天津市醫療服務與醫療保險協同研究

王聰聰

摘 要：在抗擊新冠疫情的過程中，醫療保險與醫療服務發揮了重要作用，也暴露出一定的合作、協同方面的問題。針對深化醫療保障改革這一目標，醫療服務與醫療保險需要在長期博弈中實現協同發展。對天津的醫療服務與醫療保險協同性進行分析，發現當前雙方的價值目標不一致，缺乏有效監督，并存在醫保支付制度問題、信息溝通問題以及缺乏應急管理等問題。因此，提出確定共同目標、改進支付制度、完善監管機制、構建信息共享機制、建立應急管理機制等建議，以期最終達到合理配置醫療衛生資源，保障人民健康等目的。

關鍵詞：醫療服務;醫療保險;協同發展;天津

中圖分類號：F840 ? ? ? ?文獻標志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2022）07-0117-03

一、研究背景和意義

（一）研究背景

2020年新冠肺炎疫情暴發，全國上下都在積極對抗疫情，在這種情況下不僅需要提供高質量的醫療服務，還需要對其他地區進行嚴格的控制，這就需要醫療保險的參與并給予一定的支持。醫療服務與醫療保險在疫情中相輔相成，是保障疾病控制的有力后盾，但是二者的協同合作仍然不足，沒有達到高效、合理配置醫療資源的目的。同時推動二者發展，才能夠保障人民身體健康。然而，當前的工作中，醫療服務系統和醫療保險關系復雜，協同合作推動緩慢。

（二）研究意義

本研究以天津市醫療服務與醫療保險作為研究對象，具有一定的代表性。其次，研究的內容比較客觀實際，通過研究醫療服務與醫療保險的協同情況，進行具體、真實的分析，發現問題并提出建議，對于醫療服務與醫療保險的協同研究以及如何激發天津市醫療服務和醫療保險協同研究有著促進作用。

天津市醫療服務水平與一些一線城市相比仍然有一定的差距，雖然在此次疫情中有著很好的表現，但是仍然有一些長期存在的問題需要解決。醫療服務與醫療保險在實際工作中存在沖突，沒有形成一個共同發展的協同機制，導致醫療保險金的使用較為低效，人民也沒有得到良好的醫療服務。良好的醫療服務與醫療保險，不僅可以合理配置衛生資源，更能保障天津市人民的健康，具有一定的現實意義。

二、天津市醫療服務與醫療保險發展現狀

（一）天津市醫療保險現狀

基本醫療保險制度建立于1998年，將社會統籌與個人賬戶相結合，并于2003年建立起城鎮職工基本醫療保險。2006年，天津市將農民工納入醫療保障體系，從而解決了務工時期的農民工的醫療保障問題，天津農民工基本醫療保險也逐漸完善。天津的農民工在與用工單位建立穩定勞動關系（一年及以上）等情況下，可納入天津市城鎮職工基本醫療保險，如果建立的勞動關系不滿一年，則享受在職農民工大病統籌醫療保險制度。天津城鎮居民以及農村居民統一參加基本醫療服務保險，由勞動保障部門進行統一管理[1]。天津將靈活就業人員納入了城鄉居民基本醫療保險的范疇，將城鄉居民的基本醫療保險分為高、中、低以及學生兒童檔四個等級，可以根據不同的檔次進行不同的醫療保險[2]。

（二）天津市醫療服務與醫療保險協同發展現狀

2019年，印發了《醫療保障基金使用違法行為信息公開實施辦法》[3]，加強醫療保障等基金監管，規定了違法違規信息公開范圍。天津市基本醫保始終堅持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”方針，作為老工業城市，天津市人口老齡化嚴重，醫保剛性支出逐年增加，醫保基金收支平衡壓力巨大。

近年來，天津市醫療保障部門持續深入改革，完善醫療保障制度。從醫保管理“三項”硬措施起付線、報銷比例、封頂線入手，采取多項措施提高醫保報銷待遇：一是連續兩年大幅提高門診報銷限額，職工醫保由5 500元提高至7 500元，居民醫保由3 000元提高至4 000元。二是將在職職工5.5萬～12萬元、退休人員5.5萬～18萬元的住院費用報銷比例由80%分別提高至85%、90%，最高支付限額由35萬元調整至45萬元;提高居民醫保三級醫院住院報銷比例5個百分點。三是建立職工大病保險制度，將職工和居民大病保險起付線10萬元（含）、10萬～20萬元（含）報銷比例由50%、60%提高至60%、65%;困難群體大病保險起付線降低至普通人員的50%，各費用段報銷比例提高5個百分點，取消封頂線。上述舉措，全年減輕群眾醫療費用負擔約15億元，切實增強了人民群眾的獲得感、幸福感[4]。

