游離帶趾骨足母甲皮瓣移植修復拇指Ⅰ度缺損的療效觀察

李剛，史少巖，段虹昊，姜可，胡東，歐學海

(西安交通大學附屬紅會醫院手外中心，陜西 西安 710000)

手外傷后拇指末節遠端及拇指半側缺損Ⅰ度損傷病例非常常見。拇指占全手功能50%以上，其臨床修復意義非常重要[1-2]。拇指缺損修復的方法多種多樣[3-8]，對于各種原因引起的拇指Ⅰ度缺損來說，常見修復方法有大魚際肌逆行皮瓣修復、橈背側筋膜逆行島狀皮瓣修復等，優點是操作簡單、成活率高。近年來顯微外科診治技術迅猛發展，臨床有更多方法來重建拇指，以滿足患者需求[8-17]。自2003年6月至2018年1月西安交通大學附屬紅會醫院共收治21例不同原因造成的拇指Ⅰ度缺損患者，采用足母甲皮瓣修復拇指缺損，擁有良好的外形及最大限度保全拇指功能，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入21例患者，其中男16例，女5例；年齡19～50歲，平均(43.2±17.5)歲。缺損部位：拇指Ⅰ度1缺損及Ⅰ度2缺損11例，Ⅰ度半側缺損10例。受傷類型：切割傷6例，壓砸傷10例，末節指體部分完全離斷傷術后離斷部指體壞死5例。指間關節及屈、伸肌腱止點保留，殘端周圍軟組織及神經血管存在，甲床部分存在，甲根無損傷。清創后均在1周內完成修復。

1.2 手術方法 選擇全身麻醉聯合臂叢神經+股神經滯麻醉，蘇醒后能有效抑制拇指再造術的體動反應，同時長效神經阻滯麻醉可有效減少術后疼痛。

1.2.1 受區處理 徹底清創，切除壞死及失活組織，保證殘端骨質正常，皮膚軟組織切至正常范圍。若發現屈、伸肌腱止點有腱組織損傷，予以修復。解剖指固有神經、指動脈殘端，徹底清創。松止血帶，指動脈噴血、搏動良好。若拇指末節遠端或尺半側缺損，則切開拇指近節指體掌尺側皮膚及皮下組織，長度約1.5 cm，暴露尺側神經血管束，并仔細解剖；若拇指末節或橈伴側缺損，則切開拇指近節指體掌橈側皮膚及皮下組織，長度約1.5 cm，暴露橈側神經血管束，并仔細解剖。再于拇指指間關節背側中央至近端約0.2 cm處行橫形切口，切開皮膚，解剖出中央靜脈1根及尺、橈側靜脈各1支備用。依據健側拇指末節指體長度及遠、中、近端周徑及指甲大小，測量傷指皮膚軟組織、甲床指甲、骨缺損范圍及神經血管移植長度。裁剪皮瓣布樣備用，鹽水紗布包扎拇指殘端。

1.2.2 供區皮瓣設計 (1)拇指末節指體遠端或尺半側缺損，則依照布樣于同側足母趾腓側設計甲瓣亞甲藍標記線；(2)拇指末節指體遠端或橈半側缺損，則依照布樣于對側足母趾腓側設計甲瓣亞甲藍標記線。設計皮瓣需較布樣適當放大10%。

1.2.3 供區皮瓣切取 沿標記線于足母趾趾間關節背側切開，于真皮下解剖出2～3條靜脈及足夠長度血管蒂，結扎無關分支。沿標記線于足母趾腓側皮瓣標記線切開，依次切開皮膚，解剖出腓側趾動脈、趾神經，并向近端游離至所需長度。沿標記線切開足母趾趾甲、甲床，保護皮瓣腓側趾動脈、趾神經、趾背靜脈，并向遠端游離皮瓣，采用擺鋸于末節趾骨底依據受區指骨缺損外形截取趾骨，再于趾骨殘端骨面向近端游離足母甲瓣，松止血帶見足母甲皮瓣通血良好，切斷腓側趾動脈、趾神經、趾背靜脈，結扎足母趾殘端血管斷端。鹽水紗布包裹皮瓣備用。供區保留足母趾脛側近一半趾腹距甲溝2～3 mm的舌形瓣，見脛側皮瓣滲血良好，修整末節趾骨殘端銳利骨緣，關閉供區近端部分切口，縮小創面，將脛側舌形瓣返折覆蓋創面，縫合，無菌敷料包扎。

