血管化黏膜瓣在早-中期舌癌及口底癌缺損修復(fù)中的早期應(yīng)用研究

蔣悅赟唐菱菱馬中凱劉偉黃能文李春潔

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科，成都610041；

2.安順市人民醫(yī)院口腔頜面外科，安順561000

舌癌及口底癌是口腔頜面部較為常見的惡性腫瘤。局部侵犯范圍較大的舌癌或口底癌在手術(shù)切除腫瘤后往往使用游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)[1]；而腫瘤范圍較為局限的早期或中期的舌癌或口底癌患者在腫瘤切除后的缺損修復(fù)中卻相對比較困難，直接拉攏縫合或者采用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)進(jìn)行修復(fù)往往容易出現(xiàn)術(shù)后瘢痕攣縮，導(dǎo)致進(jìn)食、語音受到一定影響；而采用游離皮瓣修復(fù)則因缺損修復(fù)所需組織量過小導(dǎo)致皮瓣獲取困難或術(shù)后皮瓣修復(fù)區(qū)臃腫[2-3]。

Pribaz等[4]在1992年提出了以面動脈為蒂的黏膜肌（facial artery musculomucosal，F(xiàn)AMM）瓣，其來源于口腔頰側(cè)黏膜及黏膜下、頰肌等，可以修復(fù)包括口腔、咽喉甚至身體其他部位較小或中等大小的黏膜缺損。本研究采用回顧性隊列研究的方式探究FAMM瓣在修復(fù)臨床早-中期舌癌及口底癌缺損中的臨床效果及安全性。

1 材料和方法

本研究為回顧性隊列研究，研究獲得四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（WCHSIRB-CT-2021-195）。

1.1 患者篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）術(shù)前活檢或術(shù)中冰凍檢查診斷為舌癌、口底癌的患者，臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期，腫瘤僅累及舌或口底區(qū)域，無其他區(qū)域累及，根據(jù)手術(shù)方案，手術(shù)切除的范圍可能同時累及舌腹及口底區(qū)域，舌、口底缺損為中小型（即舌的預(yù)計缺損深度不大于1 cm，口底缺損的深度不超過舌下腺深面）；2）患側(cè)頰部黏膜健康，無黏膜疾病，頰部黏膜及皮膚、口腔頜面頸部無既往手術(shù)史（口腔疾病活檢除外）；3）術(shù)前頜下淋巴結(jié)無臨床轉(zhuǎn)移的診斷；4）術(shù)前手術(shù)計劃中有FAMM瓣修復(fù)的手術(shù)備選方案，有面動靜脈血管彩超評估結(jié)果，且最終手術(shù)使用FAMM瓣或游離或帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）手術(shù)缺損較小，可以直接拉攏縫合或采用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)的患者；2）面動靜脈先天缺如、變異或存在血管性疾病的患者。

1.2 研究納入時間及分組

研究納入2020年1月—2021年3月就診于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科病房的患者，所有患者主刀醫(yī)師均為本文的通信作者，所有相關(guān)手術(shù)及圍手術(shù)期治療均在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院完成。

患者被分為2組，一組為FAMM組，即術(shù)中使用FAMM瓣修復(fù)舌癌或口底癌手術(shù)缺損；一組為皮瓣組，即使用游離或帶蒂皮瓣修復(fù)舌癌或口底癌手術(shù)缺損。

1.3 FAMM的制備

根據(jù)口底或舌的缺損大小設(shè)計以面動靜脈近心端為血管蒂的順行FAMM瓣。于術(shù)區(qū)對應(yīng)頰側(cè)黏膜設(shè)計FAMM瓣，若為口底正中腫瘤，則可在任意一側(cè)頰部設(shè)計FAMM瓣，F(xiàn)AMM瓣設(shè)計盡量避免影響腮腺導(dǎo)管口。為避免影響張口，F(xiàn)AMM瓣上下界均至少距離上下頜前庭溝1 cm；后界至少到達(dá)下頜升支前緣但不應(yīng)該累及翼下頜韌帶以保證將面靜脈納入回流體系；前界需在口角內(nèi)側(cè)至少1 cm以防止術(shù)后口角畸形。沿設(shè)計的FAMM瓣邊界切開黏膜、黏膜下層及頰肌，在FAMM瓣上緣頰肌皮膚側(cè)分別結(jié)扎面動靜脈遠(yuǎn)心端，而在FAMM瓣下緣則解剖保護(hù)面動靜脈，于頰肌與皮下脂肪之間的層次掀起FAMM瓣。對于同側(cè)行下頜骨部分切除的患者，此時可直接將FAMM瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)口內(nèi)缺損；對于未行頜骨切除的患者，需進(jìn)一步于頜下做切口，解剖面動靜脈（若行頸淋巴清掃，可直接利用頸淋巴清掃頜下切口，頸淋巴清掃保留面動靜脈），在下頜骨頰側(cè)解剖血管蒂，在此過程中，需解剖保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支，完成FAMM瓣制取，再進(jìn)一步在口底建立隧道，將FAMM瓣通過隧道放入口內(nèi)完成修復(fù)（圖1）。頰側(cè)供瓣區(qū)缺損使用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后常規(guī)觀察并要求患者于術(shù)后15 d開始進(jìn)行張口訓(xùn)練至少1個月。

