病理性近視黃斑出血的OCTA影像特征

朱曉紅，趙 玥，姚 進

0引言

高度近視在亞洲人群中的發病率顯著高于其他人群，青年人發病率約為2.0%～2.3%[1]，已成為我國的第二大致盲原因。病理性近視又稱為進行性高度近視，臨床上通常是指等效球鏡度≤-6.00D并不斷增加或眼軸不斷過度增長≥26mm，常引起黃斑區或周圍的一系列病理損害。典型的眼底特征主要包括后鞏膜葡萄腫、漆樣裂紋、黃斑出血、脈絡膜新生血管(CNV)、Fuchs斑、近視性牽拉性黃斑病變、黃斑區及周圍局灶性或彌漫性的脈絡膜視網膜萎縮等。其中，病理性近視黃斑出血又分為漆樣裂紋性和CNV性[2]，兩者均與漆樣裂紋形成相關[3-4]，但各自出血機制、病情進展及治療方案差異較大，因此Tokoro提出將“黃斑出血”作為病理性近視的一種獨特亞型[5]。隨著光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)的廣泛應用，無需造影劑且快捷無創，利用分頻譜振幅去相干血管成像算法對視網膜和脈絡膜各層微血管形態進行斷層成像，多模式影像能夠更清晰地觀察到高度近視黃斑區視網膜和脈絡膜血管異常改變。本文旨在總結病理性近視黃斑出血在OCTA中的影像特征，為病理性近視黃斑出血的疾病診斷和隨訪提供新的思路。

1對象和方法

1.1對象回顧分析2016-06/2020-12在我院確診為病理性近視黃斑出血患者100例108眼，其中漆樣裂紋性黃斑出血40例42眼，男19例19眼，女21例23眼，平均年齡29.24±1.61歲，等效球鏡度-10.92±3.35D，眼軸29.32±1.47mm；CNV性黃斑出血60例66眼，男26例28眼，女34例38眼，平均年齡47.56±14.32歲，等效球鏡度-11.48±3.76D，眼軸30.45±1.91mm。本研究經過南京醫科大學眼科醫院倫理委員會審批并遵循《赫爾辛基宣言》，取得所有患者書面知情同意。

1.1.1納入標準符合以下所有條件：(1)等效球鏡度≤-6D或眼軸≥26mm；(2)眼底檢查可見黃斑中心凹或中心凹旁視網膜下出血；(3)可伴有病理性近視眼底改變如后鞏膜葡萄腫、豹紋狀改變、病理性近視黃斑劈裂、局灶性脈絡膜視網膜萎縮等。

1.1.2排除標準(1)因其他原因引起的黃斑中心凹或中心凹旁視網膜下出血，如外傷性黃斑出血、濕性年齡相關性黃斑變性等；(2)因屈光介質混濁嚴重、等效球鏡度<-18.00D、固視不佳等無法行OCTA檢查；(3)OCTA圖像質量<6；(4)近3mo接受過內眼手術、眼部激光治療；(5)無法配合隨訪觀察。

1.2方法

1.2.1檢查方法所有患者均行驗光、眼軸、彩色眼底照相、SD-OCT、FFA、ICGA及OCTA檢查。驗光采用RT-600綜合驗光儀進行；眼軸檢查采用IOL Master 700光學生物測量儀進行；彩色眼底照相采用眼底照相系統進行；頻域光學相干斷層掃描(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)及吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiograph，ICGA)檢查采用共焦激光眼底掃描系統進行；OCTA檢查采用AngioVue系統進行。由同一位經驗豐富操作者獨立對患眼行黃斑區3mm×3mm范圍掃描，A掃描為70 000次/秒，光源波長840nm，頻寬45nm。每次A掃描包含304×304條B掃描線。單次OCTA圖像采集包含1次水平掃描疊加1次垂直掃描，以去除眼球運動偽跡。操作中盡量避免抖動嚴重、淚膜不穩定等影響圖像質量的客觀因素，利用系統的自動矯正軟件優化圖像。系統自動處理圖像后提供視網膜淺層毛細血管層、深層毛細血管層、外層視網膜及脈絡膜毛細血管層的血流圖以及對應的B-scan圖像，多角度觀察病理近視黃斑出血的OCTA影像特征，所有患者OCTA檢查隨訪3mo以上。