三、天津市醫療服務與醫療保險協同出現的問題

（一）價值目標協同問題

當前，天津市醫療服務與醫療保險尚未形成明確且統一的價值目標，在自身利益最大化的這一目標的引導下，醫療服務機構通過醫療服務得到收入，實現盈利;醫療保險機構合理配置資金，滿足參保人的需求。醫療服務與醫療保險之間的目標不一致導致發展規模和速度不相匹配，導致兩系統之間沒有做到協同發展，無法在更高效率之下合理配置醫療資源，保障人民的健康。現實中，醫療服務與醫療保險存在一定的沖突，醫療服務以如何最大化利用醫療保險為治療的參考，醫療保險以如何避免醫療服務過度占用基金為目標，在價值目標協同方面出現問題，無法協同工作，更無法合理地提升醫療水平。

（二）醫療支付制度協同問題

2017年，天津市政府根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）和《天津市深化醫藥衛生體制綜合改革方案》精神，發布《天津市人民政府辦公廳印發關于〈進一步深化天津市基本醫療保險支付方式改革實施方案〉的通知》。醫療支付制度影響著醫療服務的提供方式、質量以及盈利模式。天津市大型的醫療衛生機構在市場化經營下又受到行政干預，在承擔社會責任的同時又需要自負盈虧，導致醫療保險違規使用的事件屢禁不止。例如2021年7月天津南開華仁醫院存在變造參保人員就診記錄的違法違規行為，天津市醫保局對其作出行政處理。醫療保險的支付制度問題，一方面造成了醫療資源的浪費，另一方面為以后制定醫療保險相關政策提供參考。醫療支付以及補償標準的不完善，會減弱相關政策醫療服務刺激作用，無法很好地發揮其工具作用，醫療服務與醫療保險雙方出現利益沖突，導致發展協同水平較低。

（三）監管制度協同問題

當前，天津市醫療保險與醫療服務的監管制度協同仍然存在一定問題。醫療服務機構以政府、事業單位以及大型的公立醫院作為主導，占有大部分的資源以及醫療服務資源，而小型的民營機構的醫療服務質量低。醫療保險主管部門職責不清晰，對于醫療機構的監督、準入以及價格制定，政府監管上的不合理，增加了醫療成本。醫療服務部門歸屬于衛生部門管理，在尚未有明確醫療保險的統一協調和監管的體系下，醫療服務和醫療保障的沖突難以解決，出現過度醫療、資金濫用、醫療資源不合理配置等情況[5]。

（四）信息共享協同問題

在醫療服務過程中，提供醫療服務的一方掌握著絕對的信息優勢，患者只能通過醫療服務機構提供的信息接收醫療保險以及有關費用的信息。信息不對等的情況下可以單憑醫療服務機構的標準使用醫療保險，對于疾病的診斷標準、醫療耗材的使用標準化和透明度比較低，無法做到有效的信息共享，醫療服務和醫療保險之間的協同度存在問題。

（五）應急管理機制協同問題

新冠疫情期間，發生重大的突發公共衛生事件，醫療保險與醫療服務之間沒有應急管理機制，在費用補償、藥品使用以及異地就醫等問題上沒有建立良好的協同機制，加深了醫療合作的壁壘和難度。醫療保險與醫療服務之間尚未建立合理有效的應急協同系統，面對突發的公共安全衛生事件，需要高度協同的應急管理措施，能夠更加合理且快速地配置和使用醫療資源。

四、天津市醫療服務與醫療保險協同的意見與建議

（一）構建統一的價值目標

醫療服務與醫療保障需要建立協同的目標，從而實現“健康中國”戰略。構建統一的價值目標，就是要將醫療服務的目標從疾病診療轉變為健康管理，遵守健康管理，遵守醫保協議。與醫療保障有關的部門需要與醫療服務部門增加日常交流的頻率，建立以保障健康作為共同目標的協同機制，從而實現更大的協同。從醫療保險的方面來說，改進有關的政策和措施，從而有利于理療服務的實施。對醫療服務而言，要合理利用醫療保險，不能出現濫用、挪用或者違規的情況。如果違背醫療保險的初衷而成為盈利的工具，就失去了醫療服務與醫療保險的初衷。

（二）改進醫療支付制度

科學的醫療支付標準是醫療保險管理的工具之一。只有建立了科學合理的醫療保險標準，才能對醫療服務行為有直接的影響，這關系著醫療保險基金的使用效率。在設立時，需要結合醫藥的交易價格、醫療服務成本、利益以及醫保基金的能力，協同醫療保險機構、醫療服務機構等共同協定。

