DIP內(nèi)鏡評(píng)分對(duì)慢性淚囊炎合并鼻竇炎患者同期手術(shù)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

蘇銳鋒，譚小波，蘇 暢，董微莉

0引言

慢性淚囊炎是一種眼科的常見(jiàn)疾病，其發(fā)病原因?yàn)楸菧I管炎癥、鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等導(dǎo)致的鼻淚管狹窄、阻塞，以持續(xù)性溢淚、溢膿為主要臨床表現(xiàn)[1]。臨床上有14.1%的慢性淚囊炎與局部的慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲等疾病有關(guān)[2]，慢性鼻竇炎亦是慢性淚囊炎的病因之一。對(duì)于合并慢性鼻竇炎的慢性淚囊炎患者單純行淚囊鼻腔吻合術(shù)，可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)不能達(dá)到預(yù)期的臨床效果。此部分患者采用鼻部聯(lián)合手術(shù)，對(duì)于改善患者鼻腔通氣引流、提高慢性淚囊炎治愈率有著非常重要的意義。鼻腔淚囊吻合術(shù)失敗的主要原因有瘢痕形成、造瘺口肉芽腫、鼻腔局部黏連等導(dǎo)致的吻合口再次堵塞。如果能有一種指標(biāo)可以提前預(yù)測(cè)聯(lián)合手術(shù)療效并針對(duì)預(yù)測(cè)情況進(jìn)行對(duì)癥治療或改變手術(shù)策略，那么理論上可以提高手術(shù)成功率。DIP內(nèi)鏡評(píng)分是常用的一種對(duì)鼻腔內(nèi)情況進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)的量表。本研究期望通過(guò)觀察DIP內(nèi)鏡評(píng)分與聯(lián)合手術(shù)預(yù)后的關(guān)系，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究為前瞻性單盲研究。選取我院2018-01/2021-02診斷為慢性淚囊炎合并同側(cè)慢性鼻竇炎并經(jīng)鼻內(nèi)鏡行鼻竇開放手術(shù)合并鼻腔淚囊吻合術(shù)患者共96例96眼，其中男31例，女65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性淚囊炎診斷符合《中華眼科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(2)慢性鼻竇炎診斷依據(jù)《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》[4]。(3)行碘化油淚道造影CT檢查、淚道沖洗示下淚道完全阻塞。(4)年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、腦、高血壓、糖尿病、凝血功能障礙等慢性疾病。(2)不能配合檢查的患者。(3)既往頭面部淚道外傷史、淚道手術(shù)病史、眼眶及鼻骨骨折等。(4)有嚴(yán)重鼻息肉、鼻中隔偏曲、腫瘤等鼻部疾病。本研究經(jīng)過(guò)承德醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成，手術(shù)醫(yī)生不參與DIP內(nèi)鏡評(píng)分。手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。患者仰臥位頭稍向后仰，操作前用丁卡因+鹽酸腎上腺素(1∶10000)浸潤(rùn)棉片收縮鼻腔血管，鼻內(nèi)鏡下先行鼻竇開放手術(shù)，然后行淚囊鼻腔造孔術(shù)。鼻內(nèi)鏡下在中鼻甲前端附著處往鉤突近中部切開分離黏膜，在黏膜做一“U”形瓣，分離黏膜暴露上頜竇額突與淚骨前面，用咬骨鉗咬除上頜骨額突及淚骨前部形成1cm×1cm骨窗，暴露淚囊。用鐮狀刀“U”形切開淚囊，與鼻黏膜“U”形瓣相連。放置少許止血海綿和明膠海綿壓迫固定鼻腔黏膜瓣。術(shù)后2d取出鼻腔內(nèi)填充物。

1.2.2療效評(píng)價(jià)術(shù)后1、2wk，1、3、6mo各做淚道沖洗1次。療效以末次隨訪結(jié)果為準(zhǔn)。治愈:淚道沖洗通暢，鼻內(nèi)窺鏡下檢查造瘺口形成良好，慢性淚囊炎相關(guān)癥狀完全消失；好轉(zhuǎn):淚道沖洗通而不暢，鼻內(nèi)窺鏡下檢查造瘺口尚可或處于半封閉狀態(tài)，仍有輕度溢淚癥狀，但沖洗無(wú)膿性分泌物；無(wú)效:淚道沖洗不通，鼻內(nèi)窺鏡下檢查造瘺口處于封閉狀態(tài)，溢淚或流膿癥狀無(wú)改善。

