自適應(yīng)學習技術(shù)在骨科規(guī)培醫(yī)學模擬教學中的應(yīng)用

許 諾 王云華 魏新程

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生到合格的醫(yī)生的重要階段。規(guī)培階段的培養(yǎng)將直接影響規(guī)培生將來的工作能力和水平。醫(yī)學模擬教學是從掌握理論知識到熟練臨床實踐的重要過程，目前我國已經(jīng)在醫(yī)學教育各階段廣泛開展了醫(yī)學模擬教學[1]。但如何更好地提高醫(yī)學模擬教學在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中的效果，各培訓基地仍然在不斷探索。本醫(yī)院是江蘇省首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，在教學實踐過程中我院使用自適應(yīng)學習技術(shù)不斷改進醫(yī)學模擬教學的方法，采用各種教學方式和輔助設(shè)施，通過以教師為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W習者為中心的教學模式轉(zhuǎn)變，將醫(yī)學模擬教學的成果最大化。自適應(yīng)學習技術(shù)使用人工智能支持的自適應(yīng)內(nèi)容的學習管理系統(tǒng)，可以在醫(yī)學模擬教學中培養(yǎng)正確的臨床思維，提高規(guī)培生的臨床實踐能力，加強醫(yī)患溝通能力，提高在真實臨床環(huán)境中的診療水平。本文基于我院骨科規(guī)培帶教的經(jīng)驗，研究應(yīng)用自適應(yīng)學習技術(shù)提高規(guī)培醫(yī)學模擬教學的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2020年10月在醫(yī)院骨科規(guī)培住院醫(yī)師和臨床型研究生，隨機分為兩組：觀察組接受自適應(yīng)學習技術(shù)與醫(yī)學模擬教學結(jié)合的培訓，對照組接受傳統(tǒng)的醫(yī)學模擬教學為主的培訓。在研究期間，共有46名規(guī)培生納入研究，其中住院醫(yī)生18人、臨床型研究生28人，男30人、女16人，年齡23～31歲，平均（25.6±2.53）歲。觀察組26人，對照組20人。兩組學員的性別、年齡、人員類型、學歷差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組學員的基本情況比較

1.2 方法 兩組均進行醫(yī)學模擬教學的骨科規(guī)范化培訓。觀察組采用交互式自適應(yīng)學習軟件，根據(jù)自身的基礎(chǔ)知識和基礎(chǔ)技能水平的不同，采用軟件分組的方法，對住院醫(yī)師和臨床型研究生進行不同程度的臨床規(guī)培訓練。對照組臨床規(guī)培訓練由帶教老師進行指導。本研究中使用了多種醫(yī)學模擬教學系統(tǒng)，包括外科切開縫合模型、骨折復位固定模型和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)模擬器等。①培訓內(nèi)容：按照骨科規(guī)培要求制定了不同難度和復雜程度的培訓內(nèi)容，包括：一、外科手術(shù)，操作基本技能訓練，切開，縫合，打結(jié)；二、骨科骨折復位固定基礎(chǔ)技能，骨折復位，石膏外固定，螺釘內(nèi)固定，鋼板內(nèi)固定等；三、通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)模擬器進行基本關(guān)節(jié)鏡基本手術(shù)操作和技巧的訓練，包括鏡下鉗、夾、移動等。②培訓方法：兩組均采用“理論結(jié)合操作”的模式進行培訓。規(guī)培學員在通過理論學習掌握知識基礎(chǔ)上，帶教老師利用模擬教學系統(tǒng)進行教學演示。最后學員進行自我操作練習。自適應(yīng)學習組采用自適應(yīng)學習評估軟件實時跟蹤評估學習效果，并根據(jù)評估結(jié)果拾遺補缺提高學習效果。

1.3 效果評價 通過規(guī)培學員的臨床操作能力評分和規(guī)培學員自我評價兩方面評估兩組學員在醫(yī)學模擬教學骨科規(guī)培技能培訓效果：①規(guī)培學員通過臨床技能考核進行評分，評估規(guī)培生的臨床技能水平。在培訓結(jié)束后對規(guī)培生進行臨床規(guī)培操作技能考核，考核內(nèi)容包括切開，縫合，石膏外固定，螺釘內(nèi)固定，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)模擬器下?lián)於棺樱?項內(nèi)容。每項20分，共計100分。由兩名老師對所有的培訓學員的操作進行評分。②采用問卷調(diào)查的方法，統(tǒng)計規(guī)培生自我評價和對培訓課程的滿意度情況。培訓后通過問卷調(diào)查對規(guī)培生進行臨床操作能力、自信心和滿意度自我評價，每項評分0～5分。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用獨立樣本t檢驗和卡方檢驗評價觀察組和對照組的人員構(gòu)成差異情況。采用獨立樣本t檢驗評價觀察組和對照組的臨床規(guī)培技能考核得分的情況。技能評分和問卷打分均采用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗比較兩組間的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學員的臨床技能考核比較 觀察組規(guī)培學員的臨床技能考核成績得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組學員的自我評價情況比較 與對照組相比，觀察組規(guī)培學員自覺掌握臨床操作能力更強，更有自信心并且對課程滿意度高（表2），兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組學員的臨床技能考核比較（，分）

表2 兩組學員的臨床技能考核比較（，分）

自我評估項目 觀察組 對照組 t P技能考核成績 89.46±4.0184.80±5.183.4430.001掌握臨床操作的能力 4.42±0.633.85±0.723.5210.001獨立完成臨床操作的信心 4.46±0.633.60±0.664.3780.000對規(guī)培模擬訓練的滿意度 4.85±0.364.20±0.514.9180.000

