急性腦梗死病人靜脈溶栓后血清α2M、SAP與短期預后的相關性

張正慧

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%，其有較高發病率、致殘率、致死率，嚴重影響病人生活質量[1]。臨床常應用阿替普酶(rt-PA)進行靜脈溶栓治療且療效確切，但仍有20%～30%的病人出現血管再閉塞，導致癥狀加重發展為進展性腦卒中，使其有效性降低，影響病人預后[2]。目前臨床仍缺乏有效評估ACI病人靜脈溶栓預后的指標，因此，尋找有效分子生物學指標早期評估病人預后并采取一定措施進行干預，對提升病人生存質量有重要意義。血清淀粉樣蛋白P(serum amyloid P，SAP)是一類由肝臟合成并分泌的五聚體糖蛋白，與動脈粥樣硬化發生有關[3]。α2-巨球蛋白(α2-macroglobulin，α2M)是一種大分子糖蛋白，也是一種蛋白酶抑制劑，能夠抑制神經元膠質成分分解、代謝，增加血管內皮細胞脂蛋白沉積，與腦組織損傷有關[4]。然而有關SAP、α2M與ACI病人溶栓后短期預后相關性的研究報道較少。本研究旨在分析ACI病人溶栓后血清α2M、SAP水平變化，并探討二者與病人短期預后的相關性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年12月我院神經內科接受rt-PA靜脈溶栓治療的ACI病人100例為研究對象，男52例，女48例；年齡36～74(55.11±9.40)歲；通過臨床癥狀及影像學檢查等確診，臨床規范應用rt-PA靜脈溶栓前對所有病人進行美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)[5]評分。溶栓后90 d使用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)[6]評估病人預后情況，將病人分為預后良好組(mRS評分≤2分，61例)與預后不良組(mRS評分>2分，39例)。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中ACI診斷標準；②發病到溶栓時間在4.5 h內；③符合rt-PA靜脈溶栓適應證且無其他溶栓禁忌證；④臨床資料完整；⑤病人及家屬知情同意。排除標準：①心源性腦梗死病人及不明原因腦卒中病人；②腦卒中發生時伴有癲癇發作；③近3個月內腦卒中史并進行溶栓治療；④現階段正服用抗凝藥物進行抗凝治療；⑤妊娠期及哺乳期婦女。本研究獲得我院倫理委員會批準后實施，所有研究對象及家屬均簽署知情同意書。

1.2 主要儀器與試劑 SAP酶聯免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒(貨號：SEA480Hu-1)購自上海恒斐生物科技有限公司；α2M ELISA試劑盒(貨號：ARB11575)購自北京百奧萊博科技有限公司。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 收集病人一般資料，包括性別、年齡、體質指數(BMI)、高血壓、糖尿病、腦卒中史、心房顫動、吸煙、飲酒、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、發病到溶栓時間、溶栓前NIHSS評分。

1.3.2 標本采集 收集所有病人溶栓后24 h內清晨空腹靜脈血5 mL，靜置25～30 min，室溫條件下4 000 r/min離心10 min，取上清液，于-80 ℃冰箱中保存，備用。

1.3.3 血清α2M、SAP水平檢測 從-80 ℃冰箱中取出凍存血清樣本，解凍，ELISA法測定血清α2M、SAP水平，操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、腦卒中史、吸煙、飲酒、TG、TC、LDL-C、HDL-C比較差異均無統計學意義(P>0.05)；預后不良組心房顫動比例、發病到溶栓時間、溶栓前NIHSS評分均較預后良好組明顯升高(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組血清α2M、SAP水平比較 與預后良好組比較，預后不良組血清α2M、SAP水平明顯升高(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血清α2M、SAP水平比較(±s)

2.3 ACI病人溶栓后短期預后不良影響因素的COX回歸分析 單因素COX回歸分析結果顯示，心房顫動、發病到溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高、α2M及SAP水平高表達是ACI病人溶栓后短期預后不良的危險因素；多因素COX回歸分析結果顯示，發病到溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高、α2M及SAP水平高是影響ACI病人溶栓后短期預后不良的獨立危險因素。詳見表3。

表3 影響ACI病人溶栓后短期預后不良的COX危險因素分析

2.4 血清α2M、SAP水平對ACI病人溶栓后短期預后不良的診斷價值 血清α2M、SAP診斷ACI病人溶栓后短期預后不良的AUC分別為0.765[95%CI(0.050，0.825)]、0.856[95%CI(0.806，0.907)]，截斷值分別為2.89 g/L、109.66 μg/L，靈敏度分別為77.6%、79.7%，特異度分別為65.5%、69.6%。二者聯合檢測診斷ACI病人溶栓后短期預后不良的AUC為0.899[95%CI(0.842，0.932)]，靈敏度、特異度分別為85.8%、73.6%。詳見圖1。

