斧形皮瓣在四肢創面修復中的臨床應用

劉莉云 方 泓 杜曉揚 周德存 葛程旺 趙李平

體表外傷、腫瘤、疤痕等外科手術治療時常繼發各種形狀的皮膚軟組織缺損，其中，以圓形或類圓形最常見，修復難度較大[1]。斧形皮瓣作為一種有效的修復方式，已被多次報道用于頭面部圓形或類圓形創面的修復，效果良好[2-4]，但用于修復四肢的圓形缺損，報道較少。中國科技大學附屬第一醫院燒傷整形外科采用斧形皮瓣修復四肢圓形或類圓形皮膚缺損共18例患者，手術效果良好?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2019年5月-2021年2月收治的18例患者，男性8例，女性10例，年齡11～73歲。其中鱗狀細胞癌1例，基底細胞癌6例，光線性角化病7例，先天性色素斑痣3例，血管瘤1例。病變部位：上肢11例，下肢7例；病變切除后缺損直徑23～52 mm。本研究已獲得中國科學技術大學附屬第一醫院倫理委員會批準，醫患雙方已簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 手術設計 根據“無瘤”原則，確定手術切除范圍，一般距腫塊2～10 mm[5]。手術切除后殘留圓形或類圓形皮膚缺損，如圖所示。在缺損的邊緣上任意確立一點A點（如為類圓形缺損，則為缺損最大長徑的兩級），由A點向B點引出一條弧線（B點約在缺損中心至A點連線的1/2處），弧線AB盡量與皮膚皺褶線一致，且略高于缺損邊緣，角度30°～60°。再由B點做回切線，回切角度30°～45°，回切線的長度由所在部位皮膚張力決定。因四肢皮膚張力較大，皮瓣設計長度約為創面直徑的1.5～2倍，如為面頸部等松弛部位，可設計1.2～1.5倍。若一側皮瓣修復面積有限，可于對側同原理設計蒂部方向相反的反向皮瓣（詳見圖1）。

圖1 單側及雙側斧形皮瓣設計及轉移術后示意圖

1.2.2 手術過程 在局部浸潤麻醉下，根據腫塊性質及部位，距腫塊2～10 mm做皮膚切口，徹底切除腫塊，遺留圓形或類圓形皮膚缺損。于缺損邊緣設計AB、BC弧線，沿設計線切開皮膚至深筋膜，鈍性分離皮瓣至蒂部。將充分游離的皮瓣旋轉推進，覆蓋缺損創面，并根據殘留創面的大小決定是否設計對側斧形皮瓣。結合創面部位及大小，放置皮片引流或負壓引流。術后密切關注皮瓣血運狀況，12～14天拆線。

2 結 果

18例患者均行斧形皮瓣轉移修復術，術后皮瓣血運良好，所有移植皮瓣均成活，切口I期愈合。隨訪3～12個月，患者術后創面外觀恢復滿意，無明顯疤痕增生，無明顯色素沉著或減退，患者滿意率高。

3 典型病例

3.1 典型病例1 患者，女性，72歲，因“左手背部腫物”行手術治療。腫塊切除后手背殘留一面積約2.5 cm×2.0 cm創面，在創面兩端設計一對偶斧形皮瓣，術后皮瓣完全存活。術后半年隨訪，手背部疤痕不明顯，局部形態良好，手指活動未受影響，療效滿意（見圖2）。

圖2 雙側斧形皮瓣修復左手背皮膚圓形缺損前后對比

3.2 典型病例2 患者，女性，38歲，因“右足底血管瘤”行手術治療。腫塊切除后，右足底殘留一面積3.5 cm×2.5 cm大小創面，于創面后方設計單側斧形皮瓣，充分游離后覆蓋創面縫合，術后皮瓣完全存活。術后1個月隨訪，疤痕不明顯，局部形態良好，足部功能正常（見圖3）。

