單純錐度固位外連接種植體在前牙區窄牙槽嵴中應用的臨床觀察

龔金梅 夏勛 胡常琦 黃江琴 郭水根 魏洪武

南昌大學第四附屬醫院口腔科，南昌330009

牙列缺損后，種植修復成為主要的修復手段之一，在前牙區，大部分患者可由于外傷或者根尖周病，牙周病等而導致牙齒不能保留，使得缺牙區的水平骨量不足從而增加種植手術的難度。Tan等[1]的系統回顧性研究表明，在拔牙后6個月，水平向牙槽嵴的寬度平均減少（3.79±0.23）mm，明顯大于垂直向骨吸收。垂直向骨高度的降低主要表現是唇（頰）側牙槽嵴的吸收（1.24±0.17）mm，其中，近中為（0.84±0.62）mm，遠中為（0.80±0.17）mm。在3個月時，水平向的骨吸收為32%，6個月時為29%～63%，而垂直向的骨吸收在6個月為11%～22%。前牙區牙齒缺失后，不僅影響美觀還影響咀嚼功能，因此，盡早行修復治療是患者所追求的，常規種植手術要求植體在頰舌側至少保留有1 mm的骨量[2]，因此缺牙區骨寬度至少需要5.5 mm。然而在臨床上，大多數患者前牙區牙齒缺失后，骨量條件欠佳。針對骨量不足的患者，臨床上大多數采取骨劈開，骨擠壓，引導骨再生技術（guided bone regeneration，GBR），骨移植技術，來增加骨量。目前水平向骨增量方式包括骨劈開技術、Onlay植骨、引導骨再生技術、牽張成骨技術等[3-4]。那么對于4.5～5.5 mm骨量的患者，能否在不行骨增量的手術下植入合適種植體，從而簡化手術治療？本研究采用小直徑種植體作為研究，以期能解決前牙區牙槽嵴骨寬度不足的問題。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選取在南昌大學第四附屬醫院口腔科因前牙缺失，行種植修復的12例患者為研究對象（表1），共植入單純錐度固位外連接種植體JUST J1 MINI（簡稱J1種植體）27枚（表2）。

表1 患者的基本信息Tab 1 Basic information of patients

表2 種植體植入位點的具體信息Tab 2 Specific information of implant placement sites

納入標準：1）缺失牙的部位為前牙區；2）年齡20～60歲；3）缺牙區的骨寬度為4.5～5.5 mm；4）全身健康狀況良好；5）依從性好，能收集到完整的資料。

排除標準：1）種植位點存在急性炎癥；2）有未控制的牙周病、糖尿病、骨代謝性疾病等影響骨愈合；3）嚴重夜磨牙癥狀；4）影像學不清晰，不能用于資料分析；5）咬合關系為深覆、深覆蓋。

本研究經南昌大學第四附屬醫院倫理委員會審批通過（批準號：SFYYXLL-PJ-2021-KY021），所有研究對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 制定種植方案 術前拍攝錐形束CT（cone beam CT，CBCT）了解術區骨量，同時結合術區炎癥情況預估術后骨量，進而制定合適的種植方案（植體型號、植入位點、修復時機、基臺類型等）。在骨寬度為4.5 mm的位點可以選擇植入2.5 mm直徑的種植體，在寬度為5.0 mm的種植位點可以選擇2.5、3.0 mm直徑的種植體，并且在植入時盡可能地控制好植入方向以確保在種植體的頰舌側各保留1 mm以上的骨組織。對于種植位點存在急性炎癥或炎癥范圍較大，植體植入后無法保證種植體頰舌側各保留至少1 mm骨組織的患者，選擇延期修復；對于種植位點牙周條件良好，炎癥范圍較小，牙槽窩骨壁完整的患者，選擇即刻修復；在本研究納入的12例患者中，6例患者的9枚種植體行即刻修復，6例患者的18枚種植體行延期修復。

1.2.2 種植手術 術前30 min給予布洛芬緩釋膠囊和地塞米松口服；復方氯己定漱口水含漱1 min，患者仰臥位，消毒鋪巾，阿替卡因局部浸潤麻醉，切開翻瓣，逐級備洞后植入種植體。術后拍攝CBCT，連續3 d行術區沖洗消毒，口服抗生素及漱口水含漱7 d，1周后拆線。

1.2.3 種植修復 所有種植體均在4個月后行冠修復。

1.3 評價方法和指標

1.3.1 種植體存留率 采用Wheeler等[5]存留標準評估種植體存留率。

1.3.2 種植體頸部周圍骨組織變化的測量方法 分別于修復完成后、術后6個月、術后24個月由同一名醫生利用imagepro軟件處理圖像測定種植體周圍唇/頰側、舌/腭側，近中及遠中的骨吸收量，測量3次，取平均值。