圖1 FAMM瓣的制備Fig 1 Preparation of FAMM flap

1.4 結(jié)局指標(biāo)

收集所有納入患者的相關(guān)人口學(xué)特征指標(biāo)、術(shù)前術(shù)后診斷、腫瘤位置及深度、手術(shù)方式、皮瓣存活、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥等常規(guī)住院相關(guān)指標(biāo)。

術(shù)后要求患者進(jìn)行隨訪，并于術(shù)后3個月和6個月評估皮瓣存活情況、患者滿意度、張口度、外形滿意度、語音滿意度以及進(jìn)食功能情況。患者滿意度、外形滿意度、語音滿意度采用視覺近似評價標(biāo)尺（visual analog scale，VAS）進(jìn)行評估（0～10分），進(jìn)食功能采用功能性經(jīng)口攝食量表（functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）進(jìn)行評估[5]。FOIS為7分評估法，1分：不能經(jīng)口進(jìn)食；2分：依賴胃管進(jìn)食，最小量的嘗試進(jìn)食食物或液體；3分：依賴胃管進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物或液體；4分：完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物；5分：完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準(zhǔn)備；6分：不需要特殊準(zhǔn)備，完全經(jīng)口進(jìn)食，但有特殊的食物限制；7分：沒有特殊食物限制的完全經(jīng)口進(jìn)食。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS 23軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定性數(shù)據(jù)采用卡方檢驗；由于研究采用的定量資料分級較多，故等級數(shù)據(jù)和定量數(shù)據(jù)采用t檢驗，以均值和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行展示。檢驗水準(zhǔn)設(shè)置為0.05。

2 結(jié)果

2.1 納入患者的一般資料

本研究共納入患者45名，其中FAMM組15名，皮瓣組30名。所有患者均完成了術(shù)后3個月隨訪，術(shù)后6個月隨訪中，1名FAMM組患者因不愿隨訪而失訪，1名皮瓣組患者因腫瘤復(fù)發(fā)失訪，其余患者隨訪期間無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。獲取的FAMM瓣的大小介于3.5 cm×5 cm至5 cm×6 cm之間，平均獲取面積為23.1 cm2。皮瓣組前臂瓣11例，上臂外側(cè)皮瓣8例，腹壁淺動脈穿支皮瓣1例，股前外側(cè)皮瓣7例，頦下島狀瓣1例，鼻唇溝瓣2例。納入患者的一般情況見表1。

表1 納入患者的一般情況Tab 1 Characteristics of included patients

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)評估

2組患者手術(shù)治療效果基本滿意，F(xiàn)AMM組術(shù)后黏膜瓣與舌、口底黏膜接近，面部外形基本未受大的影響（圖2）。

圖2 FAMM瓣修復(fù)口底缺損術(shù)后3個月情況Fig 2 Three months of a floor of mouth patients after FAMM flap reconstruction

FAMM組手術(shù)時間和平均住院時間短于皮瓣組（P＜0.05），但2組術(shù)中出血差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.09）（表2）。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)Tab 2 Surgical related parameters of two groups

2.3 修復(fù)效果評估

術(shù)后皮瓣組中有1例皮瓣完全壞死，其余患者皮瓣或FAMM瓣完全存活。在術(shù)后不適方面，由于皮瓣本身的特點，皮瓣組患者抱怨術(shù)后口內(nèi)皮瓣毛發(fā)的情況較為普遍，特別是股前外側(cè)皮瓣、頦下島狀瓣以及鼻唇溝瓣的患者尤為明顯。皮瓣組患者供瓣區(qū)不適的情況也明顯多于FAMM組（P＜0.05）（表3）。

