推拿治療小兒感染后咳嗽的臨床療效及其氣道炎癥動態變化

劉 峰 潘小紅 牛瑞敏 張紹玲 陳世龍

感染后咳嗽（post infection cough，PIC）是在患者急性呼吸道感染癥狀消退后，其咳嗽癥狀依舊存在，可延續4～8周，甚或更長時間，主要癥狀是出現刺激性的干咳或伴有少量的白色黏痰，胸片X線無異常[1]。兒童PIC發生率高于成年人，占長期咳嗽患兒的39.4%，感染后咳嗽是幼兒以及學齡前兒童出現慢性咳嗽的常見起因[2]。感染后咳嗽具有發病率高、短期內難愈以及且易復發等特點。遷延不愈的長期慢性咳嗽不僅會影響患兒生存質量及身心健康，還會加重家庭及社會負擔[3]。PIC目前沒有特效藥，西醫以對癥治療為主，主要使用藥物為抗組胺藥物、支氣管舒張劑及糖皮質激素等，且停藥后易復發[4]。長期如此反復看醫，以至于藥物過度服用，容易出現藥物耐藥性，增加經濟負擔，無益于小兒健康。感染后咳嗽在中醫學中，以“久咳”“咳嗽”等病名存在。中醫認為感染后咳嗽主要病機風邪侵肺，肺氣宣降功能失常；加之小兒臟腑嬌嫩，肺常有不足，易被侵犯[5]，治療宜疏風宣肺止咳。推拿在小兒咳嗽的治療中具有悠久的歷史，不失一種安全綠色的特效療法。孟魯司特鈉本身為白三烯受體拮抗劑，是臨床感染后咳嗽患兒的常用藥物，但仍有些患者使用該藥療效不盡如人意。本研究對48例感染后咳嗽的患兒在孟魯司特鈉治療基礎上，采用推拿治療，探討其療效及治療機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集于2018年3月-2020年3月至本醫院看診的感染后咳嗽小兒共96例，根據隨機數字表法隨機分為藥物組與聯合組，各48例。藥物組（孟魯司特鈉）：1～3歲患兒25例，3～6歲患兒23例，其中男性患兒26例，女性患兒22例；咳嗽癥狀積分（16.38±4.10）分。聯合組（推拿聯合孟魯司特鈉）：1～3歲患兒21例，3～6歲患兒27例，男性患兒23例，女性患兒25例；咳嗽癥狀積分（15.88±3.56）分。兩組患兒性別及年齡對比，P值分別為0.540及0.414，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；兩組患兒病情程度主要為咳嗽癥狀評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 咳嗽癥狀積分表

1.2 診斷標準 診斷標準參照《兒童慢性咳嗽的診斷及治療指南》（修訂版2013）：①近期出現明確的呼吸道感染病史。②患兒急性感染期癥狀消退，但咳嗽癥狀仍在繼續，且多于4周。③咳嗽是唯一或者主要癥狀，有刺激性的干咳或者伴少量白色黏痰，抗生素治療沒有療效。④胸部檢查無異常。⑤肺功能正常。

1.3 納入及排除標準 ①納入標準：符合以上的診斷標準；年齡1～6歲，性別不限；家屬及其患兒愿意參與本研究，并簽訂知情同意書。②排除標準：不屬于1～6歲年齡范圍的患兒；發熱、鼻塞等急性期癥狀仍存在者；其他原因導致慢性咳嗽的患兒；依從性比較差，不能完整配合本研究中途退出者。

1.4 治療方法 ①藥物組：給予孟魯司特鈉片口服，每日1次，每次1片，睡前服用。（國藥準字H20110596，4 mg/片）。②聯合組：在對照組基礎上，參考全國中醫藥行業高等教育“十二五”規劃教材《小兒推拿學》（劉明軍、王金貴主編，中國中醫藥出版社，2015），采用滑石粉為介質，在患兒相應部位進行手法操作，治以疏風宣肺止咳。具體選穴操作：補脾經、補肺經、順運八卦、推小橫紋、清天河水各200次，推膻中100次，點揉豐隆、足三里各2 min，按揉風門、肺俞各2 min，分推肩胛骨200次，捏脊5遍；推拿每次15 min左右，1次/日，5次/周。兩組患兒均治療2周。

