早期吞咽功能訓(xùn)練輔助藥物治療重癥手足口病并發(fā)病毒性腦炎患兒的效果

連超玉，徐光明，趙麗杰，馮 瑞，方 舒

(漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院a.兒科；b.神經(jīng)內(nèi)科，河南 漯河 462000)

重癥手足口病是因腸道病毒感染引起的一種傳染病，可通過呼吸道、消化道以及接觸傳播，好發(fā)于6歲以下兒童以及免疫功能較弱人群，常表現(xiàn)為手足、口咽等部位出現(xiàn)小潰瘍或小皰疹[1]。其病情發(fā)展迅速，不易控制，若未及時治療，病毒損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)可引起并發(fā)癥病毒性腦炎，導(dǎo)致患者視力喪失、偏癱、吞咽功能障礙等癥狀，嚴(yán)重時可危及生命。臨床常使用重組干擾素與喜炎平聯(lián)合治療，可有效提高神經(jīng)功能，增強機(jī)體防御力，防止機(jī)體感染[2]。但吞咽功能改善效果差，臨床療效不理想。而通過早期吞咽功能訓(xùn)練可有效減少神經(jīng)功能損傷，改善患兒口腔靈敏度，增強患者口腔肌肉運動功能以及協(xié)調(diào)力[3]。為此，筆者采用對比研究方法探討早期吞咽功能訓(xùn)練輔助藥物治療在重癥手足口病并發(fā)病毒性腦炎患兒中應(yīng)用效果，并觀察其對神經(jīng)功能因子水平的影響，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年5月漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院收治的重癥手足口病并發(fā)病毒性腦炎患者96例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組48例。對照組男25例，女23例；年齡4個月～5歲，平均(2.87±1.25)歲；病程2～9 d，平均(5.25±1.63)d。觀察組男24例，女24例；年齡1～6歲，平均(3.05±1.17)歲；病程1～10 d，平均(5.31±1.76)d。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合重癥手足口病并發(fā)病毒性腦炎患兒診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；2)無凝血功能障礙，生命體征正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)對本試驗藥物過敏者；2)肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；3)未按照醫(yī)師指令配合實驗者；4)近期進(jìn)行類似或影響本試驗藥物代謝治療者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意并批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

2組治療前均進(jìn)行退熱、降壓、糾正電解質(zhì)等常規(guī)治療。對照組給予重組人干擾素[北京遠(yuǎn)策藥業(yè)有限公司，規(guī)格20 μg·支-1)，批號：201703005]肌內(nèi)注射，1支·次-1，1次·d-1；喜炎平(江西青峰藥業(yè)有限公司，規(guī)格2 mL：50 mg、2 mL·支-1，批號：2017080703)肌內(nèi)注射，50 mg·次-1，2次·d-1。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合早期吞咽功能訓(xùn)練。1)咽部冷刺激訓(xùn)練：使用冷凍棉簽沾取少量水，刺激患者口腔軟腭、咽喉壁以及舌根；2)舌肌抗阻訓(xùn)練：幫助患兒將舌頭伸出口外，進(jìn)行伸縮和各個方向運動；3)唇周肌肉訓(xùn)練：控制患兒頭部，輕敲或按摩口唇周圍；4)口部運動訓(xùn)練：用纏著紗布的壓舌板訓(xùn)練患兒口腔部位肌肉，增強舌頭靈動性。30 min·次-1，1 次·d-1。2組均治療2個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1)臨床療效：治愈為患兒可自如進(jìn)食，吞咽功能完全恢復(fù)；有效為患兒可進(jìn)行咀嚼，嘔吐和嗆咳次數(shù)減少，吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)；無效為臨床癥狀未減輕，吞咽功能治療進(jìn)展不明顯?？傆行?(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2)神經(jīng)功能：抽取患者肘部靜脈血4 mL，經(jīng)3000 r·min-1離心10 min，使用放射免疫測定法檢測患者血清中神經(jīng)功能指標(biāo)水平，包括S-100蛋白(S-100β)、神經(jīng)生長因子(NGF)、髓鞘堿性蛋白(MBP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)等，試劑盒均購自上海江萊生物科技有限公司。

3)吞咽功能：采用吞咽障礙調(diào)查(DDS評分)對患兒硬質(zhì)、軟質(zhì)和流質(zhì)食物吞咽情況進(jìn)行口腔期(控制能力、咀嚼、口運轉(zhuǎn)等)、咽部期(咽下和咽后)以及食管期(反流)3項8個問題進(jìn)行評分，總分0～24分，評分越低吞咽功能越好。采用口運動功能量表對患兒下頜、唇和舌3項運動14個方面進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越低證明口運動功能越差。

4)不良事件：記錄患者治療期間不良反應(yīng)，評價藥物安全性。試驗全程由專業(yè)人員觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

經(jīng)治療，對照組顯效23例，有效14例，無效11例，總有效率為77.08%(37/48)；觀察組顯效37例，有效8例，無效3例，總有效率為93.75%(45/48)。觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.097 6，P=0.042 9)。

2.2 神經(jīng)功能比較

2組治療前神經(jīng)功能各指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后S-100β、NGF、MBP、NSE水平均較治療前顯著降低，且觀察組降低較對照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 2組治療前后血清神經(jīng)功能指標(biāo)比較

