分析擴創(chuàng)聯(lián)合負壓創(chuàng)面技術(shù)治療慢性燒傷的臨床價值

王松明

（靖江市第二人民醫(yī)院外科，江蘇靖江 214500）

燒傷在臨床上較為常見，泛指由熱力（如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬等）、化學物質(zhì)（如酸、堿、磷等）及電流、放射線、激光等所造成的組織損害和燒傷。據(jù)臨床調(diào)查顯示可知，在非戰(zhàn)爭年代，燒傷發(fā)生率在10%左右，明顯降低了患者的生存質(zhì)量，導致其心理壓力巨大[1]。目前臨床上主要采取手術(shù)治療，但是手術(shù)具有一定的危險性，而如何改善創(chuàng)基內(nèi)微循環(huán)、提高治療效果就變得十分重要。近年來，擴創(chuàng)手術(shù)受到了醫(yī)學研究者的高度關(guān)注，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，一直為臨床治療中的難點；負壓創(chuàng)面技術(shù)治療則是近些年來臨床上較常見的手術(shù)治療方式[2]。為了對上述兩種手術(shù)的治療效果進行更加深入的分析，本文共收治了60例慢性燒傷患者進行研究，詳情見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年10月于靖江市第二人民醫(yī)院接受治療的慢性燒傷患者60例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為參考組（30例，實施擴創(chuàng)治療）和試驗組（30例，在參考組的基礎上聯(lián)用負壓創(chuàng)面技術(shù)治療）。參考組患者男16例，女14例，年齡21～60歲，平均年齡(34.65±3.45)歲，燒傷原因：火焰燒傷6例、燙傷7例、強酸7例及電擊傷10例。試驗組患者男18例，女12例，年齡20～58歲，平均年齡(33.87±3.32)歲，燒傷原因：火焰燒傷8例、燙傷8例、強酸8例及電擊傷6例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者及其家屬均知情并同意參與本試驗，本試驗經(jīng)靖江市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。納入標準：①均符合《ISBI燒傷處理實踐指南》[3]中慢性燒傷臨床診斷標準；②無認知障礙。排除標準：①合并惡性腫瘤；②合并其他器官嚴重性疾病；③凝血功能異常；④有精神類疾病。

1.2 治療方法 兩組患者均實施擴創(chuàng)治療：①首先，在術(shù)前應對患者進行全面的生命體征監(jiān)測，給予患者足夠用量的抗生素。②醫(yī)護人員在充氣止血帶下，使用大量等滲鹽水沖洗創(chuàng)口，取出肉眼可見的傷道內(nèi)異物、血塊及脫落的組織碎片等。擦干皮膚，傷口內(nèi)填入無菌紗布，并按照無菌常規(guī)要求再次消毒皮膚。③患者皮膚、皮下組織及筋膜的清創(chuàng)均應擴大創(chuàng)口以顯露深部組織和傷口延長的方向。切除所有壞死的皮下組織和筋膜，切除范圍以1 cm為宜，再將深筋膜做菱形切除，或在深筋膜切口中部做橫行切開，使其成“十”字形，以預防筋膜間隙綜合征的發(fā)生。④徹底清除創(chuàng)口內(nèi)壞死組織、血塊及金屬異物后，使用少量粗絲線結(jié)扎止血，以免過多的線頭存留在傷道內(nèi)。火器傷一般不做初期縫合，但要將血管、神經(jīng)、肌腱和骨骼等重要組織的裸露部分用軟組織覆蓋；關(guān)節(jié)囊需做縫合，可采用局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，但必須留置引流條或引流管，達到充分引流。

試驗組則在上述治療基礎上聯(lián)用負壓創(chuàng)面技術(shù)治療，具體操作：①手術(shù)前為患者詳細講解治療的目的及方法，對患者傷口創(chuàng)傷部位進行清潔消毒，清除壞死部位，避免醫(yī)護人員在實施手術(shù)過程中因傷口位置造成不必要的麻煩；②將透性敷料剪裁成與傷口部位大小相似的形狀，能完全覆蓋住整個創(chuàng)口即可，填充覆蓋敷料，并把VSD敷料（內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫的敷料）縫合固定并完全覆蓋住整個創(chuàng)口；③醫(yī)護人員使用薄膜將引流管包裹住，防止出現(xiàn)漏氣或松動的情況，從傷口處引出3根硅膠管，并進行負壓調(diào)節(jié)，壓力范圍在130～400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；若無液體堆積和敷料下陷說明負壓有效，10 d后拆除負壓裝置，觀察是否有鮮紅肉芽長出，若沒有則需再進行負壓封閉引流手術(shù)，直至傷口處出現(xiàn)肉芽。