1.2.3DIP內(nèi)鏡評(píng)分術(shù)前對(duì)所有患者需吻合側(cè)鼻腔行鼻內(nèi)鏡檢查并錄像，由兩位醫(yī)生根據(jù)視頻情況對(duì)患者進(jìn)行DIP評(píng)分，患者年齡、癥狀、體征、術(shù)中情況、淚道沖洗情況等均未告知兩位評(píng)分醫(yī)生。兩位醫(yī)師獨(dú)立評(píng)分，最后結(jié)果取平均值。DIP評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目為炎癥、分泌物、息肉或水腫，每個(gè)條目分為0～10分[5-6]。炎癥：0分代表“無(wú)炎癥”，5分代表“中度炎癥”，10分代表“重度炎癥”。分泌物：0分代表“無(wú)分泌物”，5分代表“黏稠分泌物”，10分代表“膿性分泌物”。息肉/水腫：0分代表“正常黏膜”，5分代表“水腫明顯但無(wú)息肉”，10分代表“息肉充滿鼻腔”。

1.2.4分組及比較繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)，評(píng)價(jià)DIP內(nèi)鏡評(píng)分對(duì)同期手術(shù)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，根據(jù)最佳截?cái)嘀祵?duì)鼻腔淚囊吻合術(shù)患者進(jìn)行亞組分析。比較兩組患者年齡、性別構(gòu)成比及療效。

2結(jié)果

2.1療效及DIP內(nèi)鏡評(píng)分患者96眼中,86眼(90%)治愈，淚道沖洗通暢，患者溢淚及溢膿癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查吻合口開放；4眼(4%)好轉(zhuǎn)，淚道沖洗通而不暢，無(wú)膿性分泌物，鼻內(nèi)窺鏡下檢查造瘺口尚可或處于半封閉狀態(tài)，但仍有輕度溢淚癥狀治愈；6眼(6%)無(wú)效，淚道沖洗不通，鼻內(nèi)窺鏡下檢查造瘺口處于封閉狀態(tài)。所有患者平均DIP內(nèi)鏡評(píng)分14.57±4.12分。

2.2DIP內(nèi)鏡評(píng)分預(yù)測(cè)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)后好轉(zhuǎn)或無(wú)效的ROC曲線分析ROC曲線見(jiàn)圖1。曲線下面積(AUC)為0.905。AUC在0.5～<0.7時(shí)診斷準(zhǔn)確性較低，在0.7～0.9時(shí)診斷有一定準(zhǔn)確性，>0.9時(shí)有較高準(zhǔn)確性。

圖1 DIP內(nèi)鏡評(píng)分預(yù)測(cè)鼻腔淚囊吻合術(shù)療效的ROC曲線。

DIP內(nèi)鏡評(píng)分預(yù)測(cè)鼻腔淚囊吻合術(shù)后好轉(zhuǎn)或無(wú)效的診斷界值：約登指數(shù)=敏感度+特異性-1，約登指數(shù)最大值為最佳臨界值。根據(jù)所繪制ROC曲線中各診斷界點(diǎn)的敏感度和特異性，預(yù)測(cè)術(shù)后好轉(zhuǎn)或無(wú)效的最佳臨界值為DIP內(nèi)鏡評(píng)分16.5分，此時(shí)敏感度為80.0%，特異性為86.0%。

2.3DIP內(nèi)鏡評(píng)分最佳截?cái)嘀邓謥喗M分析根據(jù)術(shù)后效果的DIP內(nèi)鏡評(píng)分最佳臨界值16.5分分為2個(gè)亞組，DIP評(píng)分<16.5分的76眼，DIP平均分為13.1±2.8分；≥16.5分的20眼，DIP平均分為20.1±3.3分。兩組患者平均DIP評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.51，P<0.01)。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DIP評(píng)分<16.5分的患者手術(shù)療效優(yōu)于DIP評(píng)分≥16.5分的患者(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 DIP內(nèi)鏡評(píng)分最佳截?cái)嘀祪蓙喗M一般資料及術(shù)后療效比較

