共病高齡老年患者1例在醫養結合養老機構的安寧療護報道*

何海燕，李雪瑩，喻秀麗，馮 玲

(重慶醫科大學附屬第一醫院青杠老年護養中心，重慶 402761)

安寧療護是指通過早期識別、評估、控制疼痛等方式，向患有威脅生命疾病的患者和家庭提供服務，緩解其身體、社會心理和精神方面的痛苦，以改善他們的生活質量[1]。醫養結合養老機構是在傳統養老的基礎上，與現代醫療服務相結合的新型養老保障模式創新單位[2]。老年人群由于多病共存、衰弱、老年綜合征(GS)等情況的存在，是安寧療護的重點實施對象[3]。在醫養結合養老機構內開展老年人的安寧療護服務，是積極應對中國老齡化社會的一種新的嘗試與探索。

本護養中心于2013年2月收住1例高齡老年患者，多種慢性疾病、GS表現共存，互相影響，從而導致癥狀群集現象[4]。逐漸出現進行性認知功能下降伴發嚴重的精神行為癥狀(BPSD)，日常生活活動能力由完全自理到完全依賴，情緒狀態為淡漠、消極、低落和亢奮、活躍、被害妄想等間斷性交替出現，終末期伴多器官功能衰竭。入住7年間，專業團隊為老人提供醫養結合老年長期照護特色服務；在生命終末期，充分運用安寧療護理念，為老人提供癥狀控制、舒適護理等服務。同時積極為老人及家屬提供心理支持、心愿達成、體現價值等，最終達到“逝者平靜，生者無憾”的目標，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，女，2013年2月與老伴一起入住護養中心進行休養，入住時86歲，當時醫療診斷為冠心病、高血壓病、腰椎間盤突出、骨質疏松、骨關節病。

1.2社會狀況

1.2.1家系圖 由家系圖可看出患者的親屬關系、家庭結構及社會支持系統。見圖1。

1.2.2人生掃描 入住前充分評估，入住后1周內對老人進行人生掃描，旨在對老人進行全面了解，為照護者的個性化服務提供線索。

□代表男性，○代表女性，×代表去世。

1.2.3其他 患者2個兒子及其家庭均長期定居國外。主要照顧者：入住前為其老伴，入住后為老伴及照護人員；家庭決策者：小兒子；經濟來源：退休金，主城離休醫保，沒有經濟壓力。

1.3心理狀況 患者入住時生活完全自理，心理狀況良好，情緒平穩。隨著疾病進展，逐漸出現因認知功能下降帶來的心理問題，間斷性出現如猜忌、幻聽及被害妄想；并與淡漠、消極、低落等抑郁情緒交替出現。否認自己有病。

1.4疾病進展及治療

1.4.1老年綜合評估及入住區域 患者入住后定期進行綜合評估，根據評估結果調整入住區域。見表1。

表1 患者綜合評估及入住區域情況

1.4.2共病進展及治療 共病是指一個個體存在2種或2種以上的慢性疾病，其中也包括衰弱、跌倒、認知障礙、譫妄等GS[5]。我國老年共病現象非常普遍,在65 歲以上人群中,共病患病率達 60%,80歲以上人群中,80%以上存在共病[6]。

本例老年患者除患冠心病、高血壓、腰椎間盤突出、骨質疏松、骨關節病等多種慢性疾病外，同時逐漸出現衰弱、認知障礙、跌倒、營養不良、抑郁、食欲減退、乏力等GS的表現，并呈進行性加重。治療主要以纈沙坦氨氯地平穩定血壓、塞來昔布控制骨關節病導致的疼痛等癥狀為主，并逐漸減少慢性病治療二級預防的藥物。患者入住期間，主要影響生活質量的癥狀為認知功能進行性下降，并伴隨有嚴重的猜忌、被害妄想等BPSD癥狀，由于患者及家屬不愿到醫院做檢查明確診斷，未進行藥物治療。照護團隊進行認同、陪伴、轉移注意力、感受愛與被愛等非藥物治療，效果顯著，患者情緒逐漸穩定。2019年3月，患者開始出現喘累、下肢水腫等慢性心力衰竭癥狀，給予對癥吸氧及強心利尿處理，定期及必要時復查各種血液及大小便實驗室指標，結合患者情況推斷患者病情整體性、連續性的變化；2019年9月，患者出現腹痛，診斷為不完全性腸梗阻，間斷予以禁食禁飲、胃腸減壓及靜脈輸注保護胃黏膜藥物及胃腸外營養等處理；反復出現發熱、感染，部位不明確；出現腎臟功能受損；2020年3月，患者開始出現下消化道出血，每天排黑便50～200 mL，電解質紊亂，病情危重，對癥予以止血、糾正電解質紊亂、補液等治療，維持生命。以上情況均多次反復與其家屬充分溝通，家屬表示僅行藥物治療，不轉院、不進行有創性搶救，認可安寧療護理念及當前治療。患者經積極對癥治療后無好轉，2020年5月23日出現嚴重呼吸衰竭，在工作人員陪伴下平安離世，享年93歲。

