李延萍主任中醫師治療失眠的臨證經驗

尚存蕓 張瑩 李延萍

【摘 要】 失眠是臨床常見、多發疾病，嚴重影響著人們的生活質量及身心健康。目前治療失眠的方法繁多，以藥物治療為主，但因失眠的機制及影響因素復雜，臨床療效多不顯著，且具有一定的藥物依賴性，故而從中醫藥上尋求幫助。李延萍主任中醫師長期從事中醫藥臨床工作，治療失眠效果顯著。其臨證以“主癥”為綱，認為失眠的病位在肝、脾、心、腎四臟，始終貫穿燮理陰陽之法，靈活運用“調肝”“健”“脾”“安心”“益腎”四則，兼以清熱、化痰、祛濕、活血。

【關鍵詞】 失眠;李延萍;名醫經驗

【中圖分類號】R249;R259?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）03-0082-03

Chief Physician Li Yanping’s Clinical Experience With Insomnia

SHANG Cunyun1，2 ZHANG Ying2 LI Yanping2△

1. Hunan University of Traditional Chinese Medicine ，Changsha 410208，China;

2. Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine ，Chongqing 400021，China

Abstract：Insomnia is a common clinical disease， which seriously affects people’s quality of life and physical and mental health. At present， there are many methods for the treatment of insomnia， mainly drug treatment， but the mechanism and influencing factors of insomnia are complex， the clinical effect is not significant， and has a certain drug dependence，so seek help from traditional Chinese medicine. Chief physician Li Yanping has been engaged in the clinical work of traditional Chinese medicine for a long time and has a remarkable effect in the treatment of insomnia. Its clinical symptoms are based on the “main syndrome”. It is believed that the disease of insomnia is located in the liver， spleen， heart and kidney， which always runs through the method of regulating yin and yang， and flexibly uses the four principles of “regulating the liver， invigorating the spleen， reassuring the heart and tonifying the kidney”， as well as clearing heat， resolving phlegm， removing dampness and activating blood circulation.

Key words：Insomnia; Li Yanping; Famous Doctors’s Experience

睡眠是人類生活中重要的組成部分，優質的睡眠可以保證機體的生理功能正常和穩定[1]。失眠是臨床常見的癥狀，通常表現為入睡困難、睡中易醒、睡中早醒、睡中多夢、醒后再難復睡、甚至徹夜不眠并兼有日間功能障礙[2]。當睡眠的伊始與持續出現障礙，睡眠周長與質量不能夠滿足正常生理及社會功能時，失眠便成為困擾機體的一種疾病，我國約有近一半的人群存在不同程度的睡眠問題[3]。

重慶市名中醫李延萍長期從事中醫藥防治人群亞健康慢病管理，為碩士研究生導師、重慶市名中醫，師從已故重慶市名中醫李松齡，善于勤求古訓，集眾家之長，經時相合，臨床治療失眠經驗豐富，效果顯著。現將李延萍主任中醫師治療失眠經驗總結如下。

1 中醫病名

關于失眠，早在殷墟甲骨文中就有“寐”“寢”“夢”的記載，隨著時代的發展，在《難經》《黃帝內經》《傷寒論》等諸多中醫經典古籍中也有記錄。其中有“不寐”“目不瞑”“不得臥”“少睡”“無眠”等均是關于失眠的記載 [4]。

2 病因病機

李延萍主任醫師認為，失眠是在多因素復合影響下發生的，多與外感六淫、情志過極、飲食不節、勞逸失調、病后體虛等因素相關。失眠雖然病因繁多，但究其病機變化，不外乎臟腑陰陽失調，虛者不養，實者受擾?！鹅`樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑。陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”[5]李延萍主任醫師認為脾化生水谷，上奉于心，受藏于肝，充養腎精，可使心神得養，肝體柔和，腎精滋養。上焦心火為陽，下焦腎水為陰，陰陽互為之根，上焦陽氣能下降潛藏，與下焦陰氣相合，故而人能入睡;相火內守，得心陽相助，則能熟睡;衛陽上升，得腎精相濟，則能寤然。當臟腑之氣有升無降，陽不入陰，陰不斂陽就會出現失眠。

3 以癥為綱，分臟論治

李延萍主任醫師在治療失眠中發現，患者多以某一特定表現就醫，其中難以入睡、眠淺易醒、睡中多夢、易醒或醒后再難入睡、甚至徹夜不眠等為臨床常見癥狀。故在治療中常以“主訴”為綱，抓其主要癥狀，分臟論治，然后辯寒熱虛實，加以施治，從而可對癥下藥，受益良多。