1.5 療效標準 按照《中醫兒科病證診斷療效標準》相關咳嗽療效的評價標準及《中藥新藥臨床研究指導原則》中相關癥狀分級評分標準，制定量化標準（如表2）：主癥咳嗽，按照輕重程度分為五個等級，分別記為0、3、6、9、12分；次癥咯痰，根據輕重程度分為四個等級，分別記為0、3、6、9分；兼癥根據患兒有無鼻癢或咽痛等癥狀，有則加1分，無則為0分；各癥狀評分總分為咳嗽癥狀積分?？偗熜Р捎媚崮仄剿惴?，臨床治愈為積分值減少≥90%；顯效為積分值減少≥70%；有效為積分值減少≥30%；無效為患兒癥狀及體征并未改善，或者積分值減少＜30%。（癥狀積分值減少%=[(治療前分值-治療后分值)/治療前分值]×100%）

1.6 觀察指標 ①咳嗽癥狀積分：主癥、次癥及兼癥三項積分總和，分值越大癥狀越重。②治療前、后采集患兒血液并分離出血清，通過酶聯免疫吸附法（ELISA）試劑盒，測定患兒血清中炎癥因子P物質（SP）、白介素-8（IL-8）的濃度以及分泌型免疫球蛋白（SIgA）的濃度。

1.7 統計學分析 兩組所有數據均使用SPSS 19.0統計軟件處理，定性資料采用χ2檢驗；定量資料采用（）表示，兩組治療前后和組間比較都需服從正態分布，才可使用t檢驗；如不符合正態分布則使用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組感染后咳嗽患兒的療效比較 聯合組患兒總體療效明顯高于藥物組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組感染后咳嗽患兒療效比較 例(%)

2.2 兩組感染后咳嗽患兒的咳嗽癥狀積分比較 聯合組患兒治療后咳嗽癥狀積分低于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.05）；藥物組和聯合組分別組內比較，治療前后兩組患兒咳嗽癥狀積分均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。表示兩組感染后咳嗽患兒經治療均顯效，但聯合組療效明顯高于藥物組。見表4。

表4 兩組感染后咳嗽患兒咳嗽癥狀積分比較（，分）

表4 兩組感染后咳嗽患兒咳嗽癥狀積分比較（，分）

組別 n 治療前 治療后 t P藥物組 48 16.38±4.10 6.42±4.43 12.88 0.001聯合組 48 15.88±3.56 3.65±3.51 14.79 0.001 t 0.47 2.496 P 0.641 0.016

2.3 兩組感染后咳嗽患者實驗室指標比較 藥物組和聯合組炎癥因子P物質（SP）、白介素-8（IL-8）組間比較，治療前兩組感染后咳嗽患兒炎癥因子SP、IL-8對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患兒經治療后體內炎癥因子SP、IL-8水平比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；藥物組和聯合組患兒體內炎癥因子SP、IL-8水平分別組內比較，兩組患兒治療前后差異具有統計學意義（P＜0.05）。表明兩組感染后咳嗽患兒經治療后體內SP、IL-8水平均降低，但聯合組降低程度顯著高于藥物組。見表5、表6。

表5 兩組感染后咳嗽患兒SP比較（，pg/mL）

表5 兩組感染后咳嗽患兒SP比較（，pg/mL）

組別 n 治療前 治療后 t P藥物組 48 89.64±17.6478.99±17.957.344 0.001聯合組 48 89.32±16.8067.83±11.8910.757 0.001 t 0.067 2.282 P 0.946 0.027

表6 兩組感染后咳嗽患兒IL-8比較（，pg/mL）

表6 兩組感染后咳嗽患兒IL-8比較（，pg/mL）

組別 n 治療前 治療后 t P藥物組 48 76.14±13.8865.84±15.296.792 0.001聯合組 48 75.10±13.2756.52±14.7012.40 0.001 t 0.277 2.185 P 0.783 0.034

