前循環近端動脈閉塞性卒中取栓治療預后的相關因素研究

余雪基，張樹山，郭釗云，鄧小勇，邱 濤

1.自貢市第一人民醫院神經內科（自貢 643000）；2.川北醫學院附屬醫院神經內科（南充 637000）

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是世界范圍內導致患者死亡和殘疾的主要原因之一，在中國人群中已然成為最主要的死亡原因[1-2]。對于前循環近端動脈閉塞引起的AIS 患者，臨床研究發現在溶栓時間窗內僅25%的患者使用重組纖溶酶原激活物靜脈溶栓后預后良好[3]，而隨機對照試驗發現血管內治療可顯著改善前循環近端動脈閉塞性卒中患者術后3個月預后并降低死亡率[4]。然而臨床觀察性研究卻發現AIS 患者接受支架取栓治療術后3 個月預后并不優于未接受取栓治療患者[5]，且不同中心呈現的預后良好率差異較大。為此，本研究回顧性分析影響血管內治療前循環近端動脈閉塞性卒中患者預后的相關因素，以尋求改善AIS患者的預后。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入2018 年6 月至2019 年12 月就診于自貢市第一人民醫院卒中中心并接受血管內治療的前循環近端動脈閉塞性AIS 患者。納入標準：①AIS 診斷符合2018 年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》制定的AIS診斷標準[6]；②前循環近端動脈（頸內動脈或大腦中動脈M1段）閉塞；③患者卒中發病時間在6 h 內；④計算機斷層掃描灌注成像（computed tomography perfu?sion,CTP）結果顯示低灌注區與梗死核心區不相匹配（以平均通過時間、達峰時間下降區域定義為低灌注區，以相對腦血流量＜30%定義為梗死核心區[7]）。

排除標準：①術前改良Rankin量表評分（modified rankin scale，mRS）≥2 分；②術前計算機斷層平掃（computed tomography，CT）顯示大面積腦梗死（梗死體積＞1/3 大腦中動脈區域或梗死體積≥70mL）；③嚴重的器官功能衰竭、惡性腫瘤、妊娠狀態；④術后3 個月失訪。

本研究患者均知情同意，并經自貢市第一人民醫院倫理委員會批準。

1.2 資料收集方法

所有AIS 患者均登記年齡、性別等人口學資料及術前NIHSS評分、取栓次數、癥狀發作至動脈穿刺刺時間（symptom onset to puncture time，OTP）、穿刺至再灌注時間（puncture to recanalization time，PTR）、癥狀發作至再灌注時間（symptom onset to recanalization time，OTR）等臨床資料；術后閉塞責任血管開通情況采用腦梗死溶栓試驗（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）分級評估；將TICI=2b/3 定義為血運重建[8]；術畢復查顱腦CT以評估再灌注腦組織區域高密度改變（postint?erventional cerebral hyperdensities，PCHDs）。

1.3 臨床評估及結局

術后3 個月采用標準化電話詢問評估所有AIS 患者的功能預后，將mRS 評分≤2 分定義為預后良好，mRS評分＞2 分定義為預后不良。

1.4 統計學分析

使用SPSS 25.0 進行統計分析。計量資料用均數±標準差（）表示，兩個樣本均數比較采用t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，預后的多因素分析采用Logis?tic回歸分析，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

本研究共納入符合標準并接受血管內治療的前循環近端血管閉塞性卒中患者共69例，其人口學及臨床特征與AIS患者預后的單因素分析結果詳見表1。術后3 個月21 例（30.4%）AIS 患者預后良好，48 例（69.6%）患者預后不良。單因素分析發現預后良好組心源性栓塞型AIS患者比例明顯低于預后不良組（P=0.027）；預后良好組AIS患者術前NIHSS評分顯著低于預后不良組（P=0.001）；預后良好組AIS患者取栓次數顯著少于預后預后不良組（P=0.001）；預后不良組PTR 時間較預后良好組明顯延長（P=0.010）；預后不良組的PCHDs的比例明顯高于預后良好組（P=0.002）。AIS患者的年齡、性別、術前溶栓、術前收縮壓、術前舒張壓、麻醉方式、OTR 時間、術后再灌注的比例、替羅非班使用等在兩組患者之間差異無統計學意義（P ＞0.05）。

表1 血管內治療AIS患者預后的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the prognosis of patients with AIS treated with endovascular therapy

2.2 多因素分析

以預后為因變量，單因素分析有意義的TOAST 分型、術前NIHSS 評分、取栓次數、PTR 時間、PCHDs 為自變量，賦值見表2，進行Logistic 回歸分析，結果顯示：術前NIHSS 評分和取栓次數是術后3 個月預后不良的危險因素，見表3。

表2 變量賦值表Table 2 Variable assignment table

表3 血管內治療AIS患者預后的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the prognosis of patients with AIS treated with endovascular therapy

