ANKRD26基因突變所致THC2患兒的基因表型與臨床特征分析

王亞萍 馬典慶 金玉婷 顧靜文 陳茹月 韋 楠 高 珊 王 敏 陳天平

遺傳性血小板減少癥2型（THC2）是由于10號染色體上基因突變導致的一種少見的遺傳性血小板減少癥，遺傳規律遵循常染色體顯性遺傳[1]。THC2的臨床表現與免疫性血小板減少癥（ITP）類似，均有血小板計數的下降，不同程度的出血傾向，因存在基因突變，治療與轉歸又與ITP不盡相同。本文通過分析3例ANKRD26基因突變所致THC2的臨床特征與基因突變家系譜，了解THC2患兒的臨床表現、診斷思路、治療及預后，探討ANKRD26基因突變類型與遺傳性血小板減少癥2型不同臨床表型之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 ①先證者1，女，2月23天，初診時因發現皮膚出血點2天入院，入院時血常規PLT：3×109/L，完善骨髓穿刺等檢查，擬診為重癥ITP，予以丙球（1 g×2 d），地塞米松（0.6 mg×4 d）治療后達CR（治療后血小板數≥100×109/L），潑尼松減量時血小板計數反復下降，完善WES檢查，發現基因突變位點位于ANKRD26基因的第22號外顯子。②先證者2，男，4月28天，初診時同樣有全身皮膚黏膜出血表現，完善相關檢查后，擬診為重癥ITP，先后予以丙球，激素治療后達PR（治療后血小板數≥（30～100）×109/L并且至少比基礎血小板計數增加兩倍，且沒有出血），完善WES檢查，基因突變位點位于ANKRD26基因的第1號外顯子。③先證者3，男，2歲1月，入院前有反復血小板計數下降，無明顯出血傾向，擬診為ITP，初始丙球、激素治療有效，達CR，激素維持治療期間復發（血小板計數再次下降＜30×109/L或者血小板計數增加不到基礎值的兩倍或者有明顯出血傾向），完善骨髓穿刺及WES檢查，基因突變點位于ANKRD26基因的第30號外顯子。

1.2 一般實驗室檢查 3例患兒入院后均完成了一般實驗室檢查，包括血常規、生化、凝血五項、免疫球蛋白定量、EBV-DNA、炎癥反應指標及骨髓穿刺等檢查，并對出血癥狀進行評分，相關檢查方法均為臨床實驗室常用檢查，結果見表1。

1.3 全外顯子測序 3例患兒均用NGS的方法進行全外顯子測序（WES），具體分為以下步驟：DNA的提取、目標基因測序及相關數據分析。①DNA的提取：用EDTA抗凝管采集患兒及其父母外周血2～3 mL，提取基因組DNA。提取出的DNA樣本用Qubit 2.0型熒光劑及瓊脂糖凝膠電泳進行質檢，樣本合格后再進行后續實驗。②目標基因測序：用IDT公司xGen Exome Research Panel v1.0捕獲探針與基因組DNA序列進行液體雜交，再富集目標區域DNA片段，構建全外顯子組文庫，捕獲區間大小為51 Mb。隨后進行高通量測序（PE150），目標序列測序覆蓋度不低于99%，平均測序深度120×以上（測序過程由北京智因東方轉化醫學研究中心完成）。③相關數據分析：采用在線分析系統（http：//Chigene.org）對變異位點進行生物學注釋，結合公共數據庫、人群頻率、變異類型、遺傳模式和受檢者臨床癥狀篩選出候選變異位點，并經Sanger測序驗證。

2 結 果

2.1 先證者的臨床表現及相關實驗室檢查結果 先證者1和先證者2初始入院時有廣泛皮膚黏膜出血表現（頭面部及其他部位均可見淤點瘀斑），入院時血常規提示血小板計數小于10×109/L；先證者3無明顯出血表現，僅有血小板計數降低（10～30）×109/L。先證者1和先證者3入院前明確有上呼吸道感染病史。3例患兒家系中均無血小板減少及其他血液系統疾病家族史，亦無近親結婚史。3例患兒入院時均擬診為ITP，通過丙球、激素規范治療，先證者1和先證者3血小板數值可恢復至正常值，先證者2血小板數值不能完全恢復正常，后激素緩慢維持后血小板計數逐漸恢復正常，時間為7～8個月，先證者3 CR后復發，中藥口服PLT維持在40×109/L（一般臨床資料見表1）。

表1 患兒的一般臨床資料分析

2.2 基因檢測及家系驗證結果 先證者1的ANKRD26突變基因為第22號外顯子2418位核苷酸T＞G（p.D806E）[c.2418T＞G，p.D806E]，該突變為雜合突變，來源于母親。先證者2的ANKRD26突變基因為第1號外顯子172號核苷酸A＞T[c.-172A＞T]，突變類型為雜合突變，來源于父親。先證者3的ANKRD26基因突變位為第30號外顯子4490位核苷酸T＞A [c.4490T＞A，p.V1497D]（表2），家系驗證結果提示該突變為新生突變（圖1）。此外，家系調查還發現，雖然先證者1、先證者2的父親/母親均攜帶ANKRD26基因突變，但其血小板計數均在正常水平。