3討論

傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術(shù)存在創(chuàng)口較大、面部瘢痕、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等缺陷，部分患者尤其是年輕患者往往對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)存在抵觸情緒。近年來(lái)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)因其手術(shù)時(shí)間短、面部皮膚無(wú)創(chuàng)、出血少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸取代傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)，并且得到了廣大醫(yī)生和患者的認(rèn)可。臨床上慢性淚囊炎常常合并不同程度的鼻部疾病，預(yù)先處理鼻部疾病可一定程度上提高慢性淚囊炎手術(shù)成功率[7]。已有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，慢性鼻竇炎合并慢性淚囊炎同期手術(shù)可取得較好的療效[8-11]。我科在臨床中遇到慢性淚囊炎的患者，常規(guī)與耳鼻喉科會(huì)診。患者慢性鼻竇炎符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》[4]中“手術(shù)適應(yīng)證”情況之一，可采用同期手術(shù)，本研究選取的為慢性淚囊炎和慢性鼻竇炎均需手術(shù)的患者。鼻腔淚囊吻合術(shù)手術(shù)失敗的原因?yàn)槲呛峡陴みB、瘢痕形成、造瘺口肉芽腫等[12-13]，這些原因均與炎癥反應(yīng)有關(guān)。如果能有效評(píng)估術(shù)后黏膜炎癥情況，根據(jù)炎癥反應(yīng)判斷是否需要額外治療或調(diào)整治療方案，那么理論上可提高手術(shù)成功率。

2013年Durr等[5]提出了DIP內(nèi)鏡評(píng)分方法，其命名來(lái)自discharge(分泌物)、inflammation(炎癥)、polyps/edema(息肉/水腫)的首字母。DIP內(nèi)鏡評(píng)分使用之初是用于慢性鼻炎、鼻竇炎患者病情方面的評(píng)估，具有可靠、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)[5，14]。我們發(fā)現(xiàn)DIP內(nèi)鏡評(píng)分法同樣適用于內(nèi)鏡下鼻竇開放合并鼻腔淚囊吻合同期術(shù)的療效預(yù)測(cè)。炎癥可導(dǎo)致黏膜分泌物增多吻合口黏連、肉芽腫和息肉形成，炎癥控制的效果能直接影響術(shù)后效果。因此炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度與預(yù)后有一定程度的關(guān)系。DIP評(píng)分可以客觀地評(píng)價(jià)術(shù)后炎癥情況。為了減少DIP評(píng)分誤差，所有患者術(shù)前行鼻內(nèi)鏡檢查并錄像，然后由2名醫(yī)生根據(jù)錄像中情況進(jìn)行DIP內(nèi)鏡評(píng)分。根據(jù)DIP內(nèi)鏡評(píng)分和術(shù)后療效情況繪制ROC曲線，曲線下面積為0.905,說(shuō)明DIP內(nèi)鏡評(píng)分預(yù)測(cè)經(jīng)內(nèi)鏡下鼻竇開放合并鼻腔淚囊吻合同期手術(shù)術(shù)后療效有較高的準(zhǔn)確性。以DIP內(nèi)鏡評(píng)分16.5分為診斷節(jié)點(diǎn)，此時(shí)敏感度為80.0%，特異性為86.0%。可見(jiàn)DIP內(nèi)鏡評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后好轉(zhuǎn)或無(wú)效有較高的敏感性和特異性。對(duì)于術(shù)前DIP評(píng)分大于16.5的慢性淚囊炎合并鼻竇炎患者，考慮患者鼻腔炎癥較重，那么Ⅰ期先行鼻竇炎手術(shù)控制炎癥后，Ⅱ期再次行慢性淚囊炎，理論上可提高手術(shù)的有效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外，有研究表明局部使用糖皮質(zhì)激素，可減輕黏膜組織水腫和炎性反應(yīng)，提高鼻部疾病合并慢性淚囊炎患者的手術(shù)有效率[15-16]。

為了排除患者因年齡、性別、手術(shù)醫(yī)師操作帶來(lái)的結(jié)果偏差，我們根據(jù)DIP內(nèi)鏡評(píng)分節(jié)點(diǎn)把患者分為兩個(gè)亞組，兩組患者年齡、性別構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在本研究中，經(jīng)內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)手術(shù)治愈和好轉(zhuǎn)患者在90%以上，與以往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[17-18]，排除了因手術(shù)醫(yī)師手術(shù)水平導(dǎo)致的結(jié)果偏差。

綜上所述，DIP內(nèi)鏡評(píng)分能夠有效預(yù)測(cè)經(jīng)內(nèi)鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)的術(shù)后療效，其節(jié)點(diǎn)為16.5分，具有較高的敏感性和特異性。對(duì)于DIP內(nèi)鏡評(píng)分大于16.5分的患者，采用分期手術(shù)或局部應(yīng)用激素或其它藥物減輕炎癥反應(yīng)是否能提高術(shù)后有效率，仍待繼續(xù)觀察。本研究為單中心研究，該結(jié)果還需要多中心大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。