半月板縫合術后醫源性腘動脈損傷1例報告并文獻復習

陳明亮，徐留海，劉占舉，孫鑫，李新志，周游

(三峽大學附屬仁和醫院骨科，三峽大學運動醫學研究所，宜昌市運動損傷與修復臨床醫學研究中心，湖北 宜昌 443001)

隨著關節鏡技術和半月板縫合器械的不斷發展，關節鏡下半月板修復術已逐漸成為治療半月板損傷的首選方法。常規的半月板縫合技術包括Inside-out、Outside-in和All-inside三種方法。膝關節鏡外側入路與外側半月板后角以及腘動脈三者間存在特殊的解剖關系(見圖1)，已有文獻證明All-inside縫合技術縫合外側半月板存在腘窩神經血管束損傷的風險[1-3]，國外文獻報道關節鏡下外側半月板后角縫合手術中，腘動脈損傷的概率為0.03%[4-7]。據統計，腘動脈損傷是所有血管損傷中截肢率最高的類型[8]。盡管半月板修復過程中神經血管損傷的發生率很低，但后果往往十分嚴重[4]。一般認為當動脈損傷致肢體缺血超過6～12 h，治療效果銳減[9]。循環重建時間與患者預后密切相關，缺血6 h以內施行動脈重建手術的成功率約為90%，而24 h以后成功率僅為20%[10]。現已有文獻介紹了減少醫源性腘動脈損傷的各種新技術，但如何避免腘動脈醫源性損傷一直是具有挑戰性的難題。2019年8月三峽大學附屬仁和醫院收治1例膝關節鏡下All-inside技術修復外側半月板后角撕裂導致醫源性腘動脈損傷的病例，現報告如下。

圖1 關節鏡下All-inside縫合外側半月板后角及示意圖顯示縫合器存在穿透及捆扎腘動脈風險

1 臨床資料

1.1 術前資料 51歲女性患者，因“下樓梯時不慎摔倒致右膝關節疼痛不適8 h余”入院。術前體格檢查：右膝關節局部腫脹，無明顯異常活動，局部壓痛(+)，McMurray征(+)，前抽屜試驗(+)，足背動脈搏動存在，右足末梢感覺活動良好。影像學檢查：膝關節正側位X線片未見明顯骨折。右膝關節MRI顯示：右膝關節退行性變；脛骨平臺后方骨挫傷，考慮股骨下端關節面下少許骨挫傷，考慮前交叉韌帶及內側副韌帶損傷；內外側半月板前后角Ⅱ～Ⅲ度表現，關節囊積液，關節周圍軟組織挫傷、腫脹(見圖2)。診斷與分型：右膝關節外側半月板撕裂，右膝內側副韌帶損傷，前交叉韌帶損傷，右膝挫裂傷，右下肢肌間靜脈血栓形成。

1.2 手術治療 鏡下可見外側半月板體部及后角桶柄樣撕裂、前交叉韌帶撕裂，使用Omnispan(12°)系統對外側半月板進行縫合(見圖3)。半月板處理完畢后，行前交叉韌帶重建，最后于股骨內髁處切開并探查內側副韌帶，見內側副韌帶撕裂，直視下錨釘修復內側副韌帶，創面止血后依層次縫合，棉墊彈力繃帶包扎傷口，手術完畢。因患者術前有肌間靜脈血栓，為避免血栓加重，未使用止血帶。

1.3 術后處理 術后第1天復查下肢血管彩超及實驗室檢查凝血功能，發現腘動脈血栓形成及凝血功能異常(見圖4～5)，患者未訴不適。體檢發現足背動脈搏動較對側弱，皮溫略低，末梢血氧飽和度90%。請顯微外科及心血管內科會診后，心血管內科建議切開取栓，將病情告知患者及家屬后行急診取栓術。術中可見腘動脈分叉近端約2 cm大小的半月板縫合袢將腘動脈捆扎，但仍有血流通過(見圖6)，切開血管，取出血栓，取出半月板縫合袢，松開止血帶，見血流好，在顯微鏡下修復腘動脈，再次松開止血帶，見動脈搏動良好，無漏血，足背動脈搏動好，末梢血氧飽和度99%，手術完畢。

圖2 術前矢狀面、橫斷面、冠狀面MRI示外側半月板三度損傷

a 縫合器行垂直褥式縫合 b 進行第二針縫合 c 縫合完畢后狀態

患者術后第1天開始主動活動，雙側皮溫一致，未訴患肢疼痛，復查右下肢動靜脈彩超示右側動靜脈血流通暢(見圖7)，術后24個月隨訪患者右下肢活動功能良好，雙下肢無明顯腫脹，雙側皮溫一致，小腿腿圍基本一致，患者McMurray征陰性，前抽屜試驗陰性，膝關節穩定性良好，活動度良好。