3 討 論

我國的住院醫(yī)師規(guī)培制度創(chuàng)立較晚，各培訓基地開展的培訓方式不同，導致培訓效果參差不齊，為更好地提高培訓質(zhì)量，培養(yǎng)更能適應(yīng)臨床工作的醫(yī)生，更好的為人民服務(wù)，一系列規(guī)培方法的改進越來越被重視。骨科是一門臨床醫(yī)學學科，其知識點分散且抽象，被公認是一門較難理解的學科。在骨科臨床規(guī)培過程中，如何采取科學、有效的教學模式提升學習的效果，是當前需要解決的問題之一，也是提升骨科臨床規(guī)培質(zhì)量的基本要求。有多項研究表明PBL教學法，CBL教學法，情景教學法，迷你臨床評估演練（Mini-CEX），導師制等多種新的教學評估方法在規(guī)培中起到了較好的效果。

PBL教學模式是問題導向式教學方法，是一種“以問題為中心，以學生為主體”的教學方法，這種教學方法通過學生設(shè)計問題、小組討論、教師指導的教學模式，充分發(fā)揮學生的主導作用，有利于充分調(diào)動學生學習的主動性，在整個教學活動中教師則發(fā)揮掌控整體方向的作用[2]。情景式教學法的教師在教學活動中扮演設(shè)計者和激勵者的角色，起到主導作用，將學生引導到設(shè)定的情景中，讓學生深入思考、積極討論，培育學習興趣，構(gòu)建思維模式、培養(yǎng)創(chuàng)新能力，有助于學生從理論掌握到實際應(yīng)用的過渡[3]。迷你臨床評估演練（Mini-CEX）是反饋和促進臨床教學有效評估的重要手段，亦是住院醫(yī)師培訓與考核的基本方式之一[4]。導師制是我院早年開展的規(guī)培模式，也取得了不錯的效果。我院應(yīng)用自適應(yīng)學習技術(shù)時，將導師制管理指導的部分保留，綜合運用以便取得更好的效果。實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓導師制，能夠通過導師、教學秘書、教學主任等不同層次加強對住院醫(yī)師的管理與考核，可以更加合理安排、調(diào)整學習時間、保證教學的進度，并可以對指導教師的工作成果進行定期考核反饋，保證良好的教學效果[5]。不同的教學方法側(cè)重點不同，能夠解決的臨床教學問題也不一樣，這需要我們在臨床教學工作中不斷結(jié)合實際情況摸索和總結(jié)出適合本科室特點和適應(yīng)不同學員的教學方法。探索更好的教學方法是我院引入自適應(yīng)學習技術(shù)的初衷。

我院將自適應(yīng)學習技術(shù)引入到骨科規(guī)培的模擬教學中取得了比較好的效果，這是因為自適應(yīng)學習技術(shù)創(chuàng)建了個性化的自適應(yīng)學習環(huán)境，并利用交互式自適應(yīng)軟件，使規(guī)培生可以隨時隨地學習評估自己的學習狀況。這是一種新的學習管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)包含由AI驅(qū)動的學習計劃評估系統(tǒng)。自適應(yīng)學習使規(guī)培生可以按照自己的節(jié)奏進行學習和訓練，并根據(jù)需要重復使用模擬訓練模塊。自適應(yīng)學習對帶教老師和規(guī)培生的好處包括：這種教學技術(shù)可以提高學習效果，節(jié)省教學時間，降低培訓成本，并幫助規(guī)培生快速地認識和解決知識方面的空白。醫(yī)學模擬教學中的自適應(yīng)學習還可以讓帶教老師根據(jù)規(guī)培生已經(jīng)具備醫(yī)學基礎(chǔ)知識的情況，跟蹤完成課程目標的進度，采用不同的指導方法。自適應(yīng)學習技術(shù)得益于計算機技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合了（人工智能）AI、大數(shù)據(jù)、云計算等先進的技術(shù)，能夠更好地安排個性化解決方案。較以前利用微信平臺或利用了網(wǎng)絡(luò)培訓平臺遠程教學功能和利用計算機考核系統(tǒng)的方法有明顯的不同。網(wǎng)絡(luò)平臺遠程教學只是改變的教學的形式，方便學員觀看教學視頻和教學PPT的回放，可以讓學員使用靈活的時間在靈活的地點學習。在無法現(xiàn)場教學的情況下是一種不得已的解決方法，但過程中缺乏教學互動，實際學習效果不如現(xiàn)場教學[6]。微信作為一種即時通訊工具，可以在教學中增加溝通的途徑，提高溝通的效果。也有一些基于微信開發(fā)的小程序，有問卷統(tǒng)計等功能，但專業(yè)度較差。計算機考核系統(tǒng)是針對醫(yī)學教育的專門系統(tǒng)，更注重于考核學員掌握專業(yè)知識的水平。

此外，自適應(yīng)學習技術(shù)可以幫助學習者復習已經(jīng)學習過的知識，這可以提高認知和應(yīng)用能力，并減少達到熟練程度所需的時間[7]。自適應(yīng)學習技術(shù)還允許學習者犯錯并追究誤解，從而模擬現(xiàn)實世界中的認知情況，讓學習者能夠更好地過渡到臨床工作中。基于自適應(yīng)學習技術(shù)的教學模式優(yōu)勢點得到體現(xiàn)。

新興的教學模式不斷地對傳統(tǒng)教學模式提出挑戰(zhàn)。通過本研究結(jié)果初步顯示，此種自適應(yīng)學習教學模式效果優(yōu)于傳統(tǒng)規(guī)培帶教式教學，尤其是在臨床操作能力提升及學員自信心提升方面。這種自適應(yīng)學習技術(shù)可以與多種教學方法結(jié)合運用，如我院與導師制結(jié)合提高教學質(zhì)量，值得在臨床規(guī)培教學中應(yīng)用推廣。