營養狀態在慢性心力衰竭患者疲乏與生命質量間的中介作用▲

陳優優 洪靜芳

(安徽省亳州市人民醫院心血管內科三病區，亳州市 236800，電子郵箱：1109305720@qq.com)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是導致心血管疾病患者死亡的主因[1]。呼吸困難、液體潴留等癥狀的反復性發作和進行性加重給CHF患者造成了嚴重的困擾[2]。疲乏是CHF患者常見的并發癥之一，發生率高達50%～96%[3]，影響個體的體力活動、正常功能和生活質量，且對患者的預后產生不良影響[4-6]。部分CHF患者因胃腸道淤血等問題導致患者出現食欲減退，甚至無法進食，繼而出現營養不良[7-8]。有研究顯示，CHF患者營養不良的發生率高達16%～62%，嚴重影響患者疾病的轉歸[9]。因此，緩解CHF患者疲乏狀態，提高其營養水平對改善患者的預后具有重要意義。目前，有關CHF患者疲乏情況、營養狀態和生命質量與患者預后關系的研究主要為單個變量的探討[6，10-11]。本研究旨在探討CHF患者疲乏情況、營養狀態和生命質量之間的相互作用，為臨床干預CHF患者疲乏、營養狀況，提高生命質量提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法抽取2019年8～12月于安徽省某三所三甲醫院心血管內科住院治療的250例CHF患者作為研究對象。納入標準：(1)滿足《2014年中國心力衰竭診斷和治療指南》中CHF的診斷標準[12]；(2)18歲≤年齡≤90歲；(3)語言溝通能力良好；(4)對本研究知情同意。排除標準：無法配合調查者。本研究通過本院醫學倫理委員會審批。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：(1)一般情況調查表。由研究者自行設計，包括性別、年齡、病程、心功能分級等。(2)心衰特異性微型營養評價工具(Mini-Nutrition Assessment Special for Heart Failure，MNA-HF)。本研究選用林紅等[13]修訂的MNA-HF，由整體評價(包括體重指數、上臂肌維圍、小腿周徑、近3個月體重減少、水腫情況)、總體評價(包括近3個月來心理疾患或急性疾病、活動能力、神經心理問題)、飲食評價、自身評價四個維度組成，總分29分，分數越高患者營養狀態越好。在本研究中該評價量表的Cronbach α系數為0.785，信效度良好。(3)中文版多維度疲乏量表20(Multidimensional Fatigue Inventory 20，MFI-20)量表。采用Smets等[14]基于四因子結構修訂的中文版MFI-20量表[15]，共20個條目，由體力疲乏、活動減少、動力下降及腦力疲乏四個維度組成，總分為20～100分，分數越高疲乏情況越重。在本研究中該量表的Cronbach α系數為0.770，信效度良好。 (4)慢性心功能不全生命質量量表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)。本研究選用朱燕波[16]修訂版本，按照逆向轉換法計算得分，轉化分=(該領域可能最高分-原始分)÷該領域可能最高分×100，轉化分越高說明生命質量越差。在本研究中該量表的Cronbach α系數為0.810，信效度良好。

1.2.2 資料收集方法與質量控制：該研究已取得所在醫院相關部門同意。患者簽署知情同意書后研究人員采用統一指導語指導患者填寫，問卷當場收回并核對。本研究發放257份問卷，回收257份，剔除無效問卷，有效問卷為250份，問卷合格率為97.28%。

1.3 統計學分析 采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布的計量資料采用[M(P25，P75)]描述，組間比較采用非參數檢驗中的Kruskal-WallisH檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson相關性分析疲乏情況、營養狀態和生命質量間的相關性；采用AMOS 17.0軟件構建各個變量之間的路徑關系，運用Bootstrap法檢驗中介效應檢驗水準。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 CHF患者疲乏情況、營養狀態、生命質量得分情況及三者的相關性 CHF患者MFI-20得分為(75.18±7.65)分；MNA-HF得分為(17.37±4.92)分，MLHFQ得分為(42.16±13.38)分。相關性分析結果顯示，MFI-20得分與MNA-HF、MLHFQ得分均呈負相關(r=-0.388、-0.482,均P<0.001)，MNA-HF得分與MLHFQ得分呈正相關(r=0.500,P<0.001)。

2.2 不同人口學特征CHF患者MLHFQ得分的比較 家庭人均月收入、病程、心功能分級不同的CHF患者MLHFQ得分比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同人口學特征CHF患者MLHFQ得分的比較(分)

2.3 CHF患者生命質量與各變量之間的逐步回歸分析 以MLHFQ得分為因變量，以家庭人均月收入、病程、心功能分級作為控制變量建立方程1；再分別以疲乏、營養狀態分別作為預測變量建立方程2和方程3。結果顯示，在控制變量的基礎上，方程2對生命質量的預測作用從0.127上升到0.280；與方程2相比，方程3對生命質量的預測作用從0.280上升到0.369，說明營養狀態在疲乏和生命質量之間可能起到中介作用。見表2。