1.2.2研究方法由兩名醫師對綜合影像檢查結果進行獨立閱片，參照文獻[6-7]對108只患眼進行分型，意見不一致時討論并查閱資料后確定。將黃斑區中心凹或后極部片狀視網膜下出血，在FFA/ICGA全程出血區呈遮蔽熒光，未見明顯熒光滲漏，ICGA晚期見線狀低熒光的診斷為漆樣裂紋性黃斑出血；將黃斑區出血，周圍伴小片狀深灰色病灶，在FFA/ICGA中呈高熒光滲漏診斷為CNV性黃斑出血。

2結果

在漆樣裂紋性黃斑出血中，眼底檢查可見黃斑區或周圍片狀視網膜下出血灶(圖1A)；FFA/ICGA可見造影全程出血呈遮蔽熒光(圖1B、C)，FFA中漆樣裂紋呈細條狀高熒光，當出血較多時不可見，ICGA中漆樣裂紋呈細條狀低熒光并至晚期時更為明顯(圖1C)；OCTA可見出血處脈絡膜毛細血管反射被遮擋(圖1D)，出血吸收后，脈絡膜毛細血管層血流圖可暴露出完整的漆樣裂紋形態，呈線狀或星狀，聯合B-scan圖像可見色素上皮層(RPE)反射不連續、脈絡膜變薄及后方聲影，1mo后顳側細小CNV形成并面積逐漸增大，經3次眼內注藥治療后CNV病灶穩定(圖1E～H)。在所有漆樣裂紋性黃斑出血吸收后，OCTA隨訪模式發現原出血下方僅2眼(4.8%)未見漆樣裂紋，漆樣裂紋呈線狀有28眼(66.7%)，呈星狀有12眼(28.6%)。隨訪過程中還發現有8例8眼(19.0%)患者再次復發漆樣裂紋性黃斑出血，4例4眼(9.5%)患者繼發CNV性黃斑出血。

圖1 漆樣裂紋性黃斑出血并CNV性黃斑出血 A：眼底見高度近視豹紋狀改變，黃斑中心凹小片灰黑色病灶(白箭)；B、C：FFA/ICGA示出血呈遮蔽熒光(黃箭)；ICGA見漆樣裂紋呈細條狀低熒光(綠箭)；D：OCTA示黃斑中心脈絡膜毛細血管反射被出血遮擋(紅圈)，未見明顯CNV形成；E：OCTA隨訪模式血流圖可見黃斑區出血逐漸吸收，暴露出完整的漆樣裂紋形態(紅箭)；F：1mo后黃斑中心凹顳側細小CNV形成(黃箭)；G：觀察1mo未進行眼內注藥治療后，CNV面積逐漸增大(黃箭)；H：經3次眼內注藥治療后CNV病灶穩定且周圍無明顯水腫(綠箭)，原出血灶下方漆樣裂紋并無明顯變化。

在CNV性黃斑出血中，眼底檢查可見黃斑區小片狀圓形出血，部分患眼可見出血下方的小片狀深灰色病灶(圖2A)；FFA/ICGA可見活動性CNV呈高熒光滲漏(圖2B、C)，ICGA中漆樣裂紋呈細條狀低熒光并至晚期時更為明顯(圖2C)；OCTA可見CNV性黃斑出血處脈絡膜毛細血管反射被遮擋，外層視網膜及脈絡膜毛細血管層血流圖可見出血周圍CNV形態，聯合B-scan圖像可見CNV已突破RPE層，內部血流信號豐富(圖2D)，隨訪圖可見CNV面積及周圍積液、出血、漆樣裂紋的變化(圖2E)。在所有CNV性黃斑出血灶周圍，OCTA發現48眼(72.7%)周圍可見漆樣裂紋，其中漆樣裂紋呈線狀有28眼(42.4%)，漆樣裂紋呈星狀有20眼(30.3%)。

圖2 CNV性黃斑出血 A：眼底見高度近視豹紋狀改變，黃斑中心凹顳上方小片灰黑色病灶(白箭)；B、C：FFA聯合ICGA示CNV呈高熒光滲漏(黃箭)，周圍出血呈遮蔽熒光；ICGA見漆樣裂紋呈細條狀低熒光(綠箭)；D：OCTA外層視網膜及脈絡膜毛細血管層血流圖可見清晰的CNV形態(紅圈)，聯合B-scan圖像可見CNV突破RPE層，內部血流信號豐富(綠箭)；E：OCTA隨訪模式血流圖可見經3次眼內注藥治療后CNV面積縮小(黃箭)，病灶周圍未見水腫，鼻側漆樣裂紋呈星狀(紅箭)，形態未見明顯變化。