2.3 吞咽功能比較

2組治療前DDS評分、口運動功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后DDS評分均較治療前顯著降低，口運動功能評分均較治療前顯著升高，且觀察組變化幅度較對照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 2組治療前后吞咽功能比較 分

2.4 不良反應(yīng)

治療期間對照組出現(xiàn)呼吸困難1例，寒戰(zhàn)發(fā)熱2例，不良反應(yīng)率發(fā)生率為6.25%(3/48)；觀察組出現(xiàn)呼吸困難1例，不良反應(yīng)率為2.08%(1/48)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.260 9，P=0.609 5)。

3 討論

重癥手足口病致殘率高達(dá)20%[5]，常由高度嗜神經(jīng)病毒EV 71侵犯腦干引起周圍神經(jīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，導(dǎo)致病毒入血，產(chǎn)生的毒素侵入腦膜引發(fā)腦部炎癥反應(yīng)，繼發(fā)病毒性腦膜炎，引起大腦局部缺血、缺氧，導(dǎo)致咽喉感覺靈敏度減低、肌肉運動功能喪失，引起吞咽功能障礙，嚴(yán)重影響患者攝取食物和營養(yǎng)吸收，應(yīng)當(dāng)及時治療，減少機(jī)體損傷。

重組干擾素是一種糖蛋白類廣譜抗病毒藥物，可抑制病毒復(fù)制酶，減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷，廣泛抑制或殺滅多種病毒；喜炎平是穿心蓮內(nèi)酯總酯磺化物，可抑制多種內(nèi)毒素、肺炎球菌的毒素作用，清除虛熱，還可防止平滑肌異常性收縮，舒張血管，提高脾內(nèi)T、B細(xì)胞密度，增強機(jī)體免疫系統(tǒng)。早期吞咽功能訓(xùn)練可提高患兒對口部器官運動控制以及食物感覺靈敏度，增強咀嚼肌、舌肌和咽部肌肉運動，改善患者有效吞咽，提高食物攝取量，滿足機(jī)體正常生理和心理健康[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，表明早期吞咽功能訓(xùn)練可刺激神經(jīng)功能維護(hù)血腦屏障完整性，提高口腔各部位肌肉力量，促進(jìn)有效吞咽和口唇閉合。重組干擾素聯(lián)合喜炎平可刺激大腦皮質(zhì)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，識別靶細(xì)胞和殺傷介質(zhì)，增強殺傷細(xì)胞(NK)活性，減少體內(nèi)毒素濃度。兩種方案聯(lián)合可有效緩解患者吞咽功能障礙，提高臨床療效。

S-100β蛋白在中樞神經(jīng)受損時可經(jīng)血腦屏障進(jìn)入血液，可反映顱腦損傷程度和預(yù)測腦血管痙攣的發(fā)生[7]；NGF可促進(jìn)中樞與神經(jīng)元的生長與發(fā)育，修復(fù)損傷神經(jīng)系統(tǒng)，當(dāng)機(jī)體損傷時可大量分泌；MBP維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能的穩(wěn)定，升高提示中樞神經(jīng)實質(zhì)性損害；NSE在血清中含量最低，通過檢測血清NSE活性，可對臨床提供診斷依據(jù)。上述4種因子水平越低證明治療效果越好。本研究觀察組治療后S-100β、NGF、MBP、NSE水平顯著低于對照組(P<0.001)。表明重組干擾素可增強單核細(xì)胞活性，非特異性吞噬多種病原微生物，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和和平滑肌細(xì)胞生長，減少病毒進(jìn)入血液；早期吞咽功能訓(xùn)練可改善機(jī)體腦組織血液循環(huán)和能量代謝，降低因組織缺血、缺氧引起大量自由基生成的損傷程度，防止血液再灌注損傷作用，促進(jìn)細(xì)胞生長和信號傳導(dǎo)。早期吞咽功能訓(xùn)練輔助藥物治療可有效減輕神經(jīng)功能損傷，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能。

吞咽功能障礙是病毒性腦炎的一種主要表現(xiàn)，可通過口運動功能量表、口運動功能評分了解患者治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組DDS評分顯著低于對照組、口運動功能評分顯著高于對照組(P<0.001)，表明觀察組吞咽功能改善效果高于對照組。早期吞咽功能訓(xùn)練能夠興奮神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)減弱而引起的肌肉萎縮，提高患者自我意識，刺激軟腭對食團(tuán)靈敏度和食道括約肌開放，加強推動食物力量與咽肌收縮幅度和唇部肌肉發(fā)展，提高閉合和自身運動能力。還可增強重組干擾素聯(lián)合喜炎平抗病毒能力，維持酸堿度平衡，保護(hù)腦組織，促進(jìn)康復(fù)。兩種方式聯(lián)合可有效改善患者在吞咽功能障礙，加強口部肌肉力量，恢復(fù)下頜、唇以及舌部運動。此外，2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明吞咽功能訓(xùn)練安全性較高，與劉曉玲等[8]研究結(jié)果一致。

綜上所述，早期吞咽功能訓(xùn)練輔助藥物治療可有效保護(hù)神經(jīng)功能，降低神經(jīng)因子水平，改善吞咽功能障礙，提高臨床療效，安全性較高。