2 討 論

2.1進入安寧療護的時機 醫養結合下開展安寧療護更易取得老年患者及家屬的支持[7]；中國安寧療護起步較晚，國內真正意義上的安寧療護專業機構非常有限[8]。同時，現有的醫學手段無法準確預測生存期，只要患者有需求和意愿，都應獲得安寧療護[9]。本例患者高齡，多種慢性疾病共存，生存期難以預測，2019年春節前后經過反復溝通，其代理人簽署知情同意書，對患者進行安寧療護。

2.2召開團隊會議和家庭會議 多學科團隊成員包括醫生、護士、直接照顧者、護理員、社工師、康復治療師、營養師、心理咨詢師、志愿者等。 團隊會議(Team conference)是多學科團隊成員快速成長的重要方法。該案例團隊成員通過團隊會議，統一思想，調整治療和照護方案，有效解決了難題，緩解了工作人員的壓力。

家庭會議(Family Meeting或Family Conference)是一種醫護人員向患者和家屬傳遞患者疾病相關信息，評估患者和家屬的需求，給予情感支持，討論照護目標和照護策略并達成共識的有效方法[10]。舉行家庭會議被認為是為終末期患者提供醫療服務的醫護人員必備的技能[11]。該案例中，與全體家屬共進行過兩次家庭會議，有效達成共識。

2.3為患者實施安寧療護全人照護

2.3.1癥狀控制 安寧療護的核心內容即對癥狀的控制[12]，可使用藥物及非藥物治療。

2.3.1.1藥物 主要以穩定血壓、控制疼痛等癥狀為主，并逐漸減少慢性疾病治療二級預防的藥物。積極針對出現的癥狀進行對癥處理，常規隨訪相關生化指標等。

2.3.1.2非藥物 非藥物治療的主要方法是舒適護理。采取認同、陪伴、轉移注意力等非藥物治療的方法，積極引導患者家屬時常來看望及陪伴患者，參與日常生活照護，表達愛意，轉移注意力，滿足其興趣愛好，鼓勵其做喜歡的事，緩解BPSD癥狀；終末期加強口腔護理及會陰護理，促進舒適及預防感染；使用皮膚保護劑滋潤皮膚，協助翻身及更換體位，預防壓力性損傷發生；使用濕化器增加空氣濕度，使用精油緩解焦慮情緒，使用小風扇緩解呼吸困難癥狀；入住溫馨舒適家庭房，并安排熟悉的護理員進行專人照護，讓患者感受到陪伴和愛。

2.3.2心理與社會支持 (1)患者方面：與家屬積極聯系，尋找老照片，制作回憶相冊，陪伴患者時常翻閱相冊并回憶過往；患者擔心老伴獨自一人孤單寂寞、無人照顧，告知有專業照護人員負責照護老伴飲食起居，消除其疑慮及擔憂。(2)家屬方面：家屬充分參與醫療及照護決策；患者臨終前，其兒子因遠在國外無法回國探望患者而心生愧疚，工作人員協助每天視頻通話或電話慰問；患者因認知癥的影響，懷疑老伴，引導老伴多陪伴，表達愛意，充分滿足患者和家屬的心理需求。

2.3.3精神支持 患者擅長寫作，鼓勵她為工作人員修改總結，轉移注意力；協助患者參加組織生活，贊賞她的模范先進性，鼓勵患者給工作人員上黨課，幫助其實現現階段生活價值；在臨終前，和家屬一起達成患者的心愿，滿足愛與歸屬的需求。

2.3.4哀傷撫慰 (1)患者離世前：評估老伴的預期性哀傷并予以疏導。(2)患者離世后：鼓勵老伴示愛，引導遠在國外的家屬視頻及電話進行道謝、道歉、道愛、道別；工作人員集體與患者告別；患者遺體出殯前參與悼念，并送上電子相冊，1個月內將患者紙質相冊贈予家屬；開展團隊哀傷輔導，及時梳解工作人員的哀傷情緒；離世后每月電話隨訪家屬，3個月內郵寄問候卡。家屬及所有員工順利度過哀傷期。

該例高齡老年患者由于老年疾病多病共存，最終導致多器官功能衰竭而產生了一系列生理、心理及精神上的痛苦。針對患者存在的多種復雜性問題，在醫養結合養老機構中，照護團隊對患者進行人生掃描，積極開展團隊會議及家庭會議，為患者及家屬提供了身體、心理、社會、精神全方位的照護，使患者沒有痛苦、平靜、有尊嚴地走完了生命的最后歷程，家屬及照護人員也順利地渡過哀傷期。