測量方法如圖1所示[6]，以種植體真實直徑（d0）/影像學直徑（d1）對圖像進行校正，測量種植完成后矢狀位時種植體第一個螺紋的唇/頰側骨組織量為B0，舌側/腭側為L0，第一個螺紋下1 mm的唇/頰側骨組織量為B1，舌側/腭側為L1。測量冠狀位時種植體第一個螺紋處近中骨組織M0和遠中的骨組織量D0，術后6個月為B0’、L0’、B1’、L1’、M0’、D0’，術后24個月為B0’1、L0’1、B1’1、L1’1、M0’1、D0’1，種植體頸部骨吸收量分別用ΔB0、ΔL0、ΔB1、ΔL1、ΔM0、ΔD0表示。分別計算術后6個月及術后24個月的種植體頸部周圍骨組織變化量。以上操作均由同一名醫生完成。

圖1 測量方法Fig 1 Measurement methods

1.3.3 并發癥情況 是否發生種植體折斷/折裂、基臺折斷/折裂、基臺松動、冠脫落/崩瓷等。

1.4 統計學處理

利用SPSS 24.0進行數據分析，對種植術后6個月和24個月的骨量用T檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 邊緣骨吸收量

所有病例平均隨訪時間為24個月，成功率為100%，CBCT顯示種植體骨結合良好，種植體植入后6個月邊緣骨吸收量為（0.069±0.032）mm，24個月為（0.142±0.079）mm，6個月和24個月的邊緣骨吸收量的差異有統計學意義（t=15.515，P＜0.05），但邊緣骨吸收量的差異較小，僅為0.07 mm，未達到臨床意義的差值，故差異無統計學意義（表3）。而術后6個月和術后24個月，上頜與下頜的第一個螺紋處唇側邊緣骨吸收量的差異具有統計學意義（P＜0.05），上頜骨吸收量較下頜更大（表4、5）。在術后6個月及術后24個月對即刻修復病例和延期修復病例的比較中，僅在術后24個月頰側邊緣骨吸收量的差異有統計學意義（P＜0.05），其余的差異均無統計學意義（表6、7）。

表3 術后6個月和術后24個月種植體頸部周圍邊緣骨吸收變化量Tab 3 Changes in bone resorption around the neck margin of implants at 6 and 24 months after surgery mm

表4 術后6個月上下頜種植體頸部周圍邊緣骨吸收變化量Tab 4 Bone resorption changes around the neck margin of upper and lower jaws implants 6 months after surgery mm

表6 即刻修復與延期修復術后6個月種植體周圍的骨量變化Tab 6 Changes in bone mass around implants 6 months after immediate and delayed implantation mm

表5 術后24個月上下頜種植體頸部周圍邊緣骨吸收變化量Tab 5 Bone resorption changes around the neck margin of upper and lower jaws implants 24 months after surgery mm

表7 即刻修復與延期修復術后24個月種植體周圍的骨量變化Tab 7 Changes in bone mass around implants24 months after immediate and delayed implantation mm

2.2 機械并發癥

隨訪期間27枚種植體均無發生折斷/折裂，基臺松動，冠脫落/崩瓷。

2.3 種植體的存留率

本研究共納入27枚種植體，存留率為100%。

2.4 典型病例

延期修復病例：男，54歲，自述6個月前牙齒松動自行脫落，臨床檢查見31、41、42牙缺失，牙齦黏膜健康，咬合關系正常。CBCT檢查31—42牙骨寬度均小于5.5 mm，計劃植入2枚J1種植體。治療過程見圖2、3，局部浸潤麻醉下切開翻瓣，逐級備洞后植入2枚J1 2.5 mm×11 mm的種植體，并同期安裝2枚15°角度基臺，在4個月修復完成后可見達到簡易的美學效果，覆覆蓋正常。

圖2 延期修復病例Fig 2 Delayed repair cases

即刻修復病例：男，46歲，臨床檢查41牙缺失，牙齦黏膜健康，咬合關系正常，患者要求缺失牙行即刻修復，CBCT檢查41牙缺失，骨寬度為5.5 mm，計劃41牙植入J1種植體，并行即刻修復。治療過程見圖4、5，局部浸潤麻醉后切開翻瓣，逐級備洞后植入1枚2.5 mm×11 mm J1種植體，安裝15°角度基臺，并同期行即刻修復。

