急性腦梗死病人rt-PA靜脈溶栓后出血轉化風險評估量表的預測價值

冀書娟，康 康，柴 源，李 浩

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)目前已成為致死、致殘率最高的腦血管疾病之一，給家庭及社會帶來極大負擔[1]。近年來，以重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)為代表的靜脈溶栓治療已被廣泛用于ACI病人急救治療，在增加近遠期臨床獲益方面顯現出良好優勢；但溶栓后出血事件尤其是癥狀性顱內出血嚴重限制了該方案的臨床應用[2]。癥狀性顱內出血評估主要根據以下兩個方面：影像學觀察到顱內出血和出血繼發癥狀加重。有報道顯示ACI病人癥狀性顱內出血發生率為2%～6%，已成為導致溶栓后早期死亡的主要原因[3]。如何快速、準確地預測ACI病人靜脈溶栓后出血轉化風險以有效預防癥狀性顱內出血發生已成為醫學界關注的熱點問題。本研究回顧性分析我院2015年1月—2020年1月收治的行rt-PA靜脈溶栓的147例ACI病人的臨床資料，旨在探討ACI病人rt-PA靜脈溶栓后出血轉化風險評估量表的預測價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年1月—2020年1月收治的行rt-PA靜脈溶栓ACI病人147例的臨床資料。納入標準：①臨床確診ACI[4]；②發病4.5 h內接受靜脈溶栓治療；③rt-PA劑量0.9 mg/kg；④年齡18～80歲。排除標準：①靜脈溶栓禁忌證；②靜脈溶栓后橋接動脈溶栓或取栓；③未完成規定劑量溶栓；④臨床資料不全。研究方案設計符合《赫爾辛基宣言》，且病人或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 查閱病歷，記錄病人年齡、性別、既往史、服用藥物情況、實驗室檢查指標、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、發病至接受溶栓治療時間及Alberta卒中項目早期CT評分(ASPECTS)等。出血轉化風險量表遵循卒中超早期簡便易行為準則，采用HAT、SEDAN、SPAN-100、SITS、THRIVE、GRASPS及MSS量表。靜脈溶栓后出血轉化風險量表評估由接診神經內科醫生完成評估，并由高年資神經內科醫生統一校對錄入。

1.2.2 出血轉化評估 靜脈溶栓前和溶栓后24～36 h內行CT檢查；顱內出血判定標準為溶栓后24～36 h內頭顱CT證實顱內出血灶。癥狀性顱內出血判定標準包括NINDS、ECASSⅡ、SITS標準3類；其中，NINDS指溶栓后24～36 h內出現任何類型出血且伴NIHSS評分增加≥1分；ECASSⅡ指溶栓后24～36 h內出現任何類型出血且伴NIHSS評分增加≥4分；SITS指溶栓后24～36 h內梗死灶或遠隔部位出現腦實質血腫形成2(PH2)型腦實質血腫伴NIHSS評分增加≥4分[5]。

2 結 果

2.1 前循環和后循環梗死病人臨床資料比較 前循環梗死病人伴心房顫動比例、基線NIHSS評分均明顯高于后循環梗死病人(P<0.05)；前循環梗死病人ASPECTS評分明顯低于后循環梗死病人(P<0.01)。詳見表1。

表1 前循環和后循環梗死病人臨床資料比較

2.2 不同出血轉化風險評估量表預測價值分析 ROC曲線分析結果顯示，SEDAN量表預測NINDS、ECASSⅡ及SITS癥狀性顱內出血曲線下面積(AUC)最大(P<0.05)，最佳截斷值分別為1.61，1.64，1.69；而SPAN-100量表預測癥狀性顱內出血AUC最低，同時與NINDS癥狀性顱內出血有關(P<0.05)，但ECASSⅡ癥狀性顱內出血和SITS 癥狀性顱內出血無相關性(P>0.05)。此外，NINDS、ECASSⅡ及SITS定義下癥狀性顱內出血中HAT量表評分模型擬合度較差(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同出血轉化風險評估量表預測價值分析

2.3 出血轉化風險評估量表預測價值分析 回歸分析結果顯示，前循環梗死病人HAT、SEDAN、SITS、THRIVE、GRASPS及MSS量表評分均與NINDS、ECASSⅡ癥狀性顱內出血有相關性(P<0.05)；后循環梗死病人以上量表與NINDS、ECASSⅡ及SITS癥狀性顱內出血均無相關性(P>0.05)。詳見表3。

表3 不同量表與ACI病人rt-PA靜脈溶栓后癥狀性顱內出血的關系

3 討 論

本研究對臨床常用癥狀性顱內出血預測量表預測價值進行比較，證實SPAN-100對于行rt-PA靜脈溶栓ACI病人的預測價值最低；同時盡管對于癥狀性顱內出血判定標準存在差異，SEDAN量表能夠更為準確評估癥狀性顱內出血發生風險。此外本研究還分析了不同量表與前后循環梗死癥狀性顱內出血發生的相關性，認為本研究納入癥狀性顱內出血最為常用預測量表無法用于后循環梗死人群癥狀性顱內出血預測。