1.2.4 皮瓣移植修復 將皮瓣移至受區，選0.8 mm或1.0 mm克氏針2枚將攜帶趾骨足母甲皮瓣與受區指骨殘端固定，活動見固定牢靠，局部縫合固定甲皮瓣，再次修剪血管吻合口及外膜，肝素沖洗血管吻合口，吻合指動脈-趾動脈、吻合指神經-趾神經、吻合指背靜脈-趾背靜脈，動靜吻合比例1︰2。松止血帶，見甲皮瓣通血成功，紅潤飽滿，血管吻合口無滲漏血現象，關閉傷口，無菌敷料包扎，石膏制動。

1.3 術后處理 絕對臥床2周，患肢保暖、適當制動、抬高，注意全身情況。觀察再造拇指血運，定時皮溫測定。應用抗凝、預防血栓、抗感染等綜合治療。術后2周拆除供區及受區縫線，進行足部下地活動功能鍛煉，術后6周再造拇指末節指骨愈合良好拔出克氏針，開始行拇指主動活動。術后定期門診、電話及微信隨訪，觀察再造拇指外形、皮瓣顏色、皮瓣感覺，供區足底負重、雙足行走、跳躍及奔跑功能。

1.4 評價指標 術后收集末次隨訪患者資料，記錄再造拇指、健側拇指外形(指甲長度與寬度)、再造后拇指顏色、再造拇指功能(中華醫學會手外科學會手部功能評分)及感覺(兩點辨別覺)、足部并發癥等各項指標。

2 結 果

術后隨訪9～48個月，平均(43.2±18.4)個月。21例足母甲皮瓣再造拇指全部成活，無一例發生血管危象，受區及供區傷口均一期愈合。再造拇指外形逼真，指甲生長良好，皮瓣顏色與正常皮膚顏色接近幾乎沒有差異，拇指功能、感覺良好，足底負重正常，行走、奔跑均無影響。再造拇指感覺恢復滿意，健側拇指兩點辨別覺3 mm，再造拇指兩點辨別覺為6～10 mm，平均(8.2±2.7)mm。

典型病例為一19歲男性患者，右拇指末節部分指體完全離斷傷，在外院接受右拇指末節指體清創再植術，術后6 d離斷部指體壞死，術后7 d轉入我科。查體：右拇指離斷部指體發黑、干癟，末梢血運喪失，壞死界限清楚，傷口周圍無紅腫，無明顯分泌物，指端可見2枚克氏針針尾外露。采用同側足母甲皮瓣修復拇指缺損。術后6個月復查，再造拇指外形逼真，指甲生長良好，皮瓣顏色與正常皮膚顏色接近，拇指功能良好，足底負重、行走正常，可以自如奔跑、跳高。手術前后影像學資料見圖1～9。

3 討 論

3.1 拇指Ⅰ度缺損的術式選擇 各種原因造成拇指末節指體部分缺損在手外科非常常見[4，9，18-20]，這種復合組織損傷一般會包含指甲、甲床、骨質、皮膚軟組織、神經血管束不同程度缺損。單純皮瓣覆蓋或殘端修整顯然不是這種復合組

圖1 術前大體照示右拇指末節壞死 圖2 設計同側足母甲皮瓣大體照 圖3 術中取下的足母甲皮瓣大體照

圖4 術后3 d再造拇指大體照 圖5 術后3 d供區足母趾大體照 圖6 術后6周拆除克氏針后大體照

圖7 術后1年雙手拇指外形對比大體照 圖8 術后1年再造拇指大體照 圖9 術后1年雙腳外形對比大體照

織缺損的理想修復術式。游離帶趾骨足母甲皮瓣修復拇指遠端或半側缺損再造拇指是一種相對理想的自然重建修復方法，外形逼真、功能良好、感覺恢復滿意。足母趾趾甲較大，外形接近拇指指甲，供區皮瓣充足；供區損傷較小，一期縫合關閉，不影響足趾負重及行走；皮瓣攜帶部分趾骨替代指骨缺損，有效恢復拇指長度及移植后甲體外形，同時感覺恢復總體滿意，符合“受區修復重建好，供區破壞損失小”的皮瓣移植原則，最大限度地恢復了拇指的外形和功能。