表2 3例THC2患兒ANKRD26基因表型特征

圖1 3例遺傳性血小板減少癥2型遺傳家系圖

3 討 論

遺傳性血小板減少癥2型（THC2）是一類罕見的血小板減少性疾病，符合常染色體顯性遺傳，骨髓涂片或者骨髓病理檢查會有巨核細胞數增加，但是成熟的巨核細胞數減少，平均巨核細胞體積減小，紅系及髓系細胞并無異常。THC2患者的血小板數值大多不穩定，血小板體積大小基本位于正常值，這是THC2患者與其他遺傳性血小板減少患者的主要區別，只有少數患者會出現平均血小板體積的減低[2]。本文中，先證者1初診時血小板體積正常，先證者2和先證者3因初診時血小板計數低無法測出血小板體積。THC2患者的臨床表現與免疫性血小板減少癥（ITP）相似，均有不同程度的出血傾向，常見的臨床癥狀為頭面部及四肢軀干淤點瘀斑、牙齦出血，少部分患兒無明顯出血表現，僅在實驗室檢查中可發現。THC2目前為止并沒有明確統一的診斷標準，診斷上主要依靠基因連鎖分析以及分子遺傳學的檢查，THC2患者容易誤診為ITP，不同的是糖皮質激素、免疫抑制劑治療對ITP有效，而THC2患兒有明確的家族遺傳性，基因檢測上常涉及10號染色體及相關基因的異常[3]。本文所述3例THC2患者，初診時均擬診為ITP、一線治療后療效欠佳，進一步完善WES檢查后發現伴有ANKRD26基因異常。

目前為止，人們發現THC2的致病基因主要包括3個方面：微管相關絲氨酸/蘇氨酸激酶基因（MASTL/ FLJ14813，gene ID 84930）、?；o酶A結合結構域蛋白5基因（ACBD5，gene ID 91452）、錨蛋白重復結構域26基因（ANKRD26，gene ID22852）[4]。ANKRD26基 因 是 與THC2發病相關且涉及10號染色體上異常的第3個基因。有文獻報道，ANKRD26基因突變主要有6種不同的類型（C.-118C＞T，C.一127A＞T，C.一128G＞A，C.一134G＞A，C.-125T＞G和C.一116C＞T），所有的這些突變都定位在5′UTR啟動子區域的一段長19個核苷酸中[5]。2011年，有學者通過對不同地域THC2家庭的研究，發現另外不同的6種ANKRD26基因突變（c.-127A＞G、c.-126T＞G、c.-121A＞C、c.-119C＞A、c.-118C＞A、c.-113A＞C），該文章同時報道這些家庭中有7例THC2患者并發白血病，有2例患者死于急性白血病相關不良反應[6]。Bluteau D等[7]研究表明轉錄因子RUNX1和FLI1對ANKRD26基因表達有抑制作用，而THC2患者由于基因突變，其體內的轉錄因子RUNX1和FLI1不能與突變區域中的5′UTR結合，使ANKRD26基因持續表達。這種持續表達活化了MAPK/ERK信號轉導通路，在巨核細胞發育的晚期階段出現前血小板形成缺陷，從而導致血小板產生減少。本文中先證者2的ANKRD26突變基因突變為1號外顯子172號核苷酸A＞T[c.-172A＞T]，此區域為啟動子區域。先證者1和先證者3的突變區域雖不在上述文獻所提啟動區域內，但仍然有血小板減少的臨床表現，且有家族遺傳性，因此TCH2的診斷均明確無誤。

THC2是一類異質性疾病，在血小板減少的治療過程中，如果患兒有反復血小板減少，對ITP治療方案療效欠佳，且有家族相關病史時，應進一步完善基因等相關檢查。本文3例患兒入院時均有明顯的血小板減少表現，基因檢測符合染色體顯性遺傳規律。先證者1和先證者2的突變基因來自父母其中一方，但其父母完善血常規未見血小板減少。先證者3的父母均無血小板減少表現，且基因亦未見異常，先證者3的ANKRD26基因突變為新生突變，該患兒經激素減量維持后復發，中藥口服PLT維持在40×109/L。THC2患兒不同基因突變類型預后差別很大，其中ANKRD26基因的5'UTR點突變與白血病易感性有關[8]，因此，此類明確有基因突變的患兒需定期實驗室檢查，必要時需反復完善骨髓涂片及病理檢查。我們既往報道過2例由ITP轉化為RUNX1陰性的兒童巨核細胞白血病的患兒，治療過程中因家庭經濟問題，皆未能行遺傳性血小板減少癥相關基因檢測[9]，推測此類患兒可能存在遺傳性血小板減少癥的相關基因突變。

總之，本研究報道3例經全外顯子檢測（WES）確診的THC2患兒，分析并探討了ANKRD26基因的異質性，其不同基因突變類型預后差別很大，ANKRD26基因多態性可能為影響THC2患兒臨床表現和預后的關鍵因素。基因檢測仍是THC2的重要診斷方法。