表3 2組術(shù)后不良事件和不適情況Tab 3 Postoperative adverse events and uncomforting of two groups

術(shù)后3個月，2組患者的總體滿意度、外形滿意度、語音滿意度和進(jìn)食功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在術(shù)后張口度方面，F(xiàn)AMM組張口度小于皮瓣組（P＜0.05）（表4），但FAMM組術(shù)后3個月張口度最小值為2.6 cm，無嚴(yán)重張口受限的患者。術(shù)后6個月，F(xiàn)AMM組張口度、總體滿意度與皮瓣組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但外形滿意度、語音滿意度和進(jìn)食功能優(yōu)于皮瓣組（P＜0.05）（表5）。

表4 2組修復(fù)效果相關(guān)指標(biāo)（術(shù)后3個月）Tab 4 Related reconstruction parameters of two groups（3 months after operation）

表5 2組修復(fù)效果相關(guān)指標(biāo)（術(shù)后6個月）Tab 5 Related reconstruction parameters of two groups（6 months after operation）

3 討論

FAMM瓣由Pribaz在1992年提出，此后在口腔頜面部缺損修復(fù)中逐漸得到運用[4]。FAMM瓣的優(yōu)勢在于質(zhì)地接近口腔內(nèi)缺損，均為黏膜；其次，由于FAMM供瓣區(qū)就位于口腔內(nèi)部，因此，獲取較為簡單，無需專門開辟第二術(shù)區(qū)，能夠減少患者不適；再次，在口腔內(nèi)缺損運用FAMM瓣可以視作帶蒂軸型皮瓣，無需血管吻合，能夠適當(dāng)減少手術(shù)風(fēng)險[6]。當(dāng)然，F(xiàn)AMM瓣也存在一定的局限性，第一，F(xiàn)AMM瓣主要從頰部獲取，其大小及深度有限，無法滿足大型口腔內(nèi)缺損的修復(fù)；在此次研究中，獲取的FAMM瓣的面積介于3.5 cm×5 cm至5 cm×6 cm之間，筆者主要使用FAMM瓣進(jìn)行口底和舌的中小缺損的修復(fù)，發(fā)現(xiàn)FAMM瓣對于這些中小型缺損具有較為明顯的優(yōu)勢。第二，F(xiàn)AMM獲取過程中，需要從頰肌與皮下脂肪之間掀起黏膜瓣，F(xiàn)AMM包含了頰部黏膜、黏膜下及頰肌組織，頰部組織的獲取會對頰部功能產(chǎn)生一定影響，包括語音、進(jìn)食和張口等。目前研究報告顯示，當(dāng)FAMM的寬度小于3 cm時，供瓣區(qū)可以直接拉攏縫合，但是若需要增加FAMM的大小，可能需要進(jìn)一步處理腮腺導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)并對張口度有一定影響；頰部缺損還可以采用頰脂墊、脫細(xì)胞真皮基質(zhì)等進(jìn)行修復(fù)。在本研究中，使用了脫細(xì)胞真皮機(jī)制修復(fù)頰部黏膜創(chuàng)面，F(xiàn)AMM組術(shù)后3個月平均張口度要明顯小于皮瓣組，但并無重度張口受限的情況發(fā)生，患者對較小的張口度并無明顯感覺不適，術(shù)后6個月，2組最大張口度無明顯差異。第三，F(xiàn)AMM瓣需要保存面動靜脈，特別是對于以面動靜脈近心端為血管蒂的順行FAMM瓣來說，需要從頜下解剖面動靜脈，而針對有明確頜下轉(zhuǎn)移或者因口底癌導(dǎo)致慢性阻塞性頜下腺炎的患者來說，完整解剖面動靜脈難度較大，此時無法成功制備順行FAMM瓣。因此，結(jié)合FAMM瓣的優(yōu)勢及劣勢，臨床上應(yīng)嚴(yán)格把控其適應(yīng)證[7]。