3.2 本術式的適應證及禁忌證 適應證：不同原因造成拇指Ⅰ度缺損患者，指間關節及屈、伸肌腱止點保留，殘端周圍軟組織及神經血管存在，甲床部分存在，甲根無損傷。禁忌證：(1)該手術為整形修復手術，技術要求較高，客觀風險及不可預測風險均存在，主觀意愿很強，但拒絕接受術后風險者；(2)年齡小于10歲或大于60歲以上者；(3)基礎性疾病較多，如合并糖尿病、血管疾病、嚴重感染、腫瘤、免疫方面等疾病者；(4)足母趾外形發育異常，足部伴隨灰趾甲、細菌或真菌感染者；(5)不能耐受該術式麻醉方式者。

3.3 優點及缺點 優點：足母甲皮瓣切取方便，對供區影響較??；再造外形逼真，功能良好，感覺恢復滿意；符合解剖學重建的生理修復原則。缺點：顯微外科技術要求較高；缺損拇指復合組織原始解剖數據收集過程相對繁復；修復面積有限，不適宜修復較大缺損。

3.4 注意事項 術前注意事項：(1)術前多普勒超聲探查供區血管情況，防止術中出現血管變異而改變手術方式。(2)術前健側拇指外觀數據信息收集尤為重要，測量拇指末節指體長度、周徑、指甲面積和近、中、遠端指甲長度等。近年來我們嘗試收集缺損拇指CT三維成像數據，能夠獲得移植皮瓣外形、指甲大小、缺損指骨長度等數據，為供區精準切取提供有利幫助，值得嘗試。(3)術前觀察足母趾是否健康同樣重要，排除皮膚軟組織急、慢性感染，同時隱藏在甲溝的污垢一定要徹底清理，減少手術感染風險。

術中注意事項：(1)一次鋪單，兩套器械，嚴禁供區、受區器械、物品合用；(2)受區徹底清創，血管解剖、標記、吻合均在顯微鏡下操作；(3)保留足母趾脛側近一半趾腹距甲溝2～3 mm的舌形瓣，較大限度的保留了其血循環，減少壞死的可能性。(4)甲皮瓣切取后，咬骨鉗將末節趾骨殘端修平，保證皮瓣返折后縫合無張力；(5)甲皮瓣安放受區時，觀察匹配程度，如匹配稍差，修整甲皮瓣趾骨或拇指末節殘端骨面，爭取無縫銜接，切不可強行安放，影響骨質愈合及術后外觀；(6)甲皮瓣趾背靜脈要通過指背切口皮下隧道引入，要保證皮下隧道容積，避免過窄。

功能鍛煉注意事項：術后2周下地，下地前需在床上進行雙下肢各關節主動活動，逐步進行足趾向足掌部會聚、采海綿、采沙等動作練習，供足在長時間制動后下地時會保護性腓側著地或足跟著地是正常的，穿軟底鞋有利恢復下肢各關節平衡能力和足底力量重新分布，使足部著力點及步態逐漸趨于正常。術后3周雙足站立、穩定性基本恢復，更換正常鞋行走。術后6周拔出再造拇指克氏針后開始主動活動，無需被動活動，術后3個月拇指主動屈伸活動正常。本組患者6周后再造拇指開始有感覺恢復，6～7個月后感覺恢復較好，與文獻報道基本相似[6，21-22]。

綜上所述，游離帶趾骨足母甲皮瓣移植修復拇指Ⅰ度缺損，具有供區損傷較小、血管恒定、操作簡單、再造拇指外形逼真、功能良好等優點，是治療修復拇指Ⅰ度缺損的一種良好選擇。