抗菌藥物對開放式痔切除術預后的影響分析

范新宇

臨床中痔的治療包括手術與非手術療法，住院治療多以開放式痔切除術為主，該術式切口等級為2類，屬于清潔污染，根據痔臨床診治指南（2006）[1]，痔的圍手術期處理：術前可預防性使用抗生素。但在臨床工作中部分醫師片面的強調手術風險或懼怕術后感染帶來的不良醫療事件，仍存在不合理使用抗菌藥物、藥物選擇不適宜、療程偏長等問題[2]。這也是抗菌藥物實際應用中不可回避的整治難點。本文通過回顧性分析100例接受混合痔手術的患者臨床資料，觀察抗菌藥物對接受開放式痔切除術患者預后的影響情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月-2020年8月我科收治的100例混合痔住院患者，觀察組50例，男性20例，女性30例，平均年齡（41.08±12.11）歲。對照組50例，男性23例，女性27例，平均年齡（41.88±9.27）歲。①納入標準參照“痔臨床診治指南”(2006版)[1]。②篩除標準：痔伴有感染者；患者有其他伴隨的肛周、肛管病變需要治療，如肛瘺、肛裂、肛周膿腫、肛管息肉等，患有炎性腸病，免疫系統受損或缺陷，結締組織病和在前2周內服用過抗菌藥物的患者，孕婦和哺乳期女士；高齡體弱、低蛋白血癥、嚴重貧血、結核，合并其他感染灶、惡性腫瘤、術前放療或合并全身性疾病未控制穩定者。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，僅收集患者的臨床和用藥資料，并得到患者或其近親屬的知情同意。

1.2 預后指標 創面感染（炎性水腫、膿性分泌物、紅腫、膿腫形成，以上指標出現任意一種即認定為創面局部感染）、一過性發熱（無高熱、寒戰，物理降溫有效，2天內可自行緩解）、尿潴留、疼痛評分、術后住院時間。

1.3 抗菌藥物的使用 觀察組患者不應用抗菌藥物；對照組患者術前0.5 h應用頭孢呋辛鈉1.25 g溶于100 mL生理鹽水，靜脈滴注，術后當天使用相同劑量藥物一次。術后2 d內應用同等劑量藥物，2次/d。

1.4 術前準備 術前1天正常飲食，術晨開始禁食水，麻醉選擇為腰硬聯合麻醉。伴發糖尿病、高血壓患者，術前必須控制平穩。術前夜間口服緩瀉劑或用溫鹽水灌腸行腸道準備。

1.5 手術方法 所有病例均接受開放式痔切除術。用組織鉗夾起外痔部分向外牽拉暴露內痔。注意皮橋保留及下方痔靜脈團完整剔除，切除及縫扎軌跡避開肛隱窩，保護肛竇組織，一般痔核分離至齒狀線下0.3 cm，用可吸收線沿彎鉗下方內痔基底部中心點貫穿2次，將內痔部分予以縫扎上提；較大痔核，分離至齒狀線上0.3 cm，先用絲線結扎，然后可吸收線縫扎，創緣呈“V”型，創面開放便于引流。麻醉狀態下，若感肛門括約肌緊張，不能容納2指，或是切除主痔體數目在4個以上者，則在左后位或者右后位切斷部分內括約肌、外括約肌皮下部，改善術后肛緣水腫及疼痛，避免肛門狹窄。對于環狀混合痔，痔核間分界不清，皮橋保留困難，并伴有黏膜或皮膚松弛脫垂者，可采用斷橋聯合皮瓣整形的方法，要點是將皮瓣固定于內括約肌上，并達到無張力縫合為度[3]。

1.6 術后評估及處理 患者術后第1天予流質飲食，控便1天。患者排便后予以溫水坐浴。每日晨用生理鹽水棉球清潔肛門創面，調節飲食，保持軟便1～2次/天。①應用視覺模擬評分，初步測評記錄，并根據實際疼痛劃分為以下三個等級，輕度，術后疼痛輕微但不影響睡眠，分值1～3分，無疼痛主訴；中度，肛門疼痛可忍受，但影響睡眠，分值4～6分，有疼痛主訴，不頻繁，可耐受，心理干預、溫水坐浴及局部藥物外用可緩解；重度，肛門疼痛劇烈，不能忍受，嚴重影響睡眠，需肌注、靜注鎮痛藥物方能緩解，分值7～10分，疼痛主訴頻繁，心理干預無效，伴有焦慮、煩躁，對鎮痛藥物需求強烈。記錄術后使用鎮痛劑的次數，中度及以上推薦用藥緩解疼痛，7分以上必須應用藥物鎮痛。記錄3次疼痛點的評分，分別為：術后8 h疼痛評分；術后第1次排便疼痛評分；出院當天肛門疼痛評分。②記錄術后兩組出現局部感染的例數。創面感染處理方法：加強換藥配合中藥熏洗。記錄一過性發熱的例數，一般無需特殊處理，可自行緩解。尿潴留的預防方法：患者術后當日應少飲水，并控制輸液量，部分患者可因肛門填塞物過多引起排尿困難，因此術中覆蓋創面的凡士林紗條適中。若對癥處理無效，則行導尿術。記錄尿潴留并導尿的例數，保留導尿時間為1～2天，注意有無尿路感染。

