改進的VSD裝置在乳腺改良根治術后的應用價值

方小文，楊世昕，陳 平，許志宏，謝雅萍

(1.江西乳腺?？漆t院、南昌市第三醫院乳腺外三科，南昌 330009；2.江西省婦幼保健院乳腺科，南昌 330006)

隨著乳腺癌近些年發病率逐漸升高，2020年乳腺癌已成為全球第一大癌[1]。目前，手術治療仍是乳腺癌的主要治療方式，輔以化療、放療及內分泌治療，手術方式以乳腺改良根治術居多。乳腺改良根治術相比于保乳手術及乳腺單純切除術，手術創面更大，腋窩淋巴管及小血管破壞更多。手術創面48 h 內產生大量的滲血、滲液，如不能及時排盡或引流管堵塞會使積液聚集于皮瓣與胸大肌之間，后期導致皮瓣與胸大肌形成腔隙，難以貼合，間接延長了引流管拔除時間[2]。術后皮下積液、皮瓣缺血壞死、感染及切口裂開等術后并發癥常常給患者帶來心理及精神上的負擔，同時也給臨床醫生帶來更多的工作量。既往研究[3-4]表明，乳腺癌患者術后采用真空高負壓吸引可促進創面愈合，縮短引流管拔除時間。本研究探討改進的去除泡沫吸附材料的VSD應用于乳腺癌改良根治術后引流的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月南昌市第三醫院收治的女性乳腺癌患者139例，根據引流裝置的不同分為試驗組(改進的VSD)和對照組(引流球)。對照組70例，年齡33～72歲，平均(48.77±9.05)歲；試驗組69例，年齡32～70歲，平均(48.74±8.20)歲。2組患者年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：1)行乳腺改良根治術；2)單側乳腺惡性腫瘤。排除標準：1)保乳手術；2)合并其他基礎疾??；3)依從性差。

1.2 改進的VSD裝置需要的材料

2個“Y”形管(術中只需1個)，2根多側孔引流管，1套中心負壓吸痰裝置。引流管為硅膠材質，長30 cm，引流管直徑約0.6 cm，放置于皮瓣內的一端10 cm范圍內有密集的側孔。負壓源與病房吸痰裝置相同。

1.3 引流方法

所有患者手術由本科室同一專業團隊實施，手術方式為乳腺改良根治術，手術切口均為橫梭形切口。術中使用電刀分離皮瓣，盡量使皮瓣分離厚度均勻，使用電刀凝閉術中的小血管和淋巴管?？p合皮瓣前，創面先用溫鹽水沖洗，再用蒸餾水沖洗，沖洗后吸凈，再充分電凝止血放置引流管[5]。2組引流管置管位置及固定方法相同，腋窩引流管根據需要的長度酌情剪除多余部分。對照組2根引流管分別連接醫用負壓引流球；試驗組2根多側孔引流管放置皮瓣內的引流管管壁由主刀醫生使用手術剪擴大引流管側孔，2根引流管再通過“Y”形管連接(圖1)，再接引流袋。試驗組患者送至病房后，去除引流袋，連接病房中心負壓吸引裝置，當天胸壁及腋窩引流管分別予以250 mL生理鹽水連接VSD沖洗管沖洗，中心負壓壓力維持-60 kPa左右。術后連續3 d胸壁及腋窩沖洗管分別予以生理鹽水250 mL·次-1沖洗，2 次·d-1，沖洗速度無特殊要求。3 d后即可結束沖洗，僅留中心負壓吸引[5]。

圖1 VSD引流管放置位置及連接圖示

1.4 觀察指標和判定標準

1)比較2組胸壁及腋窩引流管拔除時間。胸壁及腋窩引流管拔除指征：試驗組胸壁引流管由醫生根據臨床經驗決定是否拔除，對照組胸壁引流管當24 h引流量≤10 mL時拔除；24 h引流量≤10 mL時可拔除腋窩引流管。