當前，天津市的有關部門正在積極地改進，采取合理的支付方式。醫療保險機構針對不同規模的醫療機構采用有針對性的混合支付方式，基層醫療機構采取按照項目支付的方式，對于高等級的醫院按照總額預付按病種付費等其他方式，做到合理的支付，從而刺激醫療服務與醫療保險的協同作用[6]。制定一系列的績效評價指標，針對醫療服務系統進行績效考核，按照考核結果支付相應的獎金，從而約束和刺激醫療服務機構的行為。在報銷的水準上進行劃分，根據不同的醫療需求設置不同的報銷水準，從而節約醫療保險基金。一定比例的自付金額，可以減少不合理占用醫療資源的行為，適當減少醫療資源的浪費。在實際工作和實踐中，已經取得了一定的效果。

（三）完善監管機制

以協同作為依據，通過完善監管行為做到提高醫療服務質量，減少醫療保障基金的浪費。優化醫療保障的監管模式，提升醫療保險的地位，明確相關職能。建立醫療保障服務制度的有效評價體系，通過多方面的評估，明確相關的評估指標，從而從多個方面和角度對醫療機構的服務行為進行監督，對服務質量進行評價，對于醫療保障基金的使用情況以及合理性進行監督。醫療機構內部進行有效的監督，深化改革，減少層級，從而打破束縛，充分利用市場化，將監管工作下放到市場中去，通過第三方的監管，激勵社會團體以及專業的監管機構進行合理的監督。同時，公開醫療服務及結構與醫療保險基金信息，調動社會各方面參與和監督的積極性。2021年6月，天津啟用醫保基金的監管飛行檢查，選取54家定點醫藥機構作為飛行檢查對象，對于“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為進行檢查[7]。

（四）構建信息共享機制

通過建立公開透明的信息共享平臺，為協同機制提供有力的技術支持，為構建信息共享機制提供一定的助益。例如，可以建立患者就醫的綜合聯網以及追蹤系統，使患者在不同醫院的檢查報告能夠在天津市各個醫院之間共享。通過針對性的臨床診斷以及醫療服務，實現信息共享，提升醫療服務質量以及醫療保險基金的合理使用。還可以構建醫療保險財務的風險系統，通過科學合理的預測，合理調整基金的使用水平，完善財務管理，降低財務風險。醫療服務機構需要公開財務狀況以及醫療保障基金的使用情況，接受社會監督，轉換盈利模式，從而降低占用和浪費醫療資源的情況，合理配置醫療資源和醫療服務。

（五）建立高效的應急管理機制

以新冠肺炎的疫情作為轉機，加強預防，做到“防治結合”。增加多個平臺的協同檢測預警機制，對于有關的公共衛生健康情況進行及時監測。醫療保險平臺可以通過治療費用的報銷信息，查看是否有異常的多發疾病，并在多個平臺中共享，例如在公共衛生部門、醫院、市政府等多個平臺進行評價。醫療服務需要在多個地區之間加強合作，進行從上至下的扶助。需要制定有效的統一醫療保險應急機制，根據疫情的不同情況和等級進行劃分，采用不同的應對措施，保障病人可以受到基本的救治。

結語

通過對于二者的分析，探究影響醫療服務與醫療保險之間的關系以及影響。通過有關的政策分析，發現當前的有關問題，將醫療保險作為一種有力且有效的政策工具刺激醫療服務質量的提升，促進醫療資源的合理配置。各個方面的協同工作，能夠達到醫療服務與醫療保險的合理匹配，相互促進、相互監督，實現共同發展，進而更好地保障人民生命健康安全。

參考文獻：

[1] ?殷玥.對城鎮職工異地就醫醫保結算問題的研究[D].天津：天津財經大學，2020.

[2] ?李宜霖.天津市醫療保險城鄉一體化制度銜接與改進研究[D].天津：天津大學，2018.

[3] ?天津市醫療保障局.市醫保局市人社局市稅務局關于進一步規范基本醫療保險參保繳費及待遇享受管理有關問題的通知[EB/OL].天津市醫療保障局網，2020-11-23.

[4] ?天津市醫療保障局.市十七屆人大三次會議第0525號建議的辦理落實情況[EB/OL].天津市醫療保障局網，2020-12-30.

[5] ?趙明月.城鎮職工基本醫療保險藥品價格與需求研究[D].天津：天津大學，2017.

[6] ?高連歡.統籌城鄉居民醫保 ?公平惠及參保群眾——基于天津的實踐與思考[J].中國醫療保險，2017，（4）：37-39.

[7] ?天津市醫療保障局.天津啟動醫保基金監管飛行檢查[EB/OL].天津市醫療保障局網，2021-06-09.