已有研究顯示，STPI、DRAGON及ASTRAL量表主要被用于預測ACI病人靜脈溶栓后臨床結局[6]；而iScore量表評估需參考詳細既往疾病史，對于急診入院病人往往無法獲得充分資料，故本次研究中未納入以上量表。本研究納入147例病人中NINDS、ECASSⅡ及SITS定義癥狀性顱內出血發生率分別為8.2%、6.1%、4.8%；其中，NINDS和ECASSⅡ定義癥狀性顱內出血發生率與既往報道[7]結果相符，而SITS定義癥狀性顱內出血發生率高于以往文獻報道[7]。SITS定義癥狀性顱內出血標準為腦實質血腫出現且NIHSS評分增加≥4分。有報道認為SITS 定義癥狀性顱內出血標準與NINDS和ECASSⅡ相比，不同研究間一致性最低[8]，這在一定程度上解釋本研究中不同標準定義癥狀性顱內出血發生率差異的原因；而ECASSⅡ標準一致性最高，不同評估者報道差異最小。

以往研究證實，靜脈溶栓后癥狀性顱內出血發生與年齡、腦卒中嚴重程度、基線血糖、基線血壓、心力衰竭、心房顫動及腎功能密切相關[9]。ACI病人癥狀性顱內出血相關危險因素間往往存在相互影響，導致單一指標預測價值局限；針對這一情況有學者認為可參考相關出血轉化量表綜合指導溶栓方案制定，同時認為NIHSS評分和梗死面積與ACI病人癥狀性顱內出血發生關系密切，且NIHSS評分可準確預測出血轉化風險[10]。另一項研究證實，靜脈溶栓后ACI病人，如NIHSS評分為5～10分致死性癥狀性顱內出血發生率為2%，而NIHSS評分>21分人群這一比例可達7%[11]。本次研究證實SEDAN量表預測出血轉化風險價值最高，這可能與該量表納入腦卒中嚴重程度或梗死面積有關。

本研究選擇量表中以SPAN-100量表包含參數最少，即年齡和基線NIHSS評分。有研究報道顯示SPAN-100量表NINDS定義癥狀性顱內出血AUC為0.75[12]，但本次研究僅為0.57，可能原因為：SPAN-100量表基于NINDS研究，僅通過回顧312例病人資料進行驗證；同時NINDS研究中病人發病至接受靜脈溶栓時間均<3 h，且大部分在1.5 h內[13]，而本次研究中這一時間較NINDS研究更長。SEDAN量表參數包括年齡、基線NIHSS評分、空腹血糖、CT梗死征象及腦部動脈高密度征，有研究采用該量表預測ECASSⅡ定義癥狀性顱內出血AUC為0.78[14]，本次研究與之接近，這一結果提示除年齡和NIHSS評分外，影像學缺血特征還能夠進一步提高出血轉化預測風險。

國外一項多中心研究針對HAT、SEDAN、SPAN-100、SITS、GRASPS及MSS量表進行比較，所得結果與本次研究基本一致，即SEDAN量表預測效能最高，而SPAN-100量表則最低，但研究納入對象均為歐美人群[15]。另有研究納入溶栓時間窗4.5 h內病人，比較 SEDAN、SITS、GRASPS及MSS量表預測效能，證實MSS量表對 NINDS和ECASSⅡ定義癥狀性顱內出血預測價值最高，而GRASPS量表預測SITS定義癥狀性顱內出血價值最高[16]。以上差異形成的可能原因為：SEDAN量表參數中包括多項影像學指標，不同評估者間存在較大差異，從而導致臨床預測效能降低；此外，本次研究納入病人基線NIHSS評分更低，而既往研究中NIHSS評分不同等級所占權重不同，這亦是導致結果出現差異的可能原因。

本研究還證實HAT、SEDAN、SPAN-100、SITS、THRIVE、GRASPS及MSS量表無法預測后循環梗死病人癥狀性顱內出血發生風險。已有研究顯示，前后循環腦梗死病人靜脈溶栓后出血轉化和癥狀性顱內出血比例均存在一定差異，其中前循環梗死更易伴出血不良事件[17]。

靜脈溶栓是目前國內外指南推薦的ACI病人超早期治療首選方案，而出血轉化及癥狀性顱內出血量表評估高出血風險并非靜脈溶栓禁忌證；但臨床醫生對于此類人群應充分評估出血風險，接受治療過程中還需加強監護。

綜上所述，ACI病人rt-PA靜脈溶栓后出血轉化風險預測中SEDAN量表預測效能最高，同時相關測量量表僅能用于前循環梗死人群預測。但本次研究屬于單中心回顧性研究，且納入樣本量較少，所得結論是否具有推廣價值有待后續驗證。