圖4 術后第1天彩超可見一條索狀與心率一致的搏動性陰影(紅色虛線區域)，提示右側腘動脈血流減緩 圖5 術后第1天患者各凝血功能指標提示處于高凝狀態

圖6 術中照見Omnispan(12°)系統(星號)將腘動脈捆扎(箭頭) 圖7 右側腘窩處皮下血管內低回聲點提示淺表靜脈早期血栓形成

2 討 論

2.1 文獻復習 對半月板縫合術后醫源性腘動脈損傷相關文獻進行檢索。分別以“半月板”、“縫合術”、“醫源性”、“腘動脈損傷”及”meniscus”、”suture”、”iatrogenic”、”popliteal artery injury”為關鍵詞，在PubMed、EMBASE、萬方數據庫、維普資訊網、中國知網數據庫進行檢索。文獻納入標準：證據等級為Ⅰ～Ⅳ級的臨床研究；腘動脈相關解剖研究；中文及英文語種文獻。經檢索未發現相關文獻。再次以“iatrogenic、popliteal artery”及醫源性、腘動脈損傷進行全文檢索，文獻納入標準同前。共檢索出相關文獻244篇，其中英文122篇，中文122篇。經逐篇閱讀標題及摘要，最終篩選出27篇醫源性腘動脈損傷相關文獻，全部為英文文獻。

在膝關節鏡修復半月板手術的早期，Inside-out技術是金標準[11]。但隨著手術器械的不斷進步，使用All-inside技術修復半月板后角撕裂更簡單、更便捷[12]，但是在修復外側半月板時存在較高的損傷腘窩神經血管的風險[1，13-14]。

2.2 腘動脈的解剖特點 腘動脈位于外側半月板后角的后方、后交叉韌帶的外側、靜脈及神經的前方[15]。由于其解剖特點，常規的外側關節鏡入路與外側半月板后角連線的延長線有可能通過腘動脈(見圖1)。Al-Fayyadh等[16]認為使用外側入路對距離外側半月板根部5～10 mm的撕裂進行修復時會有較高風險損傷腘動脈。2019年，David等[17]通過對10具新鮮膝關節標本進行模擬關節鏡下外側半月板后角修復手術，并測量縫合器針尖與腘動脈、腘靜脈和脛神經等重要結構的距離，實驗結果顯示通過前外側入路對外側半月板后角進行修復時，縫合器針尖與腘動脈的平均距離僅有4.7 mm，腘動脈的損傷風險極高。

2.3 醫源性腘動脈損傷診斷 直接穿透性創傷機制可造成腘動脈術中出血、假性動脈瘤或動靜脈瘺形成。間接損傷機制包括術中操作不當、止血帶的使用[18-19]。腘動脈損傷后常見的體征有患肢疼痛、患側皮溫低于對側、足背動脈或脛后動脈觸診不明顯甚至消失、患肢足趾周圍感覺減退甚至消失。患者因肢體缺血引起的疼痛可能會因為局部陣痛及術后服用止痛藥所掩蓋，甚至會被解釋為術后患肢存在輕微疼痛是正常現象。患肢的敷料及支具等會妨礙醫師對患肢進行全面的視診，動脈損傷的早期跡象可能會被遺漏。術后早期患者體溫過低、手術失血及血管收縮可能誤導肢體循環評估。常規的檢查包括數字減影成像、彩色多普勒超聲、螺旋CT重建，快速診斷和早期血管重建是獲得良好預后的關鍵[20]。2015年，Bernhoff等[21]對瑞典1987—2011年醫源性腘動脈損傷病例進行回顧性分析，發現共有53例涉及骨科的病例，其中有7例為關節鏡手術病例，預后分別為3例良好，1例疼痛、感覺喪失，1例腫脹、感覺喪失，1例神經損傷伴感覺喪失，1例單純的感覺喪失。Bernhoff等認為骨科醫生對腘動脈損傷如果沒有及時診斷及治療，將會導致非常嚴重的臨床預后。北美關節鏡協會一項調查顯示在118 590例關節鏡手術病例中有6例發生了腘動脈損傷，其中4例患者截肢[4]。

2.4 醫源性腘動脈損傷治療策略 腘動脈損傷的治療手段包括開放修復、血管內修復、合并血管內開放修復、非手術治療。開放修復腘動脈損傷是傳統的修復方式，即直接利用外科技術將損傷的腘動脈暴露，這種方法對外科醫生技術要求較高。但文獻報道開放修復患者預后往往優于血管內修復[22]。

