìn)而增加血管的生成。HIV相關(guān)的多中心性CD與HHV8感染相關(guān)。CD中HHV8的陽性率報(bào)道不一。Yamasaki等[6]在16例多中心性CD患者中檢出HHV8 13例，然而Kim等[7]和Suda等[8]報(bào)道的多中心性CD中HHV8陽性率相對(duì)較低。這些研究表明，HHV8和HIV可能與CD的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。建議所有多中心性CD患者應(yīng)行HIV檢測(cè)。IL-6可誘導(dǎo)HIV相關(guān)多中心性CD發(fā)生。HHV-8在多中心性CD和卡波西肉瘤的發(fā)病機(jī)制具有關(guān)鍵作用。HIV相關(guān)的多中心性CD患者有72%的患者同時(shí)或依次被診斷為卡波西肉瘤，并且這兩種疾病可能在同一病理標(biāo)本中共存。因此要警惕卡波西肉瘤的發(fā)生，避免漏診[9]。

2.2 臨床表現(xiàn)

CD根據(jù)臨床表現(xiàn)分為單中心性CD和多中心性CD。單中心性CD患者一般無癥狀，多數(shù)是無意間通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，也有患者出現(xiàn)局部無痛性淋巴結(jié)緩慢增大。單中心性CD常見的部位為胸部，而全身癥狀（如發(fā)熱，盜汗，發(fā)力等）較少[10]。多中心性CD一般伴有全身炎癥癥狀，出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重減輕及乏力。體格檢查顯示全身淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，也有部分患者出現(xiàn)下肢水腫、胸腔積液、心包積液及腹水[11]。本病例為單中心性CD，主要癥狀為漸進(jìn)性頜下淋巴結(jié)腫大。術(shù)前B超提示左側(cè)頜下腺旁低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)可見較豐富的血流信號(hào)。對(duì)診斷為透明血管型CD有一定幫助。CD一般影像學(xué)檢查較難與其他良性腫瘤鑒別。王仁貴等[12]研究認(rèn)為，胸部CT掃描見中央?yún)^(qū)分支狀鈣化并伴有顯著均勻強(qiáng)化時(shí)，提示單中心性CD可能性大，然而未對(duì)位于頭頸部CD的影像表現(xiàn)進(jìn)行報(bào)道。本病例位于左頜下區(qū)，CT表現(xiàn)為類圓形左側(cè)頜下類圓形高密度影，邊界清楚，密度均勻，很難與其他良性腫瘤相鑒別。

2.3 診斷及鑒別診斷

本病例術(shù)前頸部CT及彩超均顯示邊界清楚、密度均勻腫物，與以往單中心性CD影像結(jié)果相似[13]，均不能診斷為CD，因此CD的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)不明確，最終確診需要對(duì)病變的淋巴結(jié)切除后活檢，依據(jù)病理結(jié)果確診。大多數(shù)單中心性CD患者為透明血管型，其特征為淋巴濾泡和濾泡間透明血管增多，髓質(zhì)竇閉塞[14]，淋巴細(xì)胞增多，并呈“同心圓”排列，典型鏡下表現(xiàn)為“洋蔥皮”樣特征性結(jié)構(gòu)。有時(shí)可見一些淋巴細(xì)胞是被毛細(xì)血管徑向穿透，可見類似“棒棒糖”結(jié)構(gòu)。與透明血管型CD相比，漿細(xì)胞變異CD的典型表現(xiàn)是淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)保留更多，淋巴濾泡大小不一，髓質(zhì)竇局部未閉塞，可見漿細(xì)胞。

從病理學(xué)角度說，CD是一種排除性診斷，不同的組織學(xué)特征導(dǎo)致有不同的鑒別診斷，在非腫瘤性疾病中，CD的漿細(xì)胞變異與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的淋巴結(jié)活檢以及梅毒性淋巴結(jié)炎的病理表現(xiàn)相似[9]，梅毒和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷。CD的突出臨床特點(diǎn)為無癥狀的淋巴結(jié)腫大，需要注意與淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、頜下腺多形性腺瘤相鑒別。本病例無炎癥性反應(yīng)癥狀出現(xiàn)，曾口服抗生素治療無效，術(shù)前影像檢查發(fā)現(xiàn)腫物密度均勻，無炎癥表現(xiàn)。血常規(guī)無異常，基本排除淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。而病理檢查可見典型“洋蔥皮”結(jié)構(gòu)與濾泡生發(fā)中心小血管增生，徹底排除淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的可能。頜下腺多形性腺瘤多見于30～50歲，女性多于男性。生長(zhǎng)緩慢，常無自覺癥狀，病史較長(zhǎng)。頜下區(qū)腫塊，界限清楚，質(zhì)地中等，捫診結(jié)節(jié)狀。一般可活動(dòng)，不引起功能障礙。影像檢查提示為頜下腺內(nèi)腫物，與頜下腺關(guān)系密切，通過影像檢查可基本排除頜下腺多形性腺瘤的可能。病理可進(jìn)一步明確診斷。

2.4 治療及預(yù)后

CD確診后，相應(yīng)病理類型明確，臨床分期決定治療和預(yù)后，單中心性CD最佳治療方法是手術(shù)切除，要求完整切除，切緣范圍未作特殊要求，如病變累及淋巴結(jié)群，需切除相關(guān)淋巴結(jié)組織。如果不能進(jìn)行完全的外科切除，例如當(dāng)病變涉及重要結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)考慮去瘤手術(shù)以減少局部癥狀或?qū)χ匾Y(jié)構(gòu)的壓迫，然后定期隨訪或者行放射治療[15]。由于CD血供豐富，在分離過程中可能出血較多，建議鈍性分離。多中心性CD治療方法復(fù)雜，利妥昔單抗是目前治療的主流，對(duì)于復(fù)發(fā)及難治性CD，化療及抗病毒治療可作為輔助治療[9]。利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿和強(qiáng)的松，利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿和強(qiáng)的松是耐藥或快速進(jìn)展多中心性CD患者的選擇。皮質(zhì)類固醇激素可有效控制CD的急性癥狀，然而，單用類固醇不太可能長(zhǎng)期緩解，應(yīng)將其用于短期癥狀控制[16]。

總之，CD的臨床表現(xiàn)一般為無癥狀淋巴結(jié)腫大，需要與淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、頜下腺多形性腺瘤、淋巴瘤等疾病相鑒別。在輔助檢查上，可以選擇CT和彩超檢查手段，從而對(duì)病灶情況進(jìn)一步了解。但最終確診要依靠病理檢查。病理檢查為診斷CD的金標(biāo)準(zhǔn)。局灶性CD首要治療原則為手術(shù)治療，愈合良好，極少?gòu)?fù)發(fā)。而多中心CD需要更為復(fù)雜的全身治療，預(yù)后較差。通過對(duì)CD病例的報(bào)道，希望臨床醫(yī)生加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高診斷，減少誤診，從而選擇正確的治療方案，提高治愈率。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。