圖3 單側斧形皮瓣修復右足底圓形缺損前后對比

4 討 論

斧形皮瓣在圓形或類圓形缺損修復中已取得良好效果，但多位于頭面部，應用于四肢的報道較少。2018年5月以來，我們將斧形皮瓣應用于四肢圓形創面的修復，取得良好的臨床效果，患者滿意度高。

4.1 四肢創面常用的修復方式 四肢的圓形缺損，特別是小腿下三分之一，因局部皮膚移動性差、可利用組織少，很難直接縫合覆蓋[6]。對于此類創面的修復，臨床上多采用皮片移植，但在手背、足背等有神經、肌腱組織外露時不適用，也不可用于四肢關節或負重區域，遠期還存在皮膚色澤、質地差異，很難與周圍組織協調一致，美容效果較差。皮瓣移植也是四肢圓形創面修復方式之一，包括游離、擴張、軸形和局部皮瓣。游離皮瓣需顯微血管吻合移植，手術操作難度大，術后易發生血管痙攣，皮瓣缺血、壞死等，應用無法推廣。擴張皮瓣可提供較多的鄰近組織，但需多次球囊擴張、反復手術，治療周期長，患者難以接受。軸形皮瓣需知名血管供血，對缺損部位要求較高，技術要求高，臨床應用限制多。而局部皮瓣操作簡單、不受缺損部位限制，皮瓣與缺損區域組織質地、色澤接近，美容效果好，且供區臨近，操作簡便，受國內外整形醫師的青睞。傳統的局部皮瓣（如旋轉皮瓣、菱形瓣、推進皮瓣、A-T皮瓣等）多用于修復三角形、方形、菱形等創面，在修復四肢圓形創面時常需修剪正常組織[7]。目前報道的用于修復圓形或橢圓形創面的皮瓣有Z形皮瓣、皮下蒂皮瓣、O-Z皮瓣、改良菱形瓣及斧頭瓣等，但多用于中、小創面修復，對于四肢較大圓形缺損仍難以適用[8-9]。

4.2 斧形皮瓣的特點 斧形皮瓣屬于局部皮瓣的一種，具有以下特點：①皮瓣設計靈活，可應用于全身任何部位，包括四肢關節和負重區域[10]，根據缺損的大小，設計合適的皮瓣。②皮瓣可旋轉、可推進，順應皮膚紋理設計，可減少術后疤痕顯現。③操作簡便，缺損區與供瓣區位于一個手術野，無需遠處取瓣，增加感染、污染的概率，也不會再多一個創傷部位。④皮瓣色澤、質地與缺損部位一致，避免遠期色差形成，可達到最好的修復效果。⑤供瓣區可直接縫合，不會形成繼發畸形，也無需考慮修復供瓣區。基本不會形成“貓耳”畸形，無需二期修整[11]。在臨床應用中，斧形皮瓣應用非常廣泛，但對于較大面積的缺損，斧形皮瓣也經常不夠，故我們進一步設計了雙向斧形皮瓣。

4.3 雙側斧形皮瓣的特點 相對于單側斧形皮瓣，雙側斧形皮瓣還具有以下優點：①修復面積更大：雙側斧形皮瓣的設計軸線位于同一方向，也可不在同一軸線，能充分利用周圍組織，最大限度的實現皮瓣的推進和旋轉，利于修復更大面積的缺損。②改變張力方向：圓形缺損的橫向張力，通過雙側斧形皮瓣，最大限度的分解為縱向張力，使得供區和受區間以最小張力縫合，有利于皮瓣的血供循環。其兩端的切口通過V-Y推進可直接縫合，避免供區植皮。③旋轉效率更高：單側斧形皮瓣旋轉弧是旋轉軸的3～4倍，其旋轉阻力大、旋轉困難，雙側斧形皮瓣可利用雙側組織移動性，縮短旋轉弧，提高旋轉效率、減少旋轉阻力，有助于更大圓形創面的修復。

綜上所述，斧形皮瓣在修復四肢較大面積圓形或類圓形缺損中效果良好，手術簡單易行，患者滿意度高，值得推廣。