D-二聚體對STEMI病人發病1周內行PCI后發生無復流的預測價值

劉 泉，張 勇，劉海亮，袁義強

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性冠脈綜合征的一種，是心內科的危急重癥。冠狀動脈內不穩定斑塊破裂，繼發血小板的黏附、集聚，使得冠狀動脈管腔完全阻塞，血流不能通過，心肌供血供氧急劇減少，引起劇烈胸痛和心肌細胞死亡。其發病后進展迅速，可導致阻塞冠狀動脈灌注區域的心肌細胞死亡，從而引起一系列并發癥。2017年歐洲心臟病學會(ESC)指南建議，對于STEMI病人，直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是最有效的再灌注策略[1]，特別是有癥狀出現后的12 h內實施，最遲可在48 h內實施[2]。然而，大約30%符合條件的病人因為各種原因導致就醫較晚而失去了早期再灌注治療機會[3]，對此類病人的最佳治療策略仍不確定[4]。即使行PCI，術后1周也更易出現嚴重并發癥，尤其是無復流現象，導致早期、晚期死亡率較高[5-6]。無復流現象是指在對罪犯血管進行血運重建后，相關支配區域心肌灌注仍不足的現象。目前認為無復流現象的主要病理生理學表現包括冠狀動脈微血管痙攣、血小板和白細胞活化、微血管血栓栓塞、內皮功能障礙、心肌再灌注損傷等[7-10]。其中，微血管血栓栓塞在無復流現象發生中的作用越來越重要。有研究表明，高血栓負荷是無復流現象發生的獨立危險因素，且血栓抽吸可降低無復流的發生率[11-13]。D-二聚體是纖維素的降解產物，其水平的升高反映了血栓形成，與STEMI病人血栓負荷有關[14]。因此，認為D-二聚體與無復流現象可能有關。有研究表明，D-二聚體水平可以預測STEMI早期PCI術后無復流和主要心血管不良事件(MACEs)[15-17]；然而，這是否也適用于1周內錯過最佳再灌注時間的病人仍有待確定。本研究旨在探討血漿D-二聚體水平對STEMI病人癥狀出現后1周內行PCI后發生無復流的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月—2019年1月行PCI治療的STEMI病人229例為研究對象，病人入院時均測定了D-二聚體水平(使用丙二醛免疫比濁法；Sysmex，CA7000)。STEMI的診斷基于ESC制定的心電圖(ECG)標準[18]。冠狀動脈血流量根據心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級進行分析[19]。冠狀動脈造影無復流定義為介入術后TIMI血流分級<3級，無明顯夾層、狹窄或血管痙攣的證據[20]。排除標準：病變在左主干，左主干狹窄>50%；既往冠狀動脈旁路手術；過去6個月內接受過大手術或嚴重損傷；心源性休克；存在血栓栓塞疾病史、癌癥治療史等。入選病人分為無復流組(TIMI血流分級0～2級)和復流組(TIMI血流分級3級)。其中，無復流組28例，復流組201例。兩組臨床資料比較詳見表1。本研究方案經我院倫理委員會審核通過。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 病人入院時接受300 mg阿司匹林和300 mg負荷劑量的氯吡格雷或180 mg負荷劑量的替格瑞洛，術中靜脈注射普通肝素100 U/kg。冠狀動脈造影和PCI術由有經驗的心臟科介入醫生實施。在梗死相關動脈的病變處植入至少1個藥物洗脫支架。術后所有病人均服用氯吡格雷(75 mg/d，持續12個月)或替格瑞洛(每次90 mg，每日2次，持續12個月)和阿司匹林(每次100 mg，每日1次，無限期)。

1.3 觀察指標 由具有經驗的心臟科介入醫生對血栓負荷以及介入前后的血流分級進行評估。所有病人均采用TIMI血栓評分評估血栓負荷，TIMI血栓評分≥4分定義為高級別血栓負荷[21]。TIMI血流分級3級為3個心動周期內的完全冠狀動脈血流，TIMI血流分級<3級為不完全灌注或超過3個心動周期的完全灌注。并觀察實驗室指標、冠狀動脈造影指標及超聲心動圖指標，所有病人在住院期間均進行了術后經胸超聲心動圖檢查[22]。

2 結 果

2.1 無復流組與復流組實驗室指標比較 與復流組相比，無復流組D-二聚體水平、白細胞計數、中性粒細胞百分比、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、Killip分級≥2級比例明顯升高(P<0.05)，總缺血時間明顯降低(P<0.05)。詳見表2。

表2 無復流組與復流組實驗室指標比較

2.2 無復流組與復流組冠狀動脈造影和超聲心動圖檢測指標比較 無復流組TIMI血栓評分≥3分和血栓抽吸術比例明顯高于復流組(P<0.05)。兩組多支病變比例和術后左室射血分數(LVEF)比較差異均無統計學意義(P>0.05)，但無復流組心包積液比例高于復流組(P<0.05)。詳見表3。

表3 無復流組與復流組冠狀動脈造影和超聲心動圖檢測指標比較

2.3 無復流發生的影響因素分析 TIMI血栓評分[OR=55.26，95%CI(4.18，730.03)，P<0.05]與血漿D-二聚體水平[OR=2.52，95%CI(1.16，5.47)，P=0.019]均是PCI術后無復流的影響因素。

3 討 論

對于STEMI病人，如果癥狀出現超過48 h，指南不推薦行PCI，因為PCI在較長時間的心肌缺血壞死后幾乎沒有獲益，而且與心肌出血、微血栓和無復流等并發癥密切相關。然而，Horie等[23]研究表明即使錯過了指南推薦的最佳再灌注治療時間，再灌注治療仍可能對心肌梗死后5年內心臟事件的發生有保護作用。

在DECOPI試驗[24]、OAT試驗[25]和本研究中，無復流的發生率分別為17.80%、18.00%和12.23%，高于癥狀出現12 h內PCI病人無復流的發生率。無復流仍是死亡或心肌梗死強有力的預測因素，無復流病人較血流正常病人更常出現充血性心力衰竭和心包積液[26]。本研究單因素分析結果表明，吸煙與無復流現象的發生有關。吸煙可增加前列環素和一氧化氮的產生，促使血管內皮細胞功能障礙，從而使內皮依賴性冠狀動脈舒張功能受損，導致無復流現象的發生。但在回歸分析中未發現吸煙與無復流現象的發生有關，可能因為本研究樣本量較小。本研究結果表明，血漿D-二聚體水平是PCI術后無復流的影響因素。D-二聚體是纖維蛋白降解產物，其在急性冠脈綜合征病人中的預后價值已被報道[27]。也有研究證實，高D-二聚體水平與STEMI病人PCI術后住院期間心血管死亡率和6個月全因死亡率增加有關[28]。遠端微血管栓塞是無復流現象發生的重要機制之一，凝血與纖維蛋白溶解在其中也扮演著重要的角色。高水平的D-二聚體反映了纖維蛋白溶解和凝血系統的激活[29]，也是高凝狀態和高血栓負荷的標志[30]，故D-二聚體可被認為是無復流現象的生物標志物之一。本研究結果說明對于D-二聚體水平低的STEMI病人，在1周內進行PCI可能是安全的，而D-二聚體水平高的病人應延遲PCI。但本研究有一定的局限性，為回顧性研究，樣本量相對較小，有必要進行大規模的多中心研究，以進一步評估在STEMI癥狀出現后1周內進行PCI的安全性和長期有效性，并探索其他心臟生物標志物。

綜上所述，入院時D-二聚體水平可預測在癥狀出現后1周內行PCI的STEMI病人無復流現象的發生情況。