加味栝樓瞿麥湯聯合壯醫臍穴針刺治療子宮腺肌癥的臨床觀察

陸璇霖，農秀明，成平，耿寶忠，梁鴻

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院壯醫科，廣西南寧 530023）

子宮腺肌癥（adenomyosis，AM）是臨床上常見、反復性強、難以治愈的婦科疾病之一。臨床上以月經量異常增多、經期延長、進行性痛經且逐漸加劇性、慢性盆腔炎、性交疼痛、子宮體積增大及繼發性不孕為主要臨床表現，具有反復發作、治療難度大等特點[1]，且發病率高，約占婦科疾病的50%，發病年齡呈現出年輕化的趨勢[2]。子宮腺肌癥屬于子宮肌層疾病，子宮腺肌癥是一種激素依賴性疾病，女性體內雌性激素分泌會促進腺肌增生[3]。有研究認為，多次懷孕妊娠、流產及不恰當使用宮內節育器導致子宮基底層的腺體、內膜侵入肌層內而致病，也有認為與遺傳因素、環境因素、自身免疫及激素水平等因素有關[4-5]。目前，西醫治療方法主要是以激素類藥物控制為主的保守療法以及手術切除子宮的根治法，前者雖然能暫時緩解臨床癥狀，但停藥后復發率高，且存在癥狀進行性加重等副作用，將影響甚至喪失功能；手術切除根治術雖然解決了患者臨床癥狀，但患者將喪失生育功能[6]。因此，尋找既能緩解患者的臨床癥狀改善其生活質量，又不影響其生育需求的方法，是臨床醫生亟待解決的難題。本研究采用壯醫臍內環穴針刺聯合加味栝樓瞿麥湯治療子宮腺肌癥，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

取2019年3月至2020年3月廣西中醫藥大學第一附屬醫院壯醫科門診收治的60例明確診斷為子宮腺肌癥的患者為研究對象。按照隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《實用婦產科學》（第2版）[6]中的有關標準擬定。①痛經，進行性加重、月經量增多、不孕；②體格檢查及經陰道彩超檢查、血清上皮性卵巢癌抗原（CA125）測定作為診斷依據。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中醫婦科常見病診療指南》[7]中的有關標準擬定。經前或經期小腹痛，或下腹結塊，月經先后不定期，量或多或少，色暗紅，有血塊；腰膝酸軟，腰脊刺痛，神疲肢倦，頭暈耳鳴，面色晦暗，性欲減退，夜尿頻；舌質暗淡，苔白，脈沉細澀。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡25～50歲；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有其他婦科疾病，如原發性痛經、盆腔腫瘤等疾病的患者；②患有心、肝、腦、腎等重要臟器功能障礙的患者；③患有精神類疾病的患者；④近3個月接受過激素治療的患者；⑤對中藥過敏的患者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③治療過程中出現過敏或嚴重不良反應而終止用藥者；④未按研究方案要求服藥者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予桂枝茯苓膠囊（江蘇康緣藥業股份有限公司，國藥準字Z10950005，批號：190120，規格：0.31 g×60粒）口服，月經第5天開始服用，每次3粒，每日3次，飯后口服，連續服用10 d為1個療程。共治療3個療程。

1.6.2 觀察組

給予加味栝樓瞿麥湯聯合壯醫臍穴針刺治療。①加味栝樓瞿麥湯組成：天花粉（栝樓根）30 g，瞿麥30 g，茯苓30 g，淮山30 g，熟附片10 g，水蛭3 g，甘草5 g，水煎取汁200 mL，分2次早晚飯后口服。月經第5天開始服用。連續服用10 d為1個療程，第1個療程結束后停藥，待下次月經第5天再服用，連續治療3個療程。②針刺治療：開始服藥同時給予壯醫針刺治療，隔天1次，治療5次為1個療程。取穴[8]：選取臍內環穴（心、腎、肝），以臍中央（神闕穴）為鐘表盤的中心，分別在12點、6點、9點處，見圖1。

圖1 壯醫臍環穴圖Figure 1 Umbilical ring point diagram of Zhuang medicine

治療時患者取平臥位，暴露針刺部位，囑患者采用腹式吐納呼吸配合進針，采用無菌棉簽醮取茂康碘皮膚消毒液常規消毒針刺部位及臍部皮膚，尤其注意先清潔并消毒臍窩。采用一次性中研太和無菌針灸針（北京中研太和醫療器械有限公司生產，規格：0.20 mm×25 mm），以臍中央為中心，距離臍輪0.5 cm向外呈10°角放射狀平刺，在吸氣的同時進針。采用平補平瀉手法，進針深度為15~20 mm，切忌過深，避免刺傷腹內臟腑，出現針刺意外。進針后直接留針30 min，禁止使用提插捻轉等行針手法。

1.6.3 療程

2組患者均治療3個月經周期，治療3個月后進行評價。

1.7 觀察指標

1.7.1 痛經程度評估

采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分法對2組患者治療前后痛經程度進行評定。0分為無疼痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。評分越高則代表痛經越嚴重[9]。