圖1 血清α2M、SAP水平診斷ACI病人溶栓后短期預后不良的ROC曲線

3 討 論

ACI是因局部腦組織因血液供應障礙導致缺血、缺氧性壞死，進而出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征[8]。目前，ACI病人在發病4.5 h內使用rt-PA進行靜脈溶栓，是循證醫學支持的ACI首選治療方案[9]。但靜脈溶栓療法仍存有諸多缺陷，如溶栓后部分病人出現血管再閉塞，使臨床癥狀加重，嚴重影響預后[10]。因此，尋求可靠分子生物學指標早期診斷病人預后，并采取相應措施進行改善有重要意義。

NIHSS可評估病人腦梗死后神經缺損程度，評分越高代表病人神經缺損程度越嚴重[11]。本研究結果顯示，預后不良組心房顫動比例、發病到溶栓時間、溶栓前NIHSS評分明顯高于預后良好組。可能由于心房顫動易引起腦卒中，且腦梗死面積一般較大，病情更為嚴重，病人NIHSS評分更高，導致預后不佳，且目前循證醫學支持的ACI首選治療方案是病人在發病4.5 h內使用rt-PA進行靜脈溶栓[12]，因此，發病到溶栓時間長的ACI病人預后可能較差。α2M作為一種蛋白酶抑制劑，能夠抑制體內多種基質金屬蛋白酶活性，進一步抑制神經元膠質成分分解、代謝，增加血管內皮細胞脂蛋白沉積，進而促進斑塊形成[13]。吳文波等[14]研究發現，與健康對照組比較，ACI組血清α2M水平升高，且與病情嚴重程度呈正相關。本研究結果顯示，預后不良組血清α2M水平明顯高于預后良好組。提示血清α2M水平異常高表達可能與病人靜脈溶栓后90 d預后不良關系密切。SAP是血漿中五聚體蛋白之一，由10個分子量均為25 kD的亞基組成，存在于多種淀粉樣沉積物中[15]。研究發現，SAP可能通過激活并調節補體系統干擾脂蛋白代謝，參與淀粉樣蛋白的形成，與動脈粥樣斑塊、阿爾茨海默病病人腦中淀粉樣斑塊等形成有關[14]。刁曙榮[16]研究中給予動脈粥樣硬化建模(高脂飼料喂養)成功小鼠腹腔注射低、中、高含量的鹽酸芐絲肼以發揮抗動脈粥樣硬化作用，結果發現，小鼠體內SAP水平依次降低，動脈粥樣硬化斑塊的形成一定程度受到抑制。本研究結果顯示，預后不良組血清SAP水平明顯高于預后良好組。提示血清SAP水平異常高表達可能與病人靜脈溶栓后90 d預后不良關系密切，可能與SAP激活并調節補體系統，使脂蛋白代謝受到抑制，進一步形成淀粉樣蛋白，促進腦血栓形成有關。進一步行多因素COX回歸分析發現，溶栓前NIHSS評分高、發病到溶栓時間長、α2M及SAP水平高是影響ACI病人溶栓后短期預后不良的獨立危險因素。說明統計病人發病到溶栓時間、及時評估溶栓前NIHSS評分、監測血清α2M及SAP水平對臨床醫生評估ACI病人溶栓后短期預后有一定意義。血清α2M可能對SAP蛋白酶有一定抑制作用，進而使SAP水平升高，進一步激活并調節補體系統，使脂蛋白代謝受到抑制，形成淀粉樣蛋白[17]，促進腦血栓形成，從而參與ACI發生，影響預后，監測二者水平對病人溶栓后短期預后可能具有一定診斷價值，繪制ROC曲線顯示，血清α2M、SAP診斷ACI病人溶栓后短期預后不良的AUC分別為0.765，0.856，靈敏度分別為77.6%、79.7%，特異度分別為65.5%、69.6%，二者聯合檢測診斷ACI病人溶栓后短期預后不良的AUC為0.899，靈敏度、特異度分別為85.8%、73.6%。說明二者聯合檢測能夠提高對ACI病人溶栓后短期預后不良的診斷效能。

綜上所述，血清α2M、SAP異常高表達可能與ACI病人溶栓后短期預后不良有關，二者聯合檢測對ACI病人溶栓后短期預后不良有較高診斷效能。本研究并未探討血清α2M、SAP在ACI病人中的具體作用機制，后期應進行深入闡述。