自1992年被首次報告后，F(xiàn)AMM瓣已用于大量的口腔內(nèi)黏膜缺損的修復(fù)，Ayad等[8]在2015年發(fā)表的一篇系統(tǒng)評價總結(jié)了FAMM瓣臨床應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)共38項研究在當(dāng)時報告了FAMM瓣的應(yīng)用，共涉及患者456名，其中包含了39.9%的口底缺損，20.8%的腭部缺損，13.2%的牙槽脊缺損，10.1%的唇缺損，其余16%的患者則存在口咽、舌、鼻、頰、磨牙后三角以及眶的缺損。雖然FAMM瓣的臨床應(yīng)用較少，但可以發(fā)現(xiàn)其運用在口底、腭部以及牙槽嵴、唇的缺損修復(fù)中相對有一定優(yōu)勢。一般來說，口底、下唇及下牙齦缺損可以采用順行FAMM瓣，但是在上唇、腭以及上牙齦的缺損修復(fù)中，必要的時候可以采用以面動靜脈遠(yuǎn)心端為血管蒂的逆行FAMM瓣[9]。本研究中，主要使用了順行FAMM瓣修復(fù)口底和舌缺損，相比于游離皮瓣和局部帶蒂皮瓣來說，F(xiàn)AMM瓣制備時間明顯縮短，特別是相比于游離皮瓣，由于不需要進(jìn)行血管吻合，其手術(shù)步驟明顯變少，并且能夠有效避免血管吻合失敗所帶來的皮瓣壞死的風(fēng)險。另外，F(xiàn)AMM瓣表面上皮部分為黏膜，更加符合口腔環(huán)境；而皮瓣的上皮部分為皮膚，和口腔黏膜組織結(jié)構(gòu)之間存在一定的差異，特別是皮膚上的毛發(fā)，其在口腔中的生長導(dǎo)致患者不適、口腔衛(wèi)生控制困難，該問題在目前并沒有取得比較好的解決方式[10-11]。

針對范圍較小的口底、舌的缺損來說，常規(guī)的方式是采用直接拉攏縫合、脫細(xì)胞真皮基質(zhì)或者皮片等方式進(jìn)行修復(fù)。然而，在臨床上，對于位于正中的口底缺損、累及舌腹的缺損來說，這些傳統(tǒng)的修復(fù)方式往往引起比較明顯的組織收縮，導(dǎo)致舌邊緣同舌側(cè)牙齦粘連，對患者生活質(zhì)量影響比較明顯[12]。而采用FAMM瓣，不僅有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果，同時，患者也能夠獲得較好的生活質(zhì)量和滿意度，值得進(jìn)一步推廣[13]。當(dāng)然，針對口腔癌本身的特點，徹底地切除腫瘤應(yīng)該作為手術(shù)治療的重要步驟，由于FAMM瓣可提供的組織量有限，針對組織缺損較為明顯的臨床分期較高的患者，F(xiàn)AMM瓣的應(yīng)用應(yīng)該慎重。另外，筆者認(rèn)為，使用FAMM瓣應(yīng)該有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證主要包括：1）頰部功能較好，無明確的頰部病變的患者；2）患者張口正常，且可預(yù)測使用FAMM瓣后可能對張口影響較小的患者；3）缺損范圍較小，同時缺損的深度不超過頰部黏膜、黏膜下層及肌層的總體深度的患者。禁忌證主要包括：1）頰部外傷或手術(shù)史的患者；2）頰部存在黏膜病變的患者；3）面動靜脈手術(shù)史或缺如的患者；4）存在阻塞性腮腺炎的患者，F(xiàn)AMM瓣使用后可能導(dǎo)致腮腺導(dǎo)管口狹窄進(jìn)一步加重腮腺的阻塞。

本研究本身為回顧性隊列研究，自身也存在一定的局限性。第一，本研究的外部真實性存在一定的局限。主刀醫(yī)生為同一人，無法規(guī)避手術(shù)技巧和能力對研究結(jié)果的影響。第二，由于符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)的患者有限，納入的患者數(shù)量相對較少，后期需要進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性研究以進(jìn)一步規(guī)避該局限性。第三，本研究的隨訪時間有限，無法回答FAMM瓣的使用是否對患者的生存有影響，這也需要后續(xù)進(jìn)行長時間的隨訪研究得到結(jié)果。第四，本研究主要是比較黏膜瓣和皮瓣之間的差異，在對照組中納入了各種類型的皮瓣；各種皮瓣之間的質(zhì)地、修復(fù)效果、供區(qū)功能影響可能存在一定的差異，這些混雜因素可能影響對照組的研究結(jié)果，在今后的研究中應(yīng)盡量選擇一種皮瓣作為對照組進(jìn)行觀察。

綜上，F(xiàn)AMM瓣修復(fù)早-中期舌、口底癌切除后中小型的舌、口底缺損具有一定的優(yōu)勢，可以在臨床中考慮使用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。