1.7.2 月經量評估

采用月經失血圖（Pictorial Blood Loss Assessment Chart，PBAC）評分法評估2組患者治療前后的月經血量。該法分為輕度1分，中度5分，重度20分，PBAC評分越高，代表月經量越多[10]。治療前，對納入患者進行培訓，指導如何根據衛生巾血染程度估算月經血量并做好記錄，要求患者在治療期間統一使用245 mm衛生巾，詳細填寫月經血量評估表。

1.7.3 子宮體積及子宮內膜厚度

月經干凈后3～7 d通過B超測量子宮的上下徑、前后徑、左右徑及子宮內膜厚度，排卵后子宮內膜大于或等于1.4 cm，回聲不均勻。子宮的大小按照不規則球體的體積公式[11]計算，子宮體積=（上下徑×前后徑×左右徑）×0.523。

1.7.4 血清雌激素（E2）水平

2組患者于月經第3天抽取靜脈血3 mL分離血清，采用化學發光免疫分析法檢測血清雌激素水平，E2參考值范圍：44~114 pg/mL[12]。

1.7.5 血清糖鏈抗原（CA125）水平

2組患者分別于治療前和月經干凈第3～5天清晨空腹抽取靜脈血10 mL，采用分離血清化學發光免疫分析法檢測，CA125參考值范圍：0～35 U/mL。CA125值＞35 U/mL為陽性。

1.8 統計方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，年齡32~49歲，平均年齡（36.54±4.81）歲；體質指數（22.43±3.41）；病程1~7年，平均病程（2.93±0.75）年。對照組30例患者中，年齡35~50歲，平均年齡（37.46±5.23）歲；體質指數（22.75±3.58）；病程1~6年，平均病程（3.12±0.86）年。2組患者的年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

表1結果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組子宮腺肌癥患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of AM patients before and after treatment （±s，分）

表1 2組子宮腺肌癥患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of AM patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例30 30治療前4.47±2.40 4.40±2.37 0.108 0.914治療后3.13±1.78①2.03±1.67①②2.471 0.016 t值2.456 4.477 P值0.017 0.000

2.3 2組患者治療前后PBAC評分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者PBAC評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的PBAC評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PBAC評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組子宮腺肌癥患者治療前后PBAC評分比較Table 2 Comparison of PBAC scores between two groups of AM patients before and after treatment （±s，分）

表2 2組子宮腺肌癥患者治療前后PBAC評分比較Table 2 Comparison of PBAC scores between two groups of AM patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例30 30治療前12.73±7.96 12.10±7.35 0.319 0.751治療后8.47±6.22①5.36±4.91①②2.150 0.036 t值2.310 4.177 P值0.025 0.000

2.4 2組患者治療前后子宮體積、子宮內膜厚度比較

表3結果顯示：治療前，2組患者子宮體積、子宮內膜厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的子宮體積、子宮內膜厚度均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善子宮體積、子宮內膜厚度方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組子宮腺肌癥患者治療前后子宮體積、子宮內膜厚度比較Table 3 Comparison of uterine volume and endometrial thickness between two groups of AM patients before and after treatment

表3 2組子宮腺肌癥患者治療前后子宮體積、子宮內膜厚度比較Table 3 Comparison of uterine volume and endometrial thickness between two groups of AM patients before and after treatment

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例30 30子宮體積/cm3治療前250.60±21.73 248.29±20.87 0.420 0.676治療后11.36±3.53①8.72±3.14①②3.061 0.003治療后172.72±18.64①140.86±16.50①②7.010 0.000子宮內膜厚度/mm治療前14.84±4.60 15.13±4.72 0.241 0.810

2.5 2組患者治療前后血清E2水平比較

表4結果顯示：治療前，2組患者血清E2水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清E2水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清E2水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組子宮腺肌癥患者治療前后血清E2水平比較Table 4 Comparison of serum E2 level between two groups of AM patients before and after treatment ±s，pg·mL-1）

表4 2組子宮腺肌癥患者治療前后血清E2水平比較Table 4 Comparison of serum E2 level between two groups of AM patients before and after treatment ±s，pg·mL-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例30 30治療前123.83±61.78 126.47±63.15 0.164 0.871治療后118.00±57.26①86.31±52.84①②2.228 0.030 t值0.379 2.671 P值0.706 0.010

2.6 2組患者治療前后CA125水平比較

表5結果顯示：治療前，2組患者CA125水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的CA125水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善CA125水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組子宮腺肌癥患者治療前后CA125水平比較Table 5 Comparison of CA125 level between two groups of AM patients before and after treatment （±s，U·mL-1）

表5 2組子宮腺肌癥患者治療前后CA125水平比較Table 5 Comparison of CA125 level between two groups of AM patients before and after treatment （±s，U·mL-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例30 30治療前90.46±12.76 93.25±12.91 0.842 0.403治療后53.74±10.62①32.67±9.58①②8.069 0.000 t值12.115 20.640 P值0.000 0.000

