劉 更，卜秀煥，王 田

周圍性面癱是神經(jīng)系統(tǒng)常見、多發(fā)疾病，又稱為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹。單側(cè)突發(fā)性表情肌功能障礙是本病主要特征，臨床表現(xiàn)為眼瞼閉合不全、口角歪斜、流涎等，可伴有味覺喪失、唾液減少等[1]。如不能及時(shí)、有效治療可能遺留面肌痙攣等后遺癥，給病人造成沉重的精神壓力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于周圍性面癱的治療多以營養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒、促進(jìn)血液循環(huán)、改善面神經(jīng)水腫等為主，但對面神經(jīng)及面部肌肉功能恢復(fù)的療效不理想。目前，針灸在本病的治療中應(yīng)用廣泛，其優(yōu)勢也得到多數(shù)醫(yī)師的認(rèn)可，大量研究證實(shí)針刺治療可有效緩解病情，縮短病程，并可使多數(shù)病人獲得痊愈[2-5]。但對于針灸治療的時(shí)機(jī)、方法及針刺的深度存在爭議，不同的針灸方法療效也不盡一致，本研究旨在探討分期針刺治療周圍性面癱的療效及對免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM的影響，旨在為針刺治療周圍性面癱探索安全、有效的方法，以期提高周圍性面癱的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院腦病科門診2017年6月—2019年6月收治的周圍性面癱病人82例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與治療組，每組41例。治療組，男22例，女19例；年齡22～69(38.9±9.6)歲；病程1.0～7.0(2.6±0.5)d；病變位于左側(cè)20例，右側(cè)21例。對照組，男23例，女18例；年齡21～68(39.4±9.2)歲；病程0.5～7.0(2.4±0.5)d；病變位于左側(cè)22例，右側(cè)19例。兩組年齡、性別、病程、病變位置等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意并簽署協(xié)議書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《神經(jīng)病學(xué)》[6]中特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《針灸治療學(xué)》[7]中面癱的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～70歲；④發(fā)病時(shí)間≤7 d，未接受相關(guān)治療；⑤自愿參加本次臨床試驗(yàn)，并簽署協(xié)議書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述西醫(yī)或中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦血管疾病、顱腦創(chuàng)傷、腫瘤等所致的中樞性面癱；③由中耳炎、腮腺炎、手術(shù)、創(chuàng)傷等所致的繼發(fā)性周圍性面癱；④心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或精神系統(tǒng)疾病；⑤孕婦或哺乳期女性；⑥皮膚敏感或患側(cè)面部有皮膚疾病。

1.4 治療方法

1.4.1 西藥治療 潑尼松(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H33021207)口服，30 mg/d，5 d后每日遞減5 mg，逐漸減量至0，共服藥10 d；阿昔洛韋(四川科倫藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H10983103)，每次0.2 g，每日5次，連續(xù)服藥14 d；甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20143107]，每次0.5 mg，每日3次，連續(xù)服藥28 d。

1.4.2 分期針刺治療 急性期(1～7 d)應(yīng)用淺刺法，穴位選擇患側(cè)的地倉、頰車、顴髎、陽白、翳風(fēng)、瘈脈。針具選擇華佗牌(0.25×25)mm2～(0.25×40)mm2的一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn))，常規(guī)無菌酒精棉球消毒皮膚后，對上述穴位進(jìn)行快速點(diǎn)刺，勻速進(jìn)出針，進(jìn)針深度3～8 mm，不行針，留針30 min。恢復(fù)期(8～14 d)采用普通針刺治療，選穴地倉、頰車、顴髎、攢竹、下關(guān)、陽白、太陽、翳風(fēng)、牽正、瘈脈和健側(cè)合谷，鼻唇溝變淺加迎香，頦唇溝歪斜則加承漿，人中溝偏斜加人中，眼瞼閉合不全加睛明同急性期，消毒皮膚后針刺上述腧穴，進(jìn)針深度25～40 mm，平補(bǔ)平瀉法予以中度刺激，以得氣和病人感覺舒適為宜，得氣后留針30 min，期間應(yīng)用電磁治療儀照射面部。愈前期(15～28 d)采用電針治療，所選穴位為恢復(fù)期基礎(chǔ)上加兩側(cè)足三里，針刺手法和強(qiáng)度同恢復(fù)期，并于攢竹-陽白、翳風(fēng)-牽正、頰車-地倉、顴髎-下關(guān)的針尾部連接電針(華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀)，采用疏密波，電流強(qiáng)度為1～3 mA，以局部出現(xiàn)肌肉震顫為宜，疏密波，頻率為2～15 Hz，治療時(shí)間為30 min，治療期間應(yīng)用電磁治療儀照射面部[8]。以上治療均為每日1次，治療6次后休息1 d，療程為28 d。