3.1 入睡困難 李延萍主任醫師認為以入睡困難為主要癥狀的患者，其發病多與肝相關。《靈樞·本神》言“肝藏血，血舍魂”，魂寄于血，血藏于肝，魂能收舍，人可入眠。而多數入睡困難的人群多集中在子時足少陽膽經循行的時間段，即23點至次日凌晨1點之間，而膽附于肝，互為表里，相互為用[6]。對于入睡困難型患者，李延萍主任醫師在臨證中結合子午流注理論，從肝論治，分清虛實，肝血虛而不得眠者多以酸棗仁湯為基礎方加減，輔以桂枝、白芍養陰柔肝;肝旺不得眠者多以龍膽瀉肝湯為基礎方加減，加以龍骨、牡蠣降逆平肝，肝郁不能眠者多以逍遙散為基礎方加減，以凌霄花、合歡花、玫瑰花三者組成藥對以理氣疏肝。

3.2 睡中易醒 《素問·逆調論》云“胃不和則臥不安”，認為失眠與脾胃關系密切[7]。脾胃為中焦樞紐，氣血生化之源，可使清陽得升，濁陰得降，氣機調和，外邪無湊。脾氣調達，一方面，可使衛氣行于陽，入于陰;另一方面，可使營血得于養，斂于陽;神即安和，故而得臥。然脾氣升降失職，意不安舍于脾，或化源不足，血不充養于心，脾意與心神不安，陰陽嘈雜，故見夢中易醒。病程日久，脾虛失運，兼見痰濁內生，痰為水邪，心火畏水，故可見易驚。李延萍主任醫師凡見易醒兼見心悸健忘者，常以歸脾湯為基方，同時運用茯苓、茯神之藥對加強健脾安神之功，若病情較為嚴重，常合用安神定志丸益氣鎮驚;而對于痰濁擾心者，多在溫膽湯上化裁，以痞滿、納差、便溏等痰濁較重者常常加入薏苡仁、石菖蒲化痰寧神，以痞滿、口苦、心煩等痰火較重者則多加入黃芩、茵陳清熱化痰。

3.3 睡中多夢 《靈樞·淫邪發夢》中言：“正邪從外襲內，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢?！闭J為夢的產生的機制是“魂魄飛揚”[8]。心臥則夢，當心神失其所主，魂魄失于制約，人體會產生超出正常神志活動的意識，表現為夢。故而李延萍主任醫師認為當心腎不寧，神失所主之時，就會表現為多夢，其病機常常為陰盛陽虛。在治療上，多選用天王補心丹加減，并根據夢境的不同，擇選藥物。對于夢中易怒者，配以柴胡、白芍等調肝;對于夢中易驚、易恐者，加重柏子仁用量，酌情加入赭石、龍齒等重鎮安神藥;對于夢中身重不舉者，合以半夏秫米湯以理脾安神。

3.4 徹夜不眠 對于失眠病情較重，甚至徹夜不眠的患者，李延萍主任醫師認為病位多在心腎。正如陳士鐸在《辨證錄》提出“人有晝夜不能寐，心甚煩躁，此心腎不相交耳”的觀點。心陽不能下通于腎，腎水失溫;腎陰又不能上濟于心，心火亢盛，陽不入陰，陰不斂陽，則夜不能寐。李延萍主任醫師治療此類患者，常常在交泰丸基礎上加入遠志，取其補心益腎，通竅安神之功。對于脈必微細者，多合用黃連阿膠湯化裁，該類患者常常表現為五心煩熱、潮熱盜汗等陰虛癥狀;而對于以情緒低落、軀體感覺異常者，多用柴胡加龍骨牡蠣湯或柴芍龍牡湯加減。此外，對于徹夜不眠或病程日久的患者，李延萍主任醫師認為其多伴有血瘀之證，臨床善用川芎、丹參等藥物以活血化瘀，達到氣血調和的目的。

4 典型病例

病例1：馮某，男，37歲，2020年7月7日初診，患者訴眠差10余年，間斷口服右佐匹克隆片助眠，眠淺易醒，多夢，伴有多汗、乏力，易疲倦，平素性格急躁，納可，偶有便溏，尿黃;舌紅，苔黃膩，脈沉細。既往低血糖、心動過緩病史，半年前行膽囊結石取出術。中醫辨證：不寐（痰火內擾，心神不安證）。治以清熱化痰，健脾養心安神。方選溫膽湯合酸棗仁湯加減，處方如下：竹茹10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓30 g，枳殼10 g，炙甘草6 g，酸棗仁20 g，知母6 g，川芎6 g，薏苡仁20 g，山藥30 g，柴胡10? g，黃芩10 g，肉桂6 g。上藥水煎服，每日分溫三服，口服7劑。2021年7月14日二診，訴易醒多夢、疲倦感好轉，汗出減少，伴口苦，舌脈同前，較前方去炙甘草加入甘草6 g、茵陳10 g，薏苡仁加量至30 g，再進7劑。2020年9月29日三診，患者訴失眠好轉后，無汗出，自行停藥2月余，癥狀反復，見舌紅，胖大，苔黃膩，脈沉細，較二診方加入牡蠣20 g，合歡花10 g，囑患者按時就診，調理月余，諸證皆愈。

