地塞米松與布托啡諾對羅哌卡因腋路臂叢神經阻滯麻醉影響的對比研究

劉 城，王宇恒，李 闖

(沈陽醫學院附屬中心醫院麻醉科,遼寧 沈陽 110000)

臂叢麻醉是一種操作簡單、效果確切的上肢麻醉方法，廣泛用于臨床手術麻醉。由于神經分布走行不同，不同入路的臂叢神經阻滯產生的麻醉效果并不相同，其中，腋路臂叢神經阻滯對于腕關節以下的手部麻醉效果極佳，不但能夠提供確切的術中鎮痛，還能充分制動，有利于手部血管吻合、神經吻合等精細手術的操作[1]。隨著超聲設備逐漸發展與普及，“超聲引導下”臂叢神經阻滯逐漸成為主流，相較于既往的“盲扎法”，前者起效時間更短，麻醉效果更加精準，局部麻醉藥物中毒風險大大降低[2]。相較于全身麻醉，臂叢麻醉能夠提供相對持久的麻醉效果，目前，臂叢麻醉所應用的主流藥物是長效局部麻醉藥物羅哌卡因，但其鎮痛維持時間仍然十分有限，術后疼痛管理工作仍然十分棘手。術后的嚴重疼痛不但影響患者休息，給患者造成生理及心理負擔，嚴重疼痛還會使手術部位血管攣縮，影響患處血供，甚至造成手術失敗。雖然臂叢神經置管術可以提供不限時長的麻醉鎮痛，但由于其護理困難、容易感染等問題，其臨床應用受限，難以推廣[3-5]。本研究擬通過觀察比較麻醉輔助藥物布托啡諾和地塞米松對于0.5%羅哌卡因腋路臂叢阻滯麻醉效果的影響，探索鎮痛作用更加持久的臂叢麻醉方法，為臨床應用臂叢阻滯麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取本院2020年11月至2021年6月行腕關節以下部位手術的患者60例，采用隨機數字表法將患者分為B、D組，每組30例。B組患者平均年齡(40.39±12.56)歲，平均體重指數(BMI)值為(23.31±2.70) kg/m2，男女比例為23∶7，平均手術時長68.00(45.00，68.00)min；D組患者平均年齡(41.35±13.23)歲，平均BMI值為(23.81±2.61)kg/m2，男女比例為23∶7，平均手術時長為59.00(44.00,89.00)min。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經過醫院倫理委員會審查批準，并取得患者同意。

1.1.2納入及排除標準 納入標準：(1)年齡18～65歲；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)局部麻醉藥物或阿片類藥物過敏；(2)既往有臂叢神經損傷；(3)嚴重的心肺、肝腎疾病，糖尿病，妊娠等。

1.2方法

1.2.1阻滯麻醉方法 患者入室后常規進行血壓(Bp)、心率(HR)、脈搏指氧飽和度(SpO2)、連續心電圖(ECG)監護，確認靜脈通路通暢。在臂叢神經阻滯前5 min，D組患者經靜脈給予地塞米松(負荷量8 mg，于1 min內緩慢靜脈推注，隨即開始泵注維持量1 mg/h，安全用藥劑量的極限設定為13 mg)；B組患者經靜脈給予布托啡諾(負荷量0.8 mg，于1 min內緩慢靜脈推注，隨即開始泵注維持量0.2 mg/h，極量設定為1.8 mg)，隨后兩組患者由同一名麻醉醫師進行臂叢神經阻滯。患者取仰臥位，患肢外展，肘部輕度屈曲，暴露腋窩，充分消毒，鋪無菌孔巾。使用SonoSite HFL38 13-6 MHZ寬頻探頭，套無菌貼膜后，涂耦合劑探查神經位置。待明確神經分布走行后，用0.5%羅哌卡因40 mL充分阻滯正中神經、尺神經及橈神經。阻滯完畢，不斷測試麻醉效果，30 min后仍無法滿足手術鎮痛要求，更改麻醉方法，并記為阻滯失敗。阻滯成功的標準：術中無須追加局部麻醉藥物或應用其他麻醉藥物。停藥指征：患者出現明顯不適；患者SpO2<93%、BP或HR波動大于基礎值30%；手術結束；手術時間較長，藥量達到極量；患者Ras鎮靜評分(Ramsay評分)≥4分[6](Ramsay評分標準：1分為焦慮不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應敏捷；4分為淺睡眠狀態，可喚醒；5分為入睡，對呼叫反應遲鈍；6分為深睡眠，對呼喊無反應；術中鎮靜狀態Ramsay評分小于4分較為合適，Ramsay評分大于或等于4分為過度鎮靜，應當避免)。