2)比較2組術后30 d內并發癥(包括皮下積液、感染、皮瓣壞死和切口裂開)發生情況。皮下積液：拔除腋窩引流管后，大量的引流液導致患者需要每天換藥，或腋窩皮下可感受到積液波動，或用注射器可抽出清亮積液(圖2A—B)。感染：術后患者出現發熱(排除術后吸收熱可能)，皮瓣紅腫，血液分析提示WBC計數升高或引流管引流出膿性積液，細菌培養結果呈陽性。皮瓣壞死：肉眼觀察皮瓣缺血發黑則為壞死[6](圖2C)。切口裂開：需二次縫合。

3)比較2組引流管堵塞發生情況。引流管堵塞判定標準：術后3 d內，發生過引流管被血凝塊或脫落的脂肪顆粒堵塞現象，使皮下積液不能通過引流管流出。

4)比較2組術后3 d內發生引流管堵塞后繼發皮下積液的概率。

A、B：皮下積液；C：皮瓣壞死。圖2 乳腺癌術后常見并發癥

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組胸壁及腋窩引流管拔除時間比較

試驗組腋窩引流管拔除時間短于對照組(P<0.001)；2組胸壁引流管拔除時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者胸壁及腋窩引流管拔除時間比較

2.2 2組并發癥和引流管堵塞發生情況比較

試驗組皮瓣壞死、引流管堵塞、皮下積液和感染發生率均低于對照組(P<0.05或P<0.01)，2組切口裂開發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者并發癥和引流管堵塞發生情況比較 n(%)

2.3 2組引流管堵塞后繼發皮下積液概率比較

試驗組術后3 d內發生引流管堵塞后繼發皮下積液的概率明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者發生引流管堵塞后繼發皮下積液概率比較 n(%)

3 討論

皮下積液、皮瓣壞死、感染、切口裂開是乳腺改良根治術早期并發癥，以皮下積液、皮瓣壞死常見。術后早期并發癥常常影響化療及放療的時間，對于有并發癥的患者進行化療或放療使得并發癥更加難以解決，因此，選擇合適的引流裝置是非常有必要的。

3.1 皮下積液、引流管堵塞及感染

根據文獻[7]報道，乳腺癌術后發生皮下積液的概率為14.5%～42.0%。術后創面產生大量滲血滲液和引流管堵塞是導致皮下積液的常見原因，其中又以引流管堵塞最為常見[8]。創面液體產生過多的原因有：游離皮瓣較厚，脂肪組織分離不足；電刀功率過高，使皮下脂肪組織液化壞死；乳房切除及腋窩淋巴結清掃范圍大，產生大量滲血滲液。術后48 h內大量炎性滲出物、較大的脂肪顆粒及血凝塊通過狹窄及負壓較低的引流管時易導致引流管堵塞。引流管堵塞不是乳腺改良根治術的并發癥，但引流管堵塞常導致皮下積液，容易繼發感染，如不能夠及時排出滲血滲液，可加劇皮下積液的產生[9]。負壓的壓力值大小同樣重要，負壓過高，可引起皮瓣缺血壞死；負壓過低，則積液引流不暢或引流緩慢[10]。常用的醫用負壓引流球負壓最大為-5.28 kPa，具有回彈性，負壓值相對不穩定，當容器內引流量達1/3或1/2時，負壓明顯減少甚至消失，需要不斷用手擠壓形成有效負壓，才能達到引流作用[9]，且置于皮瓣內的引流管堵塞而引流球仍處于干癟時，難以發現引流管堵塞。對照組醫用負壓引流球提供的負壓遠遠小于中心負壓提供的負壓，引流緩慢，且引流管常常容易堵塞，不利于皮瓣貼合，同時也增加了感染的概率。試驗組治療壓力選擇在-60 kPa左右，硅膠材質的屬性使得引流管即使在高負壓下也不會發生形變。病房中心負壓吸引提供的高負壓促進皮瓣與創面粘合，消除皮瓣與胸大肌的腔隙，促進組織再生和創面恢復，而且不易發生堵管，引流更充分，從而使皮下積液發生的概率下降[11]。本研究結果顯示，試驗組皮下積液、感染、引流管堵塞的發生率均低于醫用負壓引流球組(P<0.05或P<0.01)；試驗組引流管堵塞后發生皮下積液的概率明顯低于對照組(P<0.05)。改進的VSD裝置相比于普通負壓引流球顯著降低了乳腺改良根治術后并發癥的發生率，間接縮短了患者腋窩引流管拔除時間。通過臨床觀察，改進的VSD還有利于臨床醫生判斷引流管是否堵塞，通過打開引流管沖管口是否聽及通氣聲即可，若通氣聲較小或無通氣聲，則考慮引流管部分側孔堵塞或完全堵塞，需及時疏通引流管。

