負壓封閉引流技術在預防急腹癥手術切口感染中的效果

陳志新，楊訸泉，李學明，鄭林輝

(南昌大學第一附屬醫院急診外科，南昌 330006)

隨著社會經濟的發展與進步，肥胖、糖尿病、老年患者日益增多，手術部位感染的風險日益增加[1]。開腹探查手術，特別是急腹癥患者，其切口感染率明顯高于擇期手術[2]。切口感染不僅引起疼痛不適、影響患者生活，還延長了患者住院時間，降低了患者對醫療工作的滿意度，甚至一些切口的復雜感染還有可能造成多器官功能衰竭[3]。為減輕患者術后病痛、提高患者生活質量，南昌大學第一附屬醫院自2019年12月將負壓封閉引流(VSD)技術應用于因急腹癥行開腹探查術患者手術中，取得一定療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月至2020年10月本院急診創傷中心收治的138例因急腹癥行急診腹部手術患者，按照隨機數字表法分成2組：試驗組70例采用VSD技術關閉腹部切口；對照組68例采用傳統方法關閉腹部切口。納入標準：1)術前影像學資料已診斷為急腹癥患者；2)有明確手術指征；3)術前無腸道準備或內鏡下支架置入，急診行開腹探查；4)無絕對手術禁忌證患者。排除標準：1)非急診手術患者；2)腹腔鏡手術患者；3)術后發生腸瘺、腹腔感染、腹腔膿腫等并發癥患者；4)合并心肺腦等嚴重疾病術后不能耐受患者及術后自動出院患者；5)術后患者病情有所恢復后轉當地醫院進一步診治，但手術切口尚未愈合者。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 腹部切口關閉方式

2組均為急腹癥患者，術前準備及麻醉方式相同，且均在全身麻醉下急診行開腹探查術。

試驗組采用VSD技術關閉腹部切口。術者縫合腹膜、腹直肌前后筋膜后，用生理鹽水沖洗切口，單純間斷縫合皮膚及皮下組織，皮下組織之間適當留有腔隙，皮鑷對合皮緣后根據切口大小適當設計VSD輔料并連接負壓吸引裝置，具體要求如下：切口長度與VSD敷料基本吻合，VSD輔料覆蓋切口邊緣至少3 cm；縫合線將敷料固定于皮膚；較大切口時，可用敷料對半修剪，并用絲線將輔料兩端縫合延長，以確保切口完全覆蓋；覆蓋貼膜時，嚴禁擠壓敷料，以免影響粘貼，用生理鹽水、消毒酒精等將殘留液體擦凈，以確保創面周圍皮膚干燥；將負壓裝置連至單通或三通管上，負壓吸引口一般只有1個，半透明薄膜和維斯第敷料因負壓吸引而凹陷于皮膚上；若漏氣，可在敷料表面增貼半透明薄膜，以確保封閉性；術后患者安返病房后即連接上負壓裝置，調整負壓至100～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，一般術后7 d左右拆除VSD負壓吸引裝置。

對照組采用傳統方法關閉腹部切口。縫合腹膜與腹直肌前后筋膜后，用0.5%碘伏及生理鹽水沖洗皮下組織，酒精擦洗切口周邊皮膚，縫合皮下組織及皮膚，關腹完畢，術后常規換藥。

1.3 觀察指標

1)一般資料：包括性別、年齡、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、是否合并糖尿病、術前血紅蛋白(Hb)和術前白蛋白(ALB)水平等。2)手術相關指標：包括患者的手術切口長度、手術時間、術中出血量、切口感染率、平均換藥次數及住院時間等。切口感染判斷標準參照《醫院感染診斷標準(試行)》[4]，具體如下：①手術2 d以后患者出現持續發熱或術后體溫恢復正常后再次發熱，且除外肺部感染、腹腔感染等；②切口疼痛，切口及周圍組織紅腫和蜂窩樣改變；③切口膿性滲液，撐開切口有大量膿液溢出、或伴臭味，并有膿苔、壞死組織；④切口裂開達深筋膜或部分腹膜裂開。

1.4 統計學方法

2 結果

試驗組有5例因術后不能耐受及自動出院患者，有1例術后病情有所恢復后轉當地醫院進一步診治；對照組有5例因術后不能耐受及自動出院患者，有2例術后病情有所恢復后轉當地醫院進一步診治。2組患者的性別、年齡及ASA分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

2組手術時間、手術切口長度、術中出血量比較差異均無統計學意義(P>0.05)；試驗組術后住院時間、切口感染率低于對照組，但差異均無統計學意義(P>0.05)；試驗組術后換藥次數顯著低于對照組，2組比較差異有統計學意義(P=0.049)。見表2。