假性動脈瘤可采用修補血管成形術或切除修復。但由于瘢痕、血腫和肢體腫脹，在技術上往往存在諸多困難。近年，微創、超聲引導技術逐漸發展起來，應用于醫源性血管損傷特別是醫源性動脈假性動脈瘤。經皮注射凝血酶以阻斷假性動脈瘤技術已逐漸成熟。Maleux等[23]在治療1例脛骨近端粉碎性骨折時，螺釘長度過長，術后行超聲檢查發現85 mm巨大腘動脈假性動脈瘤，采取超聲引導下凝血酶治療，療效滿意，患肢腘窩處疼痛消失，隨訪2年患肢動脈血流信號良好。

國內外關于腘動脈損傷的治療策略尚存在爭議，本例患者既往存在下肢靜脈血栓形成病史，本次腘動脈損傷高度懷疑由半月板縫合器在縫合外側半月板后角時損傷所致，但無法確定是縫合器針尖穿透傷或縫合袢纏繞捆扎造成的，對病例進行討論最后確定對患者進行開放探查。根據圖1所示，縫合器針尖穿透傷及縫合袢纏繞捆扎可能同時存在，開放修復是最佳方案。

2.5 醫源性腘動脈損傷預防措施 2013年，Nishimura等[24]使用MRI對97例膝關節影像報告對對腘動脈與前外側和前內側關節鏡入路之間的關系進行了測量及分析，在前交叉韌帶缺如、完整及完全伸直、“4”字征體位條件下，分別測量內側關節鏡入路與腘動脈連線到脛骨平臺后緣的最短距離(shortest distance from posterior tibial cortex to PA on the line from the medial border of the patellar tendon to popliteal artery，medial MIN)和外側關節鏡入路與腘動脈連線到脛骨平臺后緣的最短距離(shortest distance from posterior tibial cortex to lines that run to PA on the line from the lateral border of the patellar tendon to popliteal artery，lateral MIN)，實驗結果顯示無論前交叉韌帶存在與否，“4”字征體位時，lateral MIN明顯大于膝關節完全伸直時的距離(見表1)。通過對數據進行統計學分析，無論前交叉韌帶存在與否，使用“4”字征體位時，腘動脈都距離脛骨平臺更遠。Nishimura認為運用All-inside技術修復外側半月板后角時使用“4”字征體位更安全。2015年，Cuéllar等[25]在膝關節不同的屈曲角度情況下，通過前外側入路對外側半月板后角進行修復時，縫合器針尖與腘動脈的距離在膝關節屈曲90°時為13.0 mm，45°時為10.5 mm，完全伸直時為5.5 mm。實驗結果證實在膝關節屈曲90°時能夠使腘動脈遠離外側半月板后角，從而降低腘動脈損傷風險。

表1 不同體位與是否存在ACL情況下medial MIN和

現有的All-inside縫合器如Fast-Fix 360、Rapidloc、Omnispan等均具有限深功能，限深不足會導致縫合器未能穿透關節囊從而無法固定撕裂的半月板，限深過深會導致縫合器刺入太深傷及血管神經組織。最近有文獻通過對尸體標本研究顯示，8～16 mm的限深可以有效穿透關節囊并避免血管神經損傷[26]。Miller等[27]對24例尸體標本進行模擬外側半月板后角縫合手術，在限深為22 mm時，髂脛束甚至皮膚都被縫合槍穿透，使用15 mm限深時則能避免上述情況。Massey等[28]使用不同的限深，10 mm、12 mm、14 mm、16 mm時進行模擬外側半月板后角縫合手術，實驗結果顯示將限深設置為14 mm時既能將血管神經肌肉損傷的概率降到最低，又能成功穿透關節囊。2018年，Atisuksma等[29]對1例有腘動脈結扎史的前交叉韌帶撕裂患者使用冷生理鹽水與腎上腺素溶液沖洗系統無止血帶技術進行手術治療，術后6個月隨訪患者無打軟腿，關節交鎖等癥狀，功能評分明顯提高。

使用常規的膝關節鏡外側入路縫合外側半月板后角時，腘動脈損傷存在較高風險。2018年，Massery等[28]通過測量膝關節內外側、髕韌帶入路下縫合器尖端與腘動脈的距離發現，當撕裂部位距半月板根部5 mm時，經內側、外側、髕韌帶入路，縫合器尖端與腘動脈的距離分別為6.5 mm、7.3 mm、1.6 mm。故當外側半月板后角撕裂時使用內側入路聯合髕韌帶入路安全性更高。

2.6 總結 當遇到半月板根部損傷病例時，應需聯想到腘動脈損傷的風險并詳細了解患者的既往病史，如考慮患者有無循環系統疾病史、血栓形成病史等；其次，在手術過程中盡量使用膝關節屈曲體位，這樣增加安全距離，降低血管損傷風險；最后，使用縫合器對半月板根部進行縫合時，選擇合適的限深，不需要過分追求縫合袢埋入的深度。只有將手術過程中的每一個環節可能存在的風險都考慮到才能最大限度地降低醫源性腘動脈損傷發生的可能。