3.2 皮瓣壞死

皮瓣壞死在臨床中較為常見，發生皮瓣壞死的原因有多種，如電刀使用不當，功率過高燙傷皮瓣，影響皮瓣血運；術中皮瓣較大血管使用電刀凝閉，凝閉時間過長，破壞真皮層血供；脂肪組織分離過多，術后易引起皮瓣缺血壞死；縱梭形手術切口皮瓣壞死率高。本科室術中使用電刀時保持在較低功率，最大功率為45 W，對于皮瓣較大出血血管采用細線結扎；術中皮瓣分離由同一專業團隊操作，皮瓣分離均勻，厚0.4～0.5 cm；無縱梭形手術切口。本研究結果顯示，試驗組皮瓣壞死的發生率顯著低于對照組(P<0.05)。中心負壓吸引裝置相比醫用負壓引流球能提供持續穩定負壓，能夠充分有效引流。相對穩定的負壓對缺血組織有明顯的保護作用。充分有效的負壓吸引是降低乳腺癌術后切口皮瓣壞死發生率的關鍵因素之一[12-13]。

3.3 切口裂開

乳腺癌術后切口裂開的最主要原因是皮瓣切除過多導致皮瓣縫合張力過大，皮瓣縫合張力過大的原因有多種：1)腫塊位置較偏：腫塊位置常常決定手術切口的設計，位于距離乳頭乳暈較遠且不靠近腋窩的腫塊，切除腫塊的同時又要切除乳頭乳暈，需切除較多的皮瓣，導致縫合時張力較大。2)乳房較小：對于乳房較小患者，切除腫塊及乳頭乳暈后，本身乳房皮瓣就相對較小，常常導致皮瓣縫合時張力過大。本研究手術切口縫合均由本科室同一團隊操作，對于縫合張力較大患者采用間斷(減張)縫合，對于無張力或張力較小患者采用連續縫合，2組切口裂開發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

3.4 引流管拔除時間

本研究中，胸壁和腋窩引流管拔除指征均為24 h 引流量<10 mL，2組胸壁引流管拔除時間差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組腋窩引流管拔除時間短于對照組(P<0.001)。試驗組腋窩引流管拔除時間較對照組短的直接原因：負壓壓力足夠高，促進小血管及淋巴管的閉合，減少了滲血滲液，且能夠將積液及時引流；間接原因：并發癥發生率的降低縮短了腋窩引流管拔除時間。

改進的去除泡沫吸附材料的VSD裝置能夠提供持續均勻高負壓，可減輕組織水腫，改善微循環，保證切口內環境干燥、清潔，有利于創面新鮮肉芽組織的形成，也可減少乳腺改良根治術后并發癥的發生，間接縮短腋窩引流管拔除時間。改進的VSD裝置也有不足：胸壁引流管拔除時間由臨床醫生經驗決定；VSD裝置費用較高；市場尚無直接改進的去除泡沫吸附材料的VSD裝置。