3 討論

目前臨床上最常使用NIHSS 評分評估AIS 患者神經功能缺損嚴重程度，術前神經功能缺損是AIS 患者預后預測的重要影響因素[9]。術前NIHSS評分高與預后不良有關，與同一時期進行的基于全國真實世界的An?gel-ACT 結論一致，該研究表明術前NIHSS 評分越高，術后3 個月mRS得分越高[10]。其原因可能與術前NIHSS評分高患者通過血管內治療實現血運重建的比例較低有關[11]。本研究發現TICI ≠2b/3 級患者術前NIHSS 評分略高于TICI=2b/3 級患者，前循環近端動脈閉塞性卒中患者再灌注程度不佳可顯著增加預后不良風險[12]。此外，術前NIHSS評分高提示患者其側支循環較差，而側支循環是決定梗死核心區與低灌注區體積的關鍵因素，較差的側支循環與較大梗死核心區和較小CT低灌注區相關；對于側支循環較差的患者，治療獲益似乎較少，甚至不能獲益[13]。研究中我們并未評估梗死核心區、低灌注區體積及側支循環評分，這是本研究的不足之處。

大量研究發現與多次血管內治療重建血運的AIS患者相比，單次血管內治療實現再灌注的AIS 患者術后90 d 預后更好[14-16]；然而，在責任血管不能迅速重建血運的情況下，取栓嘗試次數目前尚有一定爭議。SEK?ER等[17]發現取栓操作在2次以內實現責任血管血運重建的患者最有可能獲得良好預后；HAO 和LINFANTE均發現實現血運重建的最佳取栓次數是3 次以內，超過3 次的取栓操作患者預后不良的概率顯著增加[5，18]。GARCíA等研究發現取栓嘗試超過3次而實現TICI=3級再灌注的患者，其預后有下降趨勢；第4次取栓嘗試后實現血運重建患者較未實現血運重建患者仍可部分改善其預后，進一步增加取栓次數并不能有效改善其預后[15]。本研究發現取栓次數增加與預后不良有關，其可能原因如下：①多次取栓嘗試可能延誤再灌注時間，隨著時間的延長最終實現再灌注率越低，及時的再灌注治療是AIS患者超急性期治療成功的關鍵[19-20]；我們的時間延誤較其他中心有所增加（425 min vs 404 min）[10]，這是本中心AIS患者總體預后欠佳的部分原因。此外，當顱內大血管閉塞時，側支循環開放可能使閉塞血管遠端血流逆向，長時間再灌注嘗試使局部血管阻力增加引起側支循環的灌注不足而出現半暗帶內的梗死進展[21]。②多次取栓嘗試導致癥狀性顱內出血的概率顯著增加，其術后3 個月預后良好的概率明顯降低[5]，其可能的機制是支架取栓過程會導致血管內皮細胞損傷，而反復多次的支架通過會出現上述病理損害的累加效益，進而發生癥狀性顱內出血。③多次取栓嘗試增加血腦屏障破壞的可能，而血腦屏障的破壞增加了不良預后的風險[16，22]。既往研究發現術后PCHDs 現象不同程度的反映了再灌注后血腦屏障的破壞[22]，本研究結果發現預后不良組的PCHDs 比例顯著高于預后良好組（35/48 vs 7/21，P=0.002），間接支持了上述觀點。因此，2次或3次取栓嘗試的分界點用來衡量再灌注的可能性和再灌注時間之間利弊似乎是合理的；在再灌注預期收益不大的情況下，可以考慮終止手術以避免因血管內治療次數增加可能導致的并發癥及預后不良結局。

此外，Angel-ACT 研究對于前循環卒中的亞組分析結果顯示年齡小、PTR ≤90 min、術畢時TICI=2b/3級、局部麻醉與預后良好相關[10]。隨著影像學的發展，血管內治療適應證由之前的時間窗（癥狀發作后6 h內）過度至組織窗（癥狀發作后長達24 h內），部分精心挑選的患者由此獲益，但及時成功的再灌注仍是最有效的治療方法[23]。而年輕患者更易實現再灌注及首次再灌注成功[20]。有研究[24]同樣認為PTR的延長會導致預后不良幾率增加，尤其在年輕患者（＜75歲）中明顯。在本研究中，單因素結果顯示PTR 時間延長與預后不良相關，但多因素分析中PTR 時間延長并不是預后不良的危險因素，可能因本研究為回顧性小樣本研究有關。局部麻醉可能會縮短再灌注時間，降低血壓或血流動力學損害的風險，并且方便神經系統狀態監測，以致其預后更好[25]。與Angel-ACT研究相比較，本中心較少采用局部麻醉（14.5%vs 64%）且PTR 時間較長（130 min vs 83 min）、單次血管內治療實現再灌注比例小（34.8%vs 46%）、術畢時TICI=2b/3級比例小（76.8%vs 88%），上述因素或許可以解釋本中心前循環近端動脈閉塞性卒中患者總體預后差于全國多中心的患者。

4 結論

血管內治療前循環近端動脈閉塞性卒中患者預后不良與較高的術前NYHSS評分及取栓次數增加相關，因此對術前NIHSS評分高的前循環近端動脈閉塞所致的AIS 患者選擇血管內治療時需謹慎；血管內治療過程中優先選擇局部麻醉；經過2～3次取栓嘗試后仍未實現再灌注的AIS 患者在充分評估后可考慮終止手術，取栓次數的增加并不會顯著增加有效開通患者比例，因此，不應過分追求責任血管的再灌注；最重要的是爭分奪秒地縮短恢復再灌注前的時間延誤。

（利益沖突：無）