機組管理訓練模式在新生兒窒息復蘇培訓中的應用

唐朝亮 張哲弢 公顏平 胡成云 代飛彪 蔣 來

上世紀美國提出的機組資源管理（crew resource management，CRM）概念，強調了在緊急情況下溝通、領導、資源管理和態勢感知的重要性，有效的CRM訓練能提高團隊的整體工作績效。目前，基于CRM的模擬培訓已是醫療保健教育的重要組成部分，國外醫學培訓教育機構已有大量的證據支持CRM模擬培訓在急診科危重患者搶救方面具有極高的意義[1]。

產科團隊是一個必須執行高度協調合作策略的團隊。在新生兒娩出后，團隊必須在極短的時間內對其進行評估，判斷是否需進行復蘇。為能安全有效地提供復蘇操作，此時需要準確地判斷病情，同時在有限的資源及忙亂的工作環境中進行正確抉擇。新生兒窒息復蘇培訓與機組培訓有著諸多共同點[2]。首先，它們都具有高復雜性、高技術性以及需要團隊間良好的協調和互動。其次，這兩個領域的工作人員通常都需要在信息不完全的情況下做出決定，并且要快速適應外界環境改變并調整計劃。最重要的是，兩者的不良表現均會導致極為嚴重的后果。基于CRM在急救醫學中的應用及與新生兒窒息復蘇的契合，本研究對傳統的新生兒窒息復蘇培訓進行改良，加入CRM培訓元素，比較傳統教學方式與CRM培訓教學的效果，研究方式如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年-2020年我院產科住院醫師規范化培訓學員、產科護士及兒科醫師各14人，共計42人，進行分組。每組隨機抽取產科規范化培訓學員、助產士以及兒科醫生各一人，共計14組；并將上述組別隨機分為CRM培訓組和傳統教學培訓組，每組7隊。

1.2 方法 傳統教學培訓組采用基礎知識授課、教員示范操作、學員模擬練習和操作后點評復盤等。CRM組除常規課程外，培訓方案設計為每位學員提供參與機會，使團隊中每個人均有意識地練習和展示特定的危機管理技能。最后，講師應在每次模擬操作后進行針對性的匯報，使團隊即刻得到反饋。同時積極為復蘇團隊提供多樣及現實的模擬體驗[3]。

在CRM課程開展前，教員需了解每個復蘇團隊為隨機人員組成，團隊中成員的能力及目的需求均不同，應首先進行不同團隊的基本情況及目的需求的評估，針對不同的學習層次和臨床基礎判斷團隊合作能力[4]。在模擬訓練進行時，為學員模擬真實的臨床環境，從而誘導學員進行團隊合作培訓，讓學員了解團隊合作是一個動態過程。與傳統教學的單場景模擬有所不同的是，在傳統的單場景模擬教學的過程中，強調技能的掌握及操作，未強調突發危機情況管理及對復雜環境、疾病快速變化的認知和團隊溝通交往能力的培訓。而CRM模擬復蘇過程中在場景中嵌入觸發事件，為學員提供機會來展示特定的CRM行為（領導力、監督共識力、分析預測力、適應力以及團隊導向力）。場景的觸發及解決能提示學員的危機管理技能掌握程度及團隊配合默契程度。CRM培訓的另一個重要組成是進行復盤匯報。培訓后匯報能使學員回顧模擬時表現并加深團隊合作理念，應在模擬培訓后立即進行。同時，討論的要點與CRM原則和學習目標聯系起來，集中在如何解決和優化危機管理技能上，而非探討基于團隊努力的必然醫療結果[4]。

1.3 考核指標 根據2020版美國心臟學會和兒科學會制定的《新生兒復蘇指南》[5]制定考核標準。考核內容包括操作成績、團體合作成績和突發危機事件反應時間。通過展開安全態度問卷調查（SAQ），分析學員對患者安全性和團隊合作的態度轉化到臨床實踐環境的情況[6]，以此反映出不同培訓方式對復蘇團隊過程的影響。

1.4 統計學方法 數據分析采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，所有成績使用均數±標準差表示，采用t檢驗進行分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組學員年齡情況比較 兩組學員在年齡分布方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學員年齡情況比較（，歲）

表1 兩組學員年齡情況比較（，歲）

年齡助產士年齡兒科醫生年齡CRM培訓組 21 27±1.53 30.92±1.85 31±1.83傳統教學組 21 26.92±1.8 31.77±2.4930.85±1.86 t 0.1552 1.256 0.2634 P 0.907 0.335 0.833組別 n產科規培學員