表2 CHF患者生命質量得分影響因素的回歸分析(β)

2.4 營養狀態在CHF患者疲乏與生命質量間的中介效應分析 模型擬合結果顯示：χ2/df=1.99，P<0.001；近似誤差均方根=0.060，擬合優度指數=0.946，調整擬合優度指數=0.913，比較擬合指數=0.961，規范擬合指數=0.922，增值適配指數=0.961，非規范擬合指數=0.947，表示該模型擬合結果較好[17]，見圖1。Bootstrap法結果顯示，疲乏對生命質量直接效應的95%CI為(-0.234，-0.556)，間接效應的95%CI為(-0.123，-0.313)，均不包括0。因此，營養狀態在CHF患者疲乏與生命質量間具有部分中介作用，部分中介效應占總效應的34.61%。

圖1 營養狀態在CHF患者疲乏與生命質量間的中介效應路徑分析圖

3 討 論

任何心臟結構或功能異常導致的心室充盈或射血能力受損都可引起心力衰竭，心力衰竭具有發病率高、合并癥多、病程長、病情反復、預后不良以及病死率高等特征，大多數心力衰竭患者存在運動耐量下降，說明患者存在一定程度的疲乏[18]。心慌、胸悶引起的疲乏會導致患者持續性行動不便，從而使患者免疫力下降，這又進一步加重患者胃腸道淤血狀況，降低胃腸吸收功能；再加上患者周圍臟器供血不足引起能量消耗增加等，使得患者營養狀況下降，這些均可影響患者的疾病轉歸，最終導致患者生命質量下降[19-21]。有研究顯示，給予患者營養支持干預，可以提高患者的臨床療效和生活質量，并減輕患者的疲乏癥狀。研究疲乏癥狀、營養狀態對患者生活質量的影響，對促進患者的康復具有重要意義[22]。

施健學[23]研究表明，CHF患者對心衰基礎疾病、心衰加重時的癥狀等知曉率不佳，自我管理較差致使患者生活質量水平不高。 本研究結果顯示，CHF患者慢性心功能不全MLHFQ得分為(42.16±13.38)分，低于朱燕波[16]的研究結果，也低于其他相關研究結果[11,23]。原因可能是本研究的大部分患者為中老年人，受教育程度不高，患者獲得疾病相關知識的途徑有限，因而疾病管理欠缺，生活質量不高。本研究還發現，家庭人均月收入、病程、心功能分級不同的CHF患者慢性心功能不全生命質量得分的比較，差異具有統計學意義(P<0.05)；家庭人均月收入>3 000元、病程1～5年、心功能分級為Ⅰ級的患者的生活質量得分較高。這提示病程短、心功能較好且家庭收入較高的患者生活質量水平較高。在臨床上，醫務人員應多關注收入水平低、病程長、心功能分級高的患者，促進患者生理健康的同時做好心理護理。

疲乏作為CHF患者常見的并發癥，與疾病發展、治療效果、睡眠質量、飲食情況等密切相關，疲乏程度高的患者生活質量自我體驗感較低[24]。研究顯示，心功能不全患者疲乏與生命質量呈負相關[6]。本研究結果也顯示疲乏得分與營養狀態、心功能不全生命質量得分均呈負相關(均P<0.05)，提示除病程等常見因素外，疲乏也可以影響患者的生活質量，其可能通過影響CHF患者的飲食情況，從而導致患者營養狀態不佳，進而影響生活質量。有研究顯示，老年CHF患者一般營養狀況較差[25]。本研究結果發現，營養狀態與CHF患者生命質量得分呈正相關(P<0.05)，與冶琴等[26]的研究結果相似，提示營養狀態也可影響患者的生活質量。本研究逐步回歸分析結果顯示，營養狀態在疲乏和生命質量之間可能起到中介作用(P<0.05)。而在控制家庭收入、病程、心功能分級等人口學因素對生命質量的作用后，我們發現疲乏對CHF患者生命質量有直接影響，這與以往研究結果相似[27]。同時，營養狀態在疲乏與生命質量之間產生中介作用，即疲乏可以通過營養狀態預測生命質量，營養狀態的中介效應占總效應的34.61%。這提示疲乏即可直接影響CHF患者的生活質量，也可通過營養狀態間接對生活質量產生影響。因此，在疾病的診療過程中醫護人員應積極改善患者心功能狀況，給予飲食和運動干預以緩解患者疲乏程度，改善患者營養狀況，繼而提高患者生命質量，促進患者早日恢復。

綜上所述，CHF患者的生活質量水平不高，家庭人均月收入、病程、心功能分級、疲乏程度、營養狀態與生命質量關系密切，且營養狀態在疲乏與生命質量間具有中介作用。