按語：本案以“眠淺、易醒、多夢”為主癥，多責之于心、脾兩臟，且伴舌紅、苔黃膩、多汗等痰熱內蘊之象，疲倦、乏力、便溏為脾虛之佐證，故而可辯證為痰熱內擾，心神不安證。方選溫膽湯合酸棗仁湯以清熱除煩，養血安神。方中重用酸棗仁入心肝兩經，取其甘平之性以安神助眠，薏苡仁一則健脾，二則利小便以除濕化痰，兩仁合用以安心脾。黃芩可清上焦之熱，燥中焦之濕，與柴胡相用，兼可清少陽之熱;知母滋陰清熱，竹茹清熱豁痰，陳皮、枳殼行氣化痰，半夏、茯苓健脾除痰，川芎可疏其血氣。諸藥合用，共清痰熱，以安心脾，兼養肝血，輔以化瘀，令其氣血調達，而致和平，僅用七劑，療效顯著。二診加入茵陳以加強清熱利濕之功，恐炙甘草溫補燥熱，故而易甘草以清熱。然患者病程日久，非幾劑可愈，故需以月為期。但患者自行停藥，乃致癥狀反復，加入牡蠣質重安神，以求效速?；颊咂剿匦约保院蠚g蠲忿，解郁安神。后遵囑復診，繼服此方調理，可徹夜安睡，諸病皆愈。

病例2：王某，女，33歲，2020年9月30日初診，患者訴失眠1月余，主要表現為入睡困難、睡中易醒，時有多夢，伴有氣短、乏力、口干欲飲;易焦慮，便溏，小便調。月經周期規律，量一般，有血塊，經前乳房脹痛。舌暗紅，苔黃膩，脈沉細。中醫辨證：不寐（肝郁脾虛證）。治以疏肝解郁，健脾安神。方選歸脾湯加減，處方如下：太子參30 g，黃芪25 g，白術5 g，茯苓15 g，茯神15 g，薄荷6 g，當歸15 g，柴胡6 g，甘草6 g，白芍10 g，升麻6 g，益母草15 g，仙鶴草25 g，合歡花12 g，玫瑰花12 g，凌霄花12 g。上藥水煎服，每日分溫三服，口服7劑。2020年10月12日二診，患者訴多夢次數減少、入睡較困難，然偶有睡中易驚，氣短乏力、口干欲飲明顯好轉，舌質暗紅，苔薄黃膩，脈沉細。較前方加入遠志5 g，石菖蒲10 g，再進14劑，入夜寐安。

按語：《血證論》云：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝。”患者平素情志易于不遂，肝氣常失于調達，氣郁而致魂不入體，故而可見入睡困難;肝木易克脾土，脾傷升降失職、運化不利，意不安舍于脾，故而見夢中易醒，伴見氣短乏力、便溏。選用疏肝解郁、健脾養血之逍遙散，以凌霄花、合歡花、玫瑰花三藥加強疏肝解郁之功，參、芪、術、草補益脾土，取歸脾之意，脾土不升多賴之于肝木不達，加一味升麻暢升木氣，脾土自愈。諸藥合用，肝脾同調，對證下藥，諸癥且輕。二診出現易驚之象，為脾虛失運，痰濁內生，痰為水邪，心火畏水所致，故而較前方加入石菖蒲、遠志以化痰寧神;連服數劑后可安然入睡。

參考文獻

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[8]趙百孝.中醫對夢的認識[J].中國中醫基礎醫學志，2004（4）：4-7.

（收稿日期：2021-05-13 編輯：黃麗君）

基金項目：重慶市科研院所績效激勵引導專項項目（cstc2019jxj1130011）;李延萍名老中醫藥專家傳承工作室（編號：cqzyymzygzs-001）。

作者簡介：尚存蕓（1996-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為風濕免疫疾病的中醫藥治療。E-mail：1275615333@qq.com

指導老師：李延萍（1953-），女，漢族，碩士生導師，主任醫師，研究方向為中醫藥防治亞健康的慢病管理及脾胃病、風濕病的臨床研究。E-mall：840051779@qq.com