圖4 即刻修復病例Fig 4 Immediate repair of implant

3 討論

3.1 J1種植體的優勢

小直徑種植體是指直徑小于或等于3.5 mm的種植體[7-8]，本文所用的J1種植體均為小直徑種植體，最小直徑可達2.5 mm，常用于前牙區的骨寬度不足的種植，最大程度避免骨增量手術，擴大了種植手術適應證的范圍，并且J1種植體可在植入時獲得一定的初期穩定性，在植入同期安裝基臺可支持即刻修復。

3.2 機械并發癥

J1種植體與以往所用的小直徑種植體有所不同，以往使用的小直徑種植體為非實心的植體，其固位方式是以中央螺絲固位為主，螺絲是種植體—修復體整體中結構和力學薄弱的部件之一。螺絲松動是種植修復后較常見的并發癥，5年松動率為4%～10%[9-11]，根本原因在于與螺絲相關的各部件結合界面發生微動，進而導致預加載遭到破壞，引起螺絲松動[12]。由于小直徑種植體的直徑較小，存在機械強度不足的問題，易出現折裂等機械并發癥[13]。除戴入時扭矩過大導致的螺絲折斷外，螺絲折斷前常有螺絲松動的過程，若螺絲松動后未及時發現和處理，則可能導致金屬疲勞，進而經歷裂紋萌生、擴展直至螺絲折斷[14]。在前牙區，植體主要的受力是以剪切力為主，當受力過大時，具有中央螺絲的種植體則會表現為基臺的折斷，更嚴重的還會導致植體的折斷。J1種植體為實心植體，這種實心的結構使得植體和基臺的剛性較好，不容易折斷，并且其基臺也是實心基臺，基臺與植體的連接方式為錐度固位，不含中央螺絲，因此當植體受力過大時，其表現形式與中央螺絲固位的種植體不同。有學者[15]認為，當牙冠—基臺承受的應力過大時，其基臺就會出現旋轉或基臺松動脫位，以保障種植體及牙槽骨不受損傷，可以理解為鎖結力中斷即應力中斷（圖6）。對于深覆深覆蓋的患者，其剪切力較大，在受力過大時，更容易松動脫落，因此，J1種植體適用于咬合關系正常的患者，并且更推薦應用于下頜前牙區的種植。

圖6 應力中斷Fig 6 Stress-breaker

3.3 修復的靈活性

J1種植體為非一段式種植體，與以往的一段式種植體不同，其基臺有直基臺和角度基臺（0°、15°、20°、25°、30°），可以根據具體情況而選擇不同的基臺，為后期的修復提供了靈活性。一段式植體后期修復時，基臺的角度基本不可以改變，因此手術時對種植體的三維植入位點的精度要求更高[16]，而J1植體對于術者的要求來說，敏感性相對低一些。

圖3 延期修復病例CBCT影像Fig 3 CBCT images of delayed repair cases

圖5 即刻修復病例CBCT影像Fig 5 CBCT images of immediate repair of implant

3.4 骨吸收量

成功的種植體要求在植體負載第一年骨吸收量＜1.5 mm，以后每年骨吸收量＜0.2 mm[17]。本研究中發現，植入J1種植體其骨吸收量在術后6個月和術后24個月時的差異較小，在臨床上不具有統計學意義。而上頜與下頜第一個螺紋處唇側骨吸收量在術后6個月和術后24個月的差異具有統計學意義，說明J1種植體更適合應用于下前牙。

3.5 達到簡易美學

一般認為種植體唇頰側骨板最少要有1 mm[18]，種植體與相鄰天然牙之間的距離不應小于1.5 mm，兩種植體之間理想距離為3 mm[19-20]。鑒于下前牙區牙齒的牙根相對較細，牙周膜面積及所承受的力較小，同時考慮美學修復的需要，因此小直徑或mini直徑種植體在下前牙區小間隙種植修復中具有一定的優勢，而且種植體周圍也有很好的骨形成，與傳統種植體相比，骨整合及骨接觸率同樣可以達到很好的水平[21-22]。最近的研究[16，23-25]同時也證明，下前牙區缺牙時小直徑種植體的種植修復不僅可以達到功能上的恢復，而且可以實現很好的美學效果。因此使用J1種植體具有一定的優勢，可在不行骨增量的情況下植入植體，減少手術的次數及創傷，不僅能修復缺失牙，還可以在一定程度上達到簡易美學的效果。并且J1種植體在植入后可獲得一定的初期穩定性，此時一般根據臨床情況，可以直接選擇合適的基臺并安裝在植體上，這樣可以不需要行二期手術，直接有利于軟組織的袖口成型。

本研究的不足：第一，前牙區影像學上的CBCT偽影較大，在測量時存在一定的干擾；第二，本研究的樣本量有限，平均觀察期為24個月，時間較短，種植體的長期效果還需進一步的觀察。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。