1.7 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理：計量數據以均數±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、痔數目比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者預后指標比較 兩組患者的術后疼痛評分、尿潴留例數、一過性發熱例數、局部創面感染例數、手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2、3。術后住院天數差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。觀察組患者術后住院時間少于對照組，應用抗菌藥物組患者住院時間延長。兩組患者均未出現持續性發熱、膿腫及尿路感染。

表2 兩組患者的術后住院時間及疼痛評分比較（）

表2 兩組患者的術后住院時間及疼痛評分比較（）

項目 觀察組(n=50)對照組(n=50) t P術后住院時間(d) 5.76±1.266.32±1.202.278 0.025術后當天疼痛評分 5.34±2.125.26±2.230.184 0.854第一次排便疼痛評分 3.68±1.503.70±1.30-0.0710.943出院當天疼痛評分 2.18±0.392.10±0.301.1490.254

表3 兩組患者的手術時間及并發癥情況比較

3 討 論

創面開放式痔切除術為混合痔常用手術方式，臨床應用普遍，現多用其改良術式[4]。此類術式切口屬于清潔污染，肛周皮膚切口開放，利于術后引流，感染發生率較低，根據2006年版指南推薦[1]，臨床常規應用預防性抗菌藥物。本研究采用的頭孢呋辛鈉為二代頭孢，臨床應用廣泛，預防胃腸手術患者術后切口感染的效果確切[5]，所以將此藥作為對照組抗菌藥物是適宜的。該藥初始給藥時機為術前半小時內，但在實際應用過程中，會出現抗菌藥物隨意聯用、濫用、過長時間使用等不規范情況，使致病菌的耐藥性不斷發生變化，住院費用增加等。

3.1 開放式痔切除術術后發生感染的原因 ①術前評估不足、準備不充分，手術適應證、手術時機把握不當：包括高齡體弱不宜行外科手術者，營養狀況差術前未干預等；未完善腸道準備，以至于直腸肛管糞液較多，污染術野。②術中操作不規范：包括術區消毒不充分；創面止血不徹底，血腫形成，血凝塊積聚，阻礙引流，便于細菌生長；組織結扎過多，損傷肛竇組織，致肛腺開口閉塞；過度鉗夾肛管皮膚組織致其受損、壞死等；外痔未完整切除，皮贅殘留、切口長度過短，致傷口引流不暢。③術后處理不當：未規范定期進行肛周創面坐浴、清洗及換藥；未干預術后便秘及腹瀉。④其他因素：肥胖患者創面脂肪液化、壞死、感染的概率增加；糖尿病患者創面感染風險上升。在多種因素當中，局部處理不當是導致肛腸術后感染的重要原因[6]。

3.2 預防感染的干預措施 ①充分的術前準備：腸道準備規范,直腸類手術前予以機械腸道準備[7]，直腸肛管無糞水殘留，保持術野清潔、清晰；血糖控制平穩，手術適應證及手術時機把握準確。②精細的術中操作：操作輕柔，勿鉗夾皮橋，勿損傷過多肛管黏膜、皮膚，嚴格執行無菌操作，保護肛竇，皮橋保留適中、整齊，切口適度延長引流通暢，皮橋下方靜脈團需要剝離完全或貫穿游離部分皮橋下方，組織減壓，若皮橋松垮，可予以斷橋縫合、皮橋整形，止血徹底，避免血腫形成；盡量采用可吸收線縫扎痔核基底及黏膜縫合，可顯著降低植入物（縫線）造成的感染和絲線造成的異物反應。③規范的術后處理：生理鹽水清洗創面，定期嚴格清潔和消毒傷口，及時去除創面周圍壞死組織、分泌物，指導飲食，軟化大便，控制排便1～2次/天，便后坐浴、清潔肛周等。手術必須要有精準、微創及損傷控制的理念，并最大限度地減小創傷應激。同時應當在無菌細節上做到更好，才能最大程度地預防術區感染[7]，降低術后感染的發生率。本研究抗菌藥物組患者住院時間延長，考慮輸液因素，影響患者早期下床活動時間，以致術后恢復減慢[7]。創面局部感染，兩組均有數例出現，差異無統計學意義，抗菌藥物組并沒有顯示出其優勢，局部仍有感染存在。

總之，應用抗菌藥物的目的是預防手術部位感染,但術前充分的腸道準備，術中的無菌操作、徹底止血、減少組織損傷，術后的通暢引流、清潔換藥比應用抗菌藥物更為重要。對照組患者在疼痛、局部感染、尿潴留等預后因素方面并不優于觀察組。抗菌藥物對開放式痔切除術預后無積極影響。