1.4.3 常規(guī)針刺 穴位選擇和針刺方法同恢復(fù)期。兩組均應(yīng)用西藥治療，在西藥治療基礎(chǔ)上對照組同時(shí)應(yīng)用常規(guī)針刺治療，治療組應(yīng)用分期針刺法。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 House-Brackmann(H-B)面神經(jīng)功能分級量表 按照面肌運(yùn)動(dòng)功能障礙程度輕重分為6級，Ⅰ級：面肌運(yùn)動(dòng)功能正常；Ⅱ級：部分面肌運(yùn)動(dòng)輕度失常；Ⅲ級：多數(shù)面肌運(yùn)動(dòng)中度失常；Ⅳ級：多數(shù)面肌運(yùn)動(dòng)失常，部分區(qū)域有中度運(yùn)動(dòng)伴有聯(lián)動(dòng)；Ⅴ級：多數(shù)面肌運(yùn)動(dòng)失常部分區(qū)域僅有輕度運(yùn)動(dòng)；Ⅵ級：面肌無運(yùn)動(dòng)[9]。

1.5.2 面部殘疾指數(shù)(Facial Disability Index，F(xiàn)DI)量表 FDI量表共包括軀體功能和社會(huì)功能兩部分，軀體功能按照吃東西、喝飲料、特殊發(fā)音、流淚、刷牙或漱口的困難程度分為4個(gè)等級，分別評為2～5分，評分越高表明軀體功能越好；社會(huì)功能包括病人感覺平靜時(shí)間、與人隔絕時(shí)間、發(fā)脾氣、睡眠中醒來的頻繁程度、由于面部問題放棄社會(huì)活動(dòng)次數(shù)5個(gè)方面，按程度輕重評為1～6分，評分越高表示社會(huì)功能越差[10]。

1.5.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 治療前后抽取兩組病人清晨空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min離心10 min，分離血清，置于-80 ℃冰箱內(nèi)待測，應(yīng)用放射免疫分析法測定血清IgA、IgG、IgM水平，儀器應(yīng)用美國貝克曼庫爾特ACCESS2型化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。

上述指標(biāo)均于治療前1 d及治療結(jié)束第2天檢查。

1.6 臨床療效評價(jià) 參照《臨床常見疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》[11]制定，于治療結(jié)束后第2天進(jìn)行療效評價(jià)。痊愈：H-B分級為Ⅰ級，面肌運(yùn)動(dòng)功能均正常；顯效：H-B分級為Ⅱ級，面部表情自然，眼瞼不完全閉合，鼻唇溝變淺程度減輕，額紋恢復(fù)但仍不對稱；有效：H-B分級為Ⅲ級，眼瞼可閉合一半，口角略顯歪斜，額紋未完全恢復(fù)，鼻唇溝淺兩側(cè)不對稱；無效：H-B分級為Ⅳ～Ⅵ級，面部肌肉功能障礙無改善。