表2 2組手術相關指標比較

3 討論

VSD技術由德國烏爾姆大學FLEISCHMANN等[5]于20世紀90年代中期首創，隨后該技術被國內外廣泛專家學者用于各種嚴重皮膚撕脫傷、燒傷創面、開放骨折合并軟組織缺損或感染等創面的診治，同時其療效得到肯定[6-9]。國內裘華德[10]將VSD引進應用于腹部外科，隨著該技術的日益成熟，近年來有越來越多關于VSD技術用于腹部外科手術中，其臨床價值也得到國內外同行的逐步認可[11-12]，但將VSD技術應用于預防急腹癥患者手術后切口感染的相關報道較為少見。

有研究[13-16]表明，術后切口感染與年齡、性別、營養狀況、切口長度、是否合并基礎疾病、手術時間等因素相關。切口分類是預測切口感染的發生的重要因素，不同類型的切口感染率存在明顯差異。手術切口感染是外科手術常見的并發癥之一，有關數據統計表明，腹部外科患者術后切口感染發生率在2.92%～6.71%之間，約占術后總感染率的9%～18%[17-18]。然而急診手術，特別是急腹癥患者，其切口感染率相對更高。

本研究所涉及的急腹癥手術切口多為Ⅲ類污染切口，且因術前無法行胃腸道準備、術中消化道內容物污染腹腔等因素影響，其切口感染率的發生明顯高于其他急癥手術切口[19-20]，因此有必要采取相關措施來預防急腹癥手術切口感染的發生。在排除了年齡、性別、營養狀況、基礎疾病、切口長度、手術時間等影響因素的前提下，本研究發現，VSD技術可降低切口感染率3.1%(2/64)，促進切口愈合，縮短患者住院時間(13.93±6.70)d，明顯減少患者術后換藥次數，減輕疼痛。

本研究試驗組有2例術后發生切口感染。1例因乙狀結腸造口旁疝來本院就診，完善相關檢查，開腹探查后行造口旁疝修補+乙狀結腸造口還納術，其切口為腹部繞臍正中切口、長約12 cm，感染部位主要在臍周；分析可能原因：該患者臍部皮膚比較皺褶，縫合時采用間斷褥式縫合以保證該處切口皮緣對合良好，同時重建臍周打結時比較緊湊，在使用VSD負壓封閉引流裝置后，該部位切口皮膚及皮下組織負壓吸引不完全，切口下方滲出液、壞死組織、炎性因子等物質不能及時引出。另1例因胰腺膿腫行胰周清創+置管引流術，其手術切口為上腹部正中切口、未繞臍、長約15 cm、皮下脂肪厚約5 cm，感染部位位于脂肪淤積較厚的地方；分析可能原因：該患者在關完切口白線層后，直接2-0絲線單純間斷縫合皮膚及皮下脂肪并打結，由于皮下脂肪肥厚，間斷打結后皮下部分留有空腔，空腔上方組織較為致密，VSD負壓吸引裝置未能及時將切口下方空腔內滲出液、細菌和毒素等物質吸出。

VSD技術由VSD輔料和負壓吸引裝置2部分組成，其一次性使用周期為7 d左右。該技術在預防急腹癥手術切口感染中的作用可能與以下因素相關：VSD輔料是一種聚乙烯醇明膠海綿組成的醫用高分子復合材料，這種高分子材料覆蓋在切口上可將切口與外界隔離，變開放為相對閉合，有效減少切口被進一步污染和防止交叉感染；另外，在這個相對封閉的環境中，持續的負壓封閉可以主動的吸引出切口內的滲出液、壞死組織、炎性因子、細菌和毒素等，防止殘余液體積聚及死腔形成，保證創面干燥，促進組織腫脹消退，刺激局部肉芽組織增生；此外，VSD使用的高分子材料可以調節創面中明膠酶的活性，改善創基內微循環，抑制膠原和明膠的降解，增強周圍神經末梢分泌的P物質以及降鈣素相關基因肽表達，影響內源性表皮細胞生長因子表達，可以明顯地促進切口的愈合；與此同時，手術切口感染的發生多在術后第4天左右，而VSD負壓封閉引流技術的使用時間多為1周左右，其功效可在切口的易感染期內持續發揮作用。

綜上所述，在切口高危感染的急腹癥患者行開腹手術中，切口放置VSD負壓吸引裝置，其方法簡單易行，可降低切口感染的發生、促進切口愈合，縮短住院時間，明顯減少患者術后換藥次數、減輕患者的痛苦，具有良好的臨床應用價值。但仍缺少大樣本對照研究，臨床療效有待進一步觀察。