3 討論

子宮腺肌癥沒有對應的中醫病名，但從其臨床癥狀表現來看，本病可歸屬于中醫“痛經”“癥瘕”“月經過多”“腹痛”等范疇。《金匱玉函經二注》指出：“婦人經水前斷后病水者，名曰血分，此病難治；先病水后經水斷，名曰水分，此病易治，水去則經自利。”指出其病因，水（濕）與血（瘀）二者關系。水濕致病，其性重濁黏滯，易襲陰位，水濕之邪盤踞胞宮胞絡，長期不去。水濕與胞中血絡互結阻滯血脈，氣血逆亂，血不歸經，伏瘀留胞絡窠臼，而成漏下、經期延長、痛經、癥瘕等癥。臨床治癥，要區分二者之間的關系：水濕與血瘀既為病理產物，又為致病因素。水濕停聚日久，必致血瘀，血瘀日久，必致水濕。“血不利則為水”，化瘀健脾、滲濕利水并舉，此為治療癥瘕之大法[13]。栝樓瞿麥丸出自醫圣張仲景《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》“小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之”。筆者認為，子宮腺肌癥的病機為寒水與痰濕、瘀血互結在胞宮中。其治法為健脾滲濕，化瘀扶正并舉，臨床上治療以栝樓瞿麥湯加水蛭對癥治療。方中瞿麥與天花粉（栝樓根）為君藥，二者具有清熱利下焦水濕，使下焦胞宮瘀血、痰濕從水來治，因兩藥物都有抗腫瘤及抗子宮內膜的作用，從而抑制、抵抗子宮內膜的異常增長而浸潤子宮肌底層[14-15]；茯苓淡滲利濕健脾，助君藥祛濕，使下焦濕邪從小便淡滲利濕而出；淮山健脾固腎，與附子共奏溫脾腎之陽，溫陽利水以復其形質；附子通陽氣，暖腎陽，整方中附子量不大，引清熱藥入少陰腎經，意在宣通陽氣，“上蒸津液，下行水氣，夫上浮之焰，非滋不息，下積之陰，非溫不消，而寒潤辛溫，并行不悖”。栝樓瞿麥湯主治溫腎助陽，化氣利水，治療下焦形質有余的諸多疾病。利水濕去除病因，調氣化復其形質，形質同調則疾病可愈。加一味水蛭，則取抵當湯之意，善飲血之水蛭起到利血中之水而化瘀的作用，使整方溫腎健脾、滲濕祛瘀、扶正祛邪并治，復其形質而祛下焦之瘀血。栝樓瞿麥湯臨證多用于治療小便不利、消渴、水腫等病。目前，臨床少有報道此方用于婦科疾病的治療，天津腫瘤醫院吳雄志教授[16]首先提出應用此方治療婦科腫瘤疾病，筆者從2019年開始用于子宮腺肌癥的治療。

“臍”在壯醫理論中有著非常重要的地位。“臍”是人體先天之結蒂，是連接人體人部和天部、地部的重要樞紐，是天部之精氣下降和地部之津液上升的路徑，是天、地、人三氣的精華所在。通過針刺臍部，能調節、激發和通暢天、地、人三部之氣，使其正常運行和協調化生[17]。壯醫理論認為，本病病位在臍地部、下部，與壯語咪心頭（心）、咪疊（肝）、咪腰（腎）密切相關。咪心頭（心）是龍路、火路的中樞，乃血液運行的基本動力；咪疊（肝）谷道化生人體之血、調氣道的樞紐臟腑，可以將食物精微化生為人的一身之血而調暢一身之氣；腰（腎）是水道化生和調節的樞紐臟腑，能調節進出人體的水液，在吸收維持生命之水源的同時排出人體代謝之廢物。因此，調氣治則針對氣血失衡總病機而設，只要一身之氣調暢，則血行亦暢，三道兩路通暢，天、地、人三氣恢復同步運行，則疾病可愈，故有“氣調則道路自通、路通則氣血自暢”之說。針刺臍內環穴的咪心頭（心）、咪疊（肝）、咪腰（腎），達到全身“氣血平衡”而人體恢復原有的平衡狀態的治療作用[18]。

本研究結果顯示，治療后，2組患者的VAS評分與PBAC評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分與PBAC評分方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的子宮體積、子宮內膜厚度均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善子宮體積、子宮內膜厚度方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的血清E2、CA125水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清E2、CA125水平方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結果表明，采用加味栝樓瞿麥湯聯合壯醫針刺治療子宮腺肌癥，能明顯降低患者的VAS評分、PBAC評分、子宮體積、子宮內膜厚度，改善其臨床癥狀。有研究[19]發現，血清CA125在卵巢上皮良性腫瘤、子宮腺肌癥、子宮肌瘤、盆腔炎癥等疾病中也有不同程度的升高。本研究結果顯示，采用加味栝樓瞿麥湯聯合壯醫臍穴針刺治療后患者血清E2水平和血清CA125水平均明顯改善，表明該療法可以降低患者血清E2和CA125水平。

綜上所述，加味栝樓瞿麥湯聯合壯醫臍穴針刺治療子宮腺肌癥，能夠有效地緩解患者痛經和月經量過多的癥狀，并能降低血清E2和CA125水平，具有較好的臨床療效，值得在臨床進一步推廣應用。