2 結(jié) 果

2.1 兩組FDI量表評分比較 治療前兩組軀體功能、社會(huì)功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組軀體功能評分升高(P<0.05)，社會(huì)功能評分降低(P<0.05)，且治療組軀體功能評分高于對照組(P<0.05)，社會(huì)功能評分低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后FDI量表評分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組H-B面神經(jīng)功能分級比較 治療前，兩組H-B面神經(jīng)功能分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.261，P=0.682)；治療后，對照組與治療組H-B面神經(jīng)功能分級均較治療前改善(Z=8.247，P=0.009；Z=10.109，P=0.004)；且治療組H-B面神經(jīng)功能分級優(yōu)于對照組(Z=5.266，P=0.017)。詳見表2。

表2 兩組治療前后H-B面神經(jīng)功能分級比較 單位：例

2.3 兩組血清IgA、IgG、IgM水平比較 治療前，兩組血清IgA、IgG、IgM水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血清IgA、IgG、IgM水平均較治療前降低(P<0.05)，且治療組血清IgA、IgG、IgM水平較對照組降低更明顯(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清IgA、IgG、IgM水平比較(±s) 單位：g/L

2.4 兩組臨床療效比較 治療組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.827，P=0.013)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 單位：例

3 討 論

周圍性面癱是莖乳孔內(nèi)非化膿性炎癥所致的周圍神經(jīng)麻痹，神經(jīng)水腫和脫髓鞘改變是急性期主要病理特征，可出現(xiàn)額紋變淺或消失、蹙眉困難、口角歪斜、鼻唇溝變淺等一系列表情肌癱瘓所致的癥狀[12]。本病在急性期神經(jīng)水腫有逐漸加重趨勢，因此，在這個(gè)階段是否應(yīng)用針刺治療尚存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為急性期針刺可能加重面神經(jīng)損傷，主張以西醫(yī)治療為主[13]；也有學(xué)者認(rèn)為急性期針刺治療可有效改善面神經(jīng)水腫，提高神經(jīng)功能，緩解病情，是促進(jìn)周圍性面癱康復(fù)的有利時(shí)機(jī)[14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為神經(jīng)水腫持續(xù)時(shí)間越長，程度越重，恢復(fù)起來越困難，因此，盡早給予良性刺激可改善局部血液循環(huán)，阻止過度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的排出，緩解神經(jīng)受壓狀況，有利于面神經(jīng)功能的改善[15]。

周圍性面癱屬中醫(yī)學(xué)“口喎”“口僻”等范疇，多因機(jī)體脈絡(luò)空虛，風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪外邪侵襲面部筋脈，致氣血流通不暢，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，而發(fā)口僻或口喎。急性期多病位尚淺，病邪較輕，同時(shí)機(jī)體正氣尚存，治療應(yīng)以祛風(fēng)散寒、疏經(jīng)通絡(luò)為主，兼顧固護(hù)衛(wèi)氣。故針刺選穴主要應(yīng)以局部取穴和手、足陽明胃經(jīng)取穴為主。本研究選取地倉、頰車、顴髎、陽白、翳風(fēng)、瘈脈，可舒筋活血通絡(luò)，濡養(yǎng)面部筋脈，并調(diào)節(jié)陰陽平衡，激發(fā)正氣，以祛除外感之邪，翳風(fēng)和瘈脈的深部組織有面神經(jīng)走行，而與解剖位置比較，上述2個(gè)穴位的反映點(diǎn)更與面神經(jīng)接近，針刺該反映點(diǎn)更接近面神經(jīng)的病變位置，有利于更大限度促進(jìn)面神經(jīng)的修復(fù)[16]。本研究于疾病的急性期予以淺刺法治療，由于急性期多病位尚淺，病邪較輕，同時(shí)機(jī)體正氣尚存，故局部取穴宜淺，刺激宜輕，達(dá)到祛邪而不傷正的治療目的。有研究表明，面癱急性期予以良性刺激，可興奮受壓的面部神經(jīng)，加速局部血液和淋巴循環(huán)，有利于水腫和炎癥的吸收，從而緩解面神經(jīng)受壓狀況，改善癥狀[17]。恢復(fù)期邪已入內(nèi)，宜用中等強(qiáng)度刺激，以激發(fā)經(jīng)氣，振奮陽氣，以鼓邪外出。同時(shí)激發(fā)經(jīng)脈氣血，使之氣血暢通，面部筋脈得以濡養(yǎng)。本研究于恢復(fù)期通過常規(guī)針刺法可提高肌肉、神經(jīng)的興奮性。同時(shí)，對于頦唇溝歪斜者加承漿、人中溝偏曲加口禾髎、鼻唇溝變淺加迎香、蹙額困難加攢竹，則是發(fā)揮中醫(yī)學(xué)“腧穴所在，主治所在”治療原則，促進(jìn)局部癥狀的進(jìn)一步改善。于前期予以電針治療，旨在增強(qiáng)祛風(fēng)散寒、疏經(jīng)通絡(luò)的治療作用，同時(shí)恢復(fù)期正虛邪戀，尤其注意培護(hù)正氣，故本期配伍足三里，以利于補(bǔ)益氣血，濡養(yǎng)經(jīng)脈，扶助正氣。同時(shí)予以電磁治療儀照射，其溫?zé)嵝?yīng)可改善局部微循環(huán)，加快新陳代謝，促進(jìn)炎癥吸收[18]。