2.4 兩組感染后咳嗽患兒sIgA比較 藥物組和聯合組患兒體內分泌型免疫球蛋白（sIgA）組間比較，治療前兩組患兒體內sIgA水平差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后差異具有統計學意義（P＜0.05）。藥物組和聯合組患兒體內sIgA水平分別組內比較，藥物組治療前后差異無統計學意義（P＞0.05）；聯合組治療前后差異具有統計學意義（P＜0.05）。表明不能認為孟魯司特鈉可提高患兒體內sIgA水平，但推拿聯合孟魯司特鈉可有效提高患兒體內sIgA水平。見表7。

表7 兩組感染后咳嗽患兒sIgA比較（，ug/mL）

表7 兩組感染后咳嗽患兒sIgA比較（，ug/mL）

組別 n 治療前 治療后 t P藥物組 48 37.08±6.19 37.44±6.10 1.469 0.154聯合組 48 34.80±6.09 42.21±4.5613.279 0.000 t 1.338 2.439 P 0.187 0.018

3 討 論

目前醫學研究普遍認為氣道廣泛炎癥、氣道黏膜受損以及氣道高反應性等與感染后咳嗽的發病機制密切相關，且通過炎癥細胞、炎癥介質、神經遞質及神經肽及免疫球蛋白等起作用[6]。PIC能夠通過細胞因子如IL-8含量增加，加重氣道高反應性，進而導致呼吸道PIC發作。韋杰[7]研究表明感染后咳嗽患者體內可伴隨炎癥介質SP的升高，表示其與感染后咳嗽的發病有密切聯系。Otsuka K等[8]通過研究發現感染后咳嗽患者的血液中P物質含量較正常人群明顯升高。以上可從另一方面反映，降低體內神經源性氣道炎癥如SP水平是治療PIC的可行性方案。PIC患者的氣道黏膜受損，體內sIgA分泌水平則會下降，從而引發氣道炎癥，這或許是感染后咳嗽患兒癥狀久咳不愈的重要原因[6]。sIgA做為人體呼吸道黏膜的主要因子，在黏膜的局部免疫反應中有著至關重要的影響。近年來有研究顯示，維持或者提高呼吸道sIgA水平可有效增強黏膜免疫功能，進而減少呼吸道疾病的發生以及相關疾病的進展[9]。

感染后咳嗽是一種自限性疾病，一些患兒能夠自行痊愈，本病目前尚無確切治療方案，臨床是以對癥治療以及經驗用藥為主。近年來，有專家根據共識提出[10]，霧化吸入能夠加快修復氣道上皮細胞的功能，使氣道高反應性降低，進而使咳嗽癥狀減輕。但是長期的霧化吸入對患兒的生長發育多有影響，以致家長顧慮重重。2015版《咳嗽診斷與治療》指南中，不再把孟魯司特鈉做為感染后咳嗽的推薦用藥，但有研究者根據大量臨床研究，發現孟魯司特鈉對感染后咳嗽確有治療作用[11]。

中醫認為，小兒感染后咳嗽病機主要為風邪侵肺，肺氣宣降功能失常；加之小兒臟腑嬌嫩，肺常有不足，易被侵犯。治則疏風宣肺止咳，肺宣降功能恢復正常，氣機調暢，患兒咳嗽自然而愈。小兒推拿根據相關中醫理論指導，采用特定的手法作用于小兒相應穴位，使患兒機體內的防御機制得以調動，臟腑功能得以增強，從而防治疾病。推拿作為一種安全有效的綠色療法，歷史悠久且應用廣泛。大量文獻研究表明[12]，推拿可以使人體內在免疫狀態得到改善，小兒體內IgG、IgA、IgM及IgE的水平得到提高，機體免疫功能進而增強；通過臨床研究發現，推拿可以增加患兒體內的sIgA水平，同時能夠降低血清中P物質（SP）及白介素-8（IL-8）水平[13]，從而降低氣道炎癥反應，改善感染后咳嗽癥狀。

本次研究表明，推拿聯合孟魯司特鈉對感染后咳嗽患兒咳嗽癥狀有明顯改善作用，能夠提高總體療效；并能有效降低患兒體內氣道炎癥因子SP、IL-8水平，提高體內分泌型免疫球蛋白的水平，改善患兒咳嗽癥狀，減輕患兒及家長負擔，促進患兒健康成長。