1.2.2觀察指標 記錄兩組患者麻醉起效時間、首次感覺恢復時間、首次手部運動能力恢復時間；記錄兩組患者4、6、8、10、12、24 h疼痛程度評分[采用視覺模擬評分法(VSA)]及手部運動能力運動神經阻滯評分(MBS)，麻醉后24 h內休息受干擾評分、不良反應發生情況。疼痛VAS評分 ：患者根據疼痛程度，在0～10間選擇數字為分值，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛。手部運動能力MBS，即改良Bromage評分[1]：患者根據自身情況，在0～2間選擇數字為分值，手部無運動能力為0分，運動能力部分恢復為1分，運動能力完全恢復為2分。麻醉后24 h內休息受干擾程度評分[7]：患者根據自身感受，在0～10間選擇數字為分值，0分為睡眠或休息沒有受到任何干擾，10分為徹夜失眠，休息受到嚴重干擾。失訪、阻滯失敗及24 h內進行2次麻醉等特殊情況患者不納入分析。

2 結 果

2.1兩組麻醉效果比較 B、D組發生失訪等特殊情況各3例。與B組相比，D組麻醉起效時間較短，痛覺阻滯維持時間顯著延長，運動阻滯維持時間顯著延長，麻醉后24 h內休息受干擾程度評分顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組阻滯成功率、麻醉后24 h內不良反應發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.2兩組患者麻醉后24 h內不同時間點VAS評分比較 兩組患者的疼痛程度均于麻醉后8 h開始逐漸增加，且根據疼痛曲線，麻醉后12、24 h內，D組疼痛程度小于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉后24 h內不同時間點VAS評分比較[ M(P25,P75),分]

2.3兩組患者麻醉后24 h內不同時間點手部運動能力MBS比較 B組患者手部運動能力恢復較早，于麻醉后6 h開始逐漸恢復，而D組患者手部運動能力恢復時間較遲，于麻醉后8 h才開始逐漸恢復，兩組患者麻醉后10、12 h手部運動能力MBS比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；雖然D組患者手部運動能力恢復時間較B組延長，但麻醉后24 h時，B、D組患者手部運動能力恢復程度相近，兩組患者手部運動能力MBS比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉后24 h不同時間點手部運動能力MBS比較[ M(P25,P75),分]

3 討 論

布托啡諾與地塞米松是麻醉科常用麻醉輔助藥物，廣泛應用于臂叢麻醉、椎管麻醉、全身麻醉及疼痛治療。根據既往相關研究的結果來看，兩種藥物均可以有效增強臂叢神經阻滯的麻醉效果，使麻醉作用維持時間得以延長，減輕患者術后疼痛程度；但目前尚鮮有研究將這兩種藥物的麻醉輔助作用進行對比。本研究從不同方面(包括麻醉起效時間、痛覺阻滯維持時間、運動能力阻滯維持時間、阻滯成功率及不良反應發生率等)將兩種藥物的麻醉輔助作用進行對比，為提高臨床臂叢麻醉效果提供參考。