H-B面神經(jīng)功能分級是美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)評價(jià)面神經(jīng)疾病的唯一標(biāo)準(zhǔn)，也是目前臨床常用的面癱評估標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)通過對面癱病人眼部、額部、口角的動(dòng)靜態(tài)及連帶運(yùn)動(dòng)對面神經(jīng)功能進(jìn)行準(zhǔn)確、客觀評價(jià)。近年來，醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)模式轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的療效評價(jià)指標(biāo)已不能客觀反映病人受疾病的影響程度，面癱可使病人產(chǎn)生社會(huì)、心理方面的問題，對面癱病人進(jìn)行心理狀況的評價(jià)也是療效評估的重要內(nèi)容。FDI量表是由匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的面神經(jīng)研究中心設(shè)計(jì)而成，該量表根據(jù)面神經(jīng)疾病病人軀體和社會(huì)功能的變化情況評價(jià)面部殘疾程度，可對面癱病人的心理因素進(jìn)行客觀評價(jià)。有研究發(fā)現(xiàn)，周圍性面癱的發(fā)生與機(jī)體的免疫功能紊亂密切相關(guān)，檢測血清中Ig水平有利于評價(jià)病情，機(jī)體產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)可由于IgA、IgG的升高而加重[19]。IgA、IgG含量增加使體內(nèi)血管緊張素、組織胺、5-羥色胺、兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)及病原微生物等對病變部位反復(fù)產(chǎn)生影響，損傷血管和神經(jīng)，暴露內(nèi)膜的內(nèi)源性組織抗原，形成自身抗原-抗體復(fù)合物，產(chǎn)生免疫反應(yīng)，加重病變部位的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而使血液中IgA、IgG、IgM含量升高，形成惡性循環(huán)，加重病情[20-22]。梁文章等[23]研究也發(fā)現(xiàn)面癱的發(fā)生與免疫功能紊亂有關(guān)，主要表現(xiàn)為IgA、IgG、IgM含量異常升高。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組血清IgA、IgG、IgM含量低于對照組，F(xiàn)DI量表軀體功能評分、社會(huì)功能評分、H-B面神經(jīng)功能分級和臨床療效均優(yōu)于對照組，提示分期針刺法有利于調(diào)節(jié)機(jī)體自身免疫系統(tǒng)平衡，減輕炎癥反應(yīng)，改善面神經(jīng)功能，提高病人生活質(zhì)量，治療急性期周圍性面癱效果較好。