腎血流灌注指數在先天性腎積水中的應用價值

譚麗玲，陳志軍，王 燕，吳競生，黃 莉，陳 新，李軍軍，張小麗

(1.南昌大學第二附屬醫院核醫學科，南昌 330006；2.江西省腫瘤醫院核醫學科，南昌 330029；3.江西省兒童醫院泌外科，南昌 330006)

先天性腎積水是小兒常見的泌尿系統疾病，其中85%左右是腎盂輸尿管連接部位梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)所致，形成的過程是逐漸發展至腎纖維化的一個緩慢動態過程[1]。對UPJO患兒的臨床干預方式主要是手術，可緩解患者臨床癥狀，避免患腎功能進一步損害。然而手術干預也有失敗風險，甚至導致患者的尿路梗阻癥狀和腎功能受損程度加重，或產生手術并發癥。對于UPJO患者，是否需要手術治療以及何時采取手術治療還存在爭議[2]。提示需要手術干預的重要指標是利尿腎動態顯像患腎相對分腎功能(relative renal function，RRF)或存在機械性梗阻，但在腎積水時腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)測定與實際情況有所偏差。本研究擬通過觀察介入腎動態顯像腎血流灌注指數(perfusion index,PI)，分析其在先天性腎積水中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月至2020年12月在江西省兒童醫院住院治療的小兒先天性單側腎積水189例，其中左腎積水患者130例(男94例，女36例)，年齡1個月～10歲，中位年齡3歲；均行利尿劑(呋塞米)介入腎動態顯像，左側腎臟時間-放射性曲線為持續上升型(梗阻型)，記錄雙腎PI、雙腎GFR、左腎利尿的半排時間(half excretion time of left renal diuresis，U1/2)。根據左腎U1/2進行分組：U1/2無法計算為A組，62例；U1/2>15 min為B組，40例；U1/2≤15 min為C組，28例。

1.2 研究方法

1.2.1 顯像方法

放射性顯像劑采用99mTc-DTPA，99Mo-99mTc發生器由北京原子高科股份有限公司提供，DTPA由北京師宏藥業有限公司提供，自行標記，放射化學純度>95%。腎動態顯像儀為美國GE公司的Pro670 SPECT/CT。患兒檢查前30 min飲水5～7 mL·kg-1，檢查前墊好尿不濕或排空膀胱，不能配合檢查的患兒口服水合氯醛(0.03～0.05 g·kg-1)后予外周靜脈留置針穿刺。先對預裝99mTc-DTPA的注射器測滿針計數。受檢者平臥取后位采集，視野包括雙腎和膀胱，靜脈“彈丸”式注射99mTc-DTPA 37-111MBq/0.3～0.5 mL后即刻行動態圖像采集，能峰140 kev,窗寬20%，矩陣64×64，灌注相1幀/2 s，采集60 s，功能相l幀/15 s，常規采集20 min，此時注射呋塞米(1歲內1 g·kg-1，1歲后0.5 g·kg-1)后繼續采集20 min，最后測空針及注射部位計數。

1.2.2 圖像處理與分析

輸入患兒的身高(cm)、體重(kg)，采用感興趣區技術勾畫雙腎輪廓，儀器自動產生本底，計算機自動生成雙腎血流灌注相、功能相、時間-放射性曲線，并計算出雙腎PI(Alison)(血流灌注曲線高峰時腹主動脈與腎臟曲線下面積之比乘以100)、GFR、U1/2。經2名以上核醫學副主任醫師閱片。

1.3 統計學方法

采用SPSS17.0軟件對數據進行處理，對A、B、C 3組PI、GFR行方差分析；3組患兒左右腎PI、GFR分別行配對t檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組左腎PI比較差異有統計學意義(P<0.05)，其中A、B組左腎PI比較差異有統計學意義(P<0.05)，B、C組左腎PI比較差異無統計學意義(P>0.05)；3組右腎PI和雙腎GFR比較差異均無統計學意義(P>0.05)。各組左腎和右腎的PI和GFR比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組雙腎PI、GFR值比較

3 討論

先天性腎積水是一種好發于男性兒童左側腎臟的常見泌尿外科疾病，一般沒有明顯的癥狀或者體征，常于胎兒時期或體檢時發現[3]。本研究中1個月～10歲左側腎積水患兒130例，占68.8%(130/189)(同期腎動態顯像為梗阻型的單側腎積水患兒有189例)。在左側腎積水的患兒中，男童94例，占72.3%(94/130)。

UPJO是小兒先天性腎積水最常見的原因。近年來，隨著對UPJO自然病程認識的深入，有研究[4]發現UPJO患者的梗阻及積水程度可在不做任何處理的情況下，在相當長的時間內無進行性加重，同時患腎功能可保持長期穩定，還有部分患者在隨訪過程中出現引流改善和積水程度的減輕；而另有研究[5]報道，在隨訪期間患兒的腎積水程度不斷加重，必須進行手術。通過影像學檢查方法早期判斷哪些腎積水患兒可以隨訪觀察，而哪些患兒又必須接受手術治療就顯得非常重要。早期診斷和治療梗阻性腎積水可以延緩腎小管萎縮和減輕間質纖維化程度及腎單位的喪失[6]。

在判斷小兒腎積水的檢查中，以B超、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)和腎動態顯像檢查最為常用。腎動態顯像優于B超、IVP[7]。利尿劑介入核素腎動態顯像作為一種無創的檢查，在評估先天性腎積水患兒術前患腎的綜合情況、選擇腎積水治療方式以及術后對患腎功能的恢復進行隨訪等方面具有重要價值[8]。介入腎動態顯像是能反映分腎功能及腎積水嚴重程度的一項功能檢查，目前對于腎臟功能恢復的評價，近年來常用的指標是RRF和腎臟的排泄功能[9]。王巖等[10]發現腎積水患者隨著腎損傷程度加重，患腎的排泄能力隨之下降。腎功能重度受損者利尿劑介入試驗若提示患腎排泄功能尚好，其分泌功能損傷往往相對較輕，對該腎采取保守治療有一定指導意義。

腎積水者患腎功能的評價和梗阻情況的判斷是決定是否手術以及手術時機的非常重要的決定因素[11]。目前大多運用利尿劑介入腎動態顯像的患腎RRF和梗阻類型來指導臨床決策。但在腎積水患兒中，利尿劑介入腎動態顯像GFR會高估患腎功能，這是由于在勾畫腎臟感興趣區時難以把積水的腎盂完全勾畫在外，導致GFR偏高，此時的RRF也不能客觀反映患腎功能。

本課題組以往研究[12]顯示腎動態顯像的PI與腎功能受損密切相關，也是評估腎功能的一個很好的指標，且不受腎臟感興趣區勾畫的影響，并在重度腎功能受損時優于GFR。小兒腎積水各級腎血管的阻力指數與患腎損害程度正相關，特別是葉間動脈的阻力指數與患腎損害的相關性最密切。本研究發現腎積水患兒左腎功能3組GFR比較差異無統計學意義(P>0.05)；而左腎PI各組均升高，其中A組比B組升高明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，B組與C組差異無統計學意義(P>0.05)。A組為利尿劑半排時間無法計算，即對利尿劑無反應，其PI升高最明顯，即血流灌注下降最明顯。

綜上所述，腎積水患兒同側腎血流灌注有不同程度的下降，對利尿劑無反應的患腎血流灌注下降更明顯。在先天性腎積水中，利尿劑介入腎動態顯像PI更有臨床價值。