布托啡諾是一種新型的阿片受體激動-拮抗劑，經靜脈給藥時，5～10 min開始起效，30～60 min作用達到高峰，藥效維持時間3～4 h。藥物主要經肝臟代謝，主要代謝產物為羥基化布托啡諾，70%～80%經尿液清除，15%經糞便清除。布托啡諾進入人體后，與阿片受體相結合發揮鎮痛作用，其與不同類型的阿片受體(μ、σ、κ受體)親和力比值為 1：4：25。激動κ受體發揮脊髓鎮痛作用和鎮靜作用，與μ受體激動藥物聯用時，能發揮對μ受體的部分拮抗作用，可以減輕阿片類藥物共有的呼吸抑制等不良反應，與其他阿片類藥物相比，布托啡諾對呼吸的影響更小，并且較少產生精神依賴。布托啡諾鎮痛強度是嗎啡的5～8倍，是哌替啶的30～40倍。除了鎮痛作用外，布托啡諾還具有鎮靜作用，4.8 mg布托啡諾與12 mg地西泮鎮靜強度相似。布托啡諾的不良反應主要包括嗜睡、頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等[6]。根據既往相關研究，靜脈應用劑量在 3 mg以內時，呼吸抑制作用并不明顯，但一次性使用劑量超過2 mg，眩暈、惡心嘔吐等不良反應會比較明顯[8-9]。對于剖宮產椎管麻醉患者，術后靜脈應用布托啡諾(1 mg+0.2 mg/h 劑量用藥24 h),能夠顯著減輕嗎啡引起的皮膚瘙癢，降低術后24 h后VAS評分，而惡心嘔吐等不良反應的發生并不會明顯升高[10]。

地塞米松是一種長效的糖皮質激素，血漿半衰期為190 min，其抗過敏作用較潑尼松更強，而對水鹽代謝的影響較弱。在臨床上，將地塞米松用于圍手術期，能夠有效預防術后惡心嘔吐，對于全身麻醉患者，還能夠降低咽喉疼痛的發生率，維持氣道穩定性，提高圍手術期安全。使用劑量一般在每次2～20 mg，可重復給藥。不良反應主要有皮疹、過敏、血鉀降低導致的四肢無力、心律失常等[11-12]。

靜脈應用小劑量(<0.1 mg/kg)的地塞米松，其延長術后鎮痛及節省術后鎮痛藥物的作用并不明顯，中等劑量(0.1～0.2 mg/kg)及大劑量(>0.2 mg/kg)的地塞米松，無論是將地塞米松預混在局部麻醉藥物中，還是通過靜脈給予地塞米松，均能延長臂叢阻滯麻醉的有效時間，減輕術后疼痛及節省術后鎮痛藥物[13-16]。地塞米松強化鎮痛效果的機制目前還不明確，主要考慮為[7,13,17]：(1)地塞米松的抗炎作用能使創傷局部組織炎癥介質的合成與釋放減少，減少了如緩激肽、5-TH、前列腺素等致痛物質的刺激 。(2)地塞米松能增加C纖維上抑制性K+通道的活性，使C纖維的信號傳導能力暫時下降，減少疼痛信號的傳入 。(3)地塞米松使血管通透性下降，降低了血液對局部麻醉藥物的吸收，促使局部麻醉藥物更多、更久地作用于神經細胞，使神經細胞的痛閾值增加。(4)地塞米松增加血管對于兒茶酚胺的敏感性，促進血管收縮，減少了局部組織的充血、水腫及瘀血程度。

本研究結果顯示，腋路臂叢神經阻滯前5 min開始靜脈給予地塞米松(8 mg+1 mg/h，極量設定為13 mg)，相較于給予布托啡諾(0.8 mg+0.2 mg/h，極量設定為1.8 mg)，麻醉起效時間更短，痛覺阻滯維持時間及手部運動能力阻滯維持時間更長，麻醉后24 h內休息受干擾程度降低；而阻滯成功率及不良反應發生率沒有明顯差異。綜合來看，靜脈應用地塞米松對于臂叢神經阻滯麻醉的輔助作用，在起效時間、作用維持時間、圍手術期舒適度等方面要優于布托啡諾。

本研究的不足包括：病例數量有限，B、D兩組的阻滯成功率及麻醉后24 h內不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，考慮可能是病例數量不足造成的誤差；另外，研究雖然比較出了兩種藥物的麻醉輔助作用的強弱順序，但未設計生理鹽水對照組，沒有辦法反映兩種藥物作用的具體強度。后續研究將進一步完善。