2.2 兩組學員考核成績比較 操作成績采用中國新生兒窒息復蘇指南及臨床實踐教程（2017）中技能操作考核表進行評分。團隊合作成績由教師通過學員操作協作默契度進行評分：0～19分指沒有默契；20～39分指很少默契；40～59分指部分隊員存在默契；60～79分指操作團隊存在默契；80～100分指團隊高度默契。突發事件反應時間為接收突發指令到做出對應操作的時間。CRM培訓組學員在操作成績、團隊合作成績上明顯優于傳統教學組（P＜0.05）；突發事件反應時間小于傳統教學組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學員各項考核成績的比較

2.3 兩組安全態度問卷調查結果比較 通過SAQ問卷調查分析，發現CRM培訓組學員在操作默契度、管理認可度、學習積極性以及團隊抗壓性方面均優于傳統教學組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組安全態度問卷調查（SAQ）結果比較（例）

3 討 論

非技術性人為因素技能的定義是：認知、社交和個人資源技能以及可補充技術技能，有助于安全高效地完成任務，包括情境意識、決策、溝通、團隊合作、領導能力和壓力管理[7]。在對高風險民航事業既往事故的研究表明，人為因素和非技術技能對于錯誤的避免至關重要[8]。對此，CRM培訓應運而生，培訓效果得到一致認可[9]。與傳統的技能培訓相比，CRM培訓強調了非技術性的因素，包括高效的工作團隊，強調團隊所有成員的作用。醫學危機管理同飛行管理一樣，是一個復雜、快節奏和高壓力的組成，需要團隊的高效協作。對無法預測并威脅生命的危機患者，一個有效的醫療團隊，在進行CRM培訓后，可進行快速的評估、資源合理協調和最終提供有效治療后，挽救患者生命。目前，CRM的創傷培訓在英、美已廣泛開展，通過培訓教授醫療配合和加強團隊協作來提高患者醫療的安全性。同時收集相關文獻進行分析，已證實CRM培訓對醫務人員的信心、準備和團隊合作具有巨大的積極影響，能進一步發掘學員在培訓、參與者學習、參與者團隊合作行為的潛力，改善創傷患者臨床預后[10]。

新生兒窒息復蘇是產科的基本操作，全球每年新生兒死亡中，約有814000例是因為出生后窒息所致[11]。現有的研究表明，醫療行為中出現的不良事件通常是人為因素和環境因素共同產生[12]，而失敗的復蘇結局正是因為操作者未能掌握熟練的復蘇技能，無法開展默契的團隊配合及交流造成。單獨的醫務人員即使熟練掌握操作流程，在面對復雜多變的突發情況時，也無法憑借個人的能力進行正確處理；只有組建搶救團隊，復蘇過程中相互溝通和默契合作，才能提高搶救成功率。

CRM正是一種基于團隊協作的培訓方式，用來避免和緩解已經出現或者即將出現的臨床危急情況，與新生兒窒息復蘇的緊迫性及團隊協作性完美契合。在新生兒窒息復蘇中，CRM培訓關鍵是協助分娩團隊及早發現潛在的不良后果，盡快的劃分團隊分工進行默契的配合，以更有效地進行干預。通過CRM培訓演練，能發現復蘇過程中醫護團隊及人員之間存在的不足，如領導力、情景意識、閉環交流及共享心智模式溝通協調失敗、臨床技能低效或缺乏的情況。在傳統的新生兒窒息復蘇模擬教學上，雖每位學員均掌握了相關知識，但通常沒能恰當地分配工作量，也沒能進行有效的溝通。這些團隊合作的失敗導致救治上的延遲，最終危及新生兒安全。所以CRM強調，對自身和團隊成員清晰的角色認知及配合是一項十分重要的臨床能力，在臨床危機事件中，成員角色認知越明確，團隊合作表現越佳。本研究已初步證實CRM培訓在產科新生兒窒息復蘇中可行、有效，有其獨到之處。與傳統教學相比，對學員的非技術性人為技能有明顯的提高，由于這些技能在臨床環境中得到充分的應用，可以最大程度上保障新生兒安全。

綜上所述，CRM在新生兒窒息復蘇培訓中具有相當的應用價值，值得臨床應用推廣。