3討論

隨著病理性近視眼軸不斷增長，脈絡膜進一步機械性擴張而導致RPE-Bruch膜脈絡膜毛細血管復合層破裂，破裂處牽拉脈絡膜毛細血管發生漆樣裂紋性黃斑出血[3,8-9]。漆樣裂紋是病理性近視眼底病變進展中的一個轉折階段，與CNV、Fuchs斑被定義為近視性黃斑病變的“加”型病變[10]，其中漆樣裂紋的產生代表血-視網膜屏障及脈絡膜-視網膜屏障被破壞[11]，毛細血管內皮細胞能夠通過漆樣裂紋進入視網膜下形成CNV[12]，而由CNV引起的黃斑出血會逐漸纖維瘢痕化最終形成Fuchs斑。

在漆樣裂紋性黃斑出血的診斷中，FFA、ICGA及OCTA均能觀察到出血灶的大小及位置，ICGA檢查因染料分子與血漿蛋白結合率高，晚期對顯示漆樣裂紋較FFA具有一定的優越性[13]。而OCTA由于可分層的優勢，出血吸收后，能夠在脈絡膜毛細血管層血流圖上顯示出漆樣裂紋形態，較ICGA對病灶的顯示更完整、形態更清晰。在本組研究的42眼中，有2眼未在OCTA中發現漆樣裂紋，推測可能是由于很小的機械性牽拉造成RPE-Bruch膜-脈絡膜毛細血管復合層破裂而引起出血。

在CNV性黃斑出血的診斷中，在判斷CNV病灶的形成及其活動性方面，FFA較ICGA更具有直觀性，但受萎縮區鞏膜染色及晚期熒光滲漏的影響，對CNV的細節顯示欠清晰。OCTA不受染料滲漏的影響，高分辨率能夠更清晰地顯示CNV形態，同時聯合B-scan圖像可以觀察血流信號以及周圍視網膜水腫及視網膜下積液的狀態。目前已有的研究表明OCTA診斷CNV的敏感度為50%～100%，特異度可達到92%～100%[14]，在本組研究的66眼中，有3眼(4.5%)未能在OCTA中清晰顯示CNV形態，其余均與FFA結果一致。考慮原因可能是由于CNV病灶形態較小、血流信號不明顯、周圍出血遮擋及大片萎縮灶等因素影響。

在本次研究中，所有CNV性黃斑出血的患眼中有48眼(72.7%)的CNV周圍可見漆樣裂紋，與Ikuno等[15]曾報道大多數病理性近視CNV來自漆樣裂紋或者漆樣裂紋附近的區域相符。由于漆樣裂紋與RPE層反射缺失后暴露出萎縮的脈絡膜毛細血管網有關[7]，因此在OCTA脈絡膜毛細血管層血流圖中可清晰顯示其不規則細短條狀高反射的表現，同時對應B-scan圖像能夠與CNV相鑒別。OCTA隨訪模式能夠追蹤漆樣裂紋伸長、分支和橋接的進展變化[16]，但形態差異并不影響病理性近視CNV的大小或活性，只有當漆樣裂紋變寬或進展為斑塊狀萎縮時，需高度警惕CNV的發生。在本組研究的42眼漆樣裂紋性黃斑出血患眼中，有4眼在2～24mo后發展為CNV性黃斑出血，且CNV均位于漆樣裂紋附近，此時臨床需及時改口服活血藥物為抗VEGF治療，以減輕患者視力的損害。

通過本研究我們發現，OCTA的最大優勢是分層后能夠更清晰地顯示病灶的形態細節，結合血流B-scan圖像可以提供更詳細的病變信息，快速排除是否有CNV形成，在一定程度上可以替代眼底血管造影直接判斷分型，提高診斷率。同時，隨訪模式可以有效觀察治療前后出血吸收、漆樣裂紋及CNV的變化，為病理性近視黃斑出血的研究提供新的思路，能夠幫助臨床及時調整治療方案。但同時OCTA也存在許多局限之處，OCTA對血流信號是靜態成像，在判斷CNV的活動性上仍不能完全替代FFA；由于成像范圍最大為8mm×8mm，無法觀察到病理性近視周邊眼底的情況；同時OCTA對患者的固視度要求較高，對于固視差、屈光介質混濁的患者，往往會影響圖像的清晰度；此外，本次研究隨訪時間較短，且因FFA及ICGA的有創性未在出血吸收后對患者進行再次檢查，與OCTA隨訪結果進行對比，這些均有待今后更多樣本的積累和更長時間的隨訪，以便進一步評估OCTA在病理性近視黃斑出血診斷和隨訪中的確切作用。