注意事項：①清潔縫合。在清洗創(chuàng)口時，需反復使用大量生理鹽水沖洗，務必使傷口清潔后再實施下一步操作；組織縫合時避免張力太大，以免造成缺血或壞死。②接口處理。在手術(shù)中應徹底止血，且切除壞死組織時要避免過多地切除健康組織；定期檢查各接口，接口松動常發(fā)生在近關(guān)節(jié)大創(chuàng)面；引流7 d后拔除或更換，引流量少于20 mL可拔除。③負壓保持。醫(yī)護人員應仔細固定管道，定時檢查各接口，并提醒患者及陪護人員不可隨意調(diào)節(jié)負壓，在翻身時不能牽扯、壓迫、折疊引流管而阻斷負壓源。更換引流瓶時，應雙向鉗住近端引流管，關(guān)閉負壓源，然后接負壓瓶，調(diào)好中心負壓后，松開止血鉗，負壓瓶的位置要低于創(chuàng)面，有利于引流。④漏氣處理。避免按壓VSD敷料，否則，吸附的液體將會被擠壓到周圍皮膚上，導致半透明膜粘貼不牢。出現(xiàn)漏氣時可使用一小片透明貼膜堵住漏氣處，仍然難以處理者可考慮全部更換貼膜或敷料，重新封閉。⑤堵塞處理。如果引流管路中有引流物堵塞管腔，甚至使敷料鼓起，不見管型，醫(yī)護人員應逆行緩慢注入生理鹽水浸泡，待堵塞物變軟后，重新接通負壓源，也可使用10～20 mL生理鹽水沖洗抽吸管道，無效時更換部件。如果阻塞的是泡沫敷料本身，如敷料干結(jié)變硬等，可從引流管中緩慢注入生理鹽水使其變軟，然后再次連接負壓源，無效時需部分更換泡沫敷料。⑥感染管理。當創(chuàng)口處出現(xiàn)感染時，需口服或靜脈應用抗生素，并增加更換敷料的頻率，甚至暫停治療，待感染減輕后可繼續(xù)治療。⑦營養(yǎng)支持。由于創(chuàng)傷狀態(tài)下高代謝反應及負壓引流吸出滲出物中含有大量的蛋白質(zhì)，患者極易發(fā)生負氮平衡，此時應囑患者進食高熱量、高維生素、易消化飲食，以促進創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長。

1.3 觀察指標 ①兩組患者創(chuàng)面愈合時間及敷料維持時間對比。②采用視覺模擬評分（VAS）[4]對兩組患者的疼痛程度進行對比，評分范圍為1～10，其中，1分代表無疼痛感，10分代表劇烈疼痛，分數(shù)越高疼痛感越強。③參考VAS，對兩組患者創(chuàng)口瘙癢程度進行數(shù)字分級法對比。數(shù)字1代表無瘙癢感，數(shù)字10代表劇烈瘙癢，分數(shù)越高瘙癢感越強。④觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括筋膜炎、器官衰竭、膿毒癥及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0軟件對患者的臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以[例（%）]表示，給予χ2檢驗。計量資料以（±s ）表示，組間計量資料給予獨立t檢驗，組內(nèi)計量資料給予配對t檢驗。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者創(chuàng)面愈合時間及敷料維持時間 試驗組患者的創(chuàng)面愈合時間低于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組患者的敷料維持時間長于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組患者創(chuàng)面愈合時間及敷料維持時間（d, ±s）

表1 對比兩組患者創(chuàng)面愈合時間及敷料維持時間（d, ±s）

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時間 敷料維持時間試驗組 30 7.65±2.12 8.65±2.87參考組 30 12.47±2.65 6.57±2.35 t值 7.779 3.071 P值 ＜0.001 0.001

2.2 對比兩組患者疼痛及瘙癢評分 兩組患者疼痛及瘙癢評分均低于治療前，且試驗組更低于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組患者疼痛及瘙癢評分（分， ±s）

表2 對比兩組患者疼痛及瘙癢評分（分， ±s）

注：與干預前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 疼痛評分 瘙癢評分干預前 干預后 干預前 干預后試驗組 30 7.12±2.54 4.69±1.57* 7.86±2.89 4.89±1.74*參考組 30 7.23±2.32 5.82±1.78* 7.69±3.11 5.97±2.26*t值 0.175 2.608 0.219 2.074 P值 0.862 0.012 0.827 0.043

2.3 對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率 試驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率[例（%）]

3 討論

創(chuàng)面愈合是一個動態(tài)、有序且復雜的過程，可劃分為4個相互聯(lián)系、重疊的過程（出血、炎癥、肉芽組織形成和組織塑形）。慢性燒傷在臨床上較為多見，且近些年來的發(fā)病率一直居高不下，存在年輕化的趨勢。傳統(tǒng)的創(chuàng)面治療技術(shù)包括標準的清創(chuàng)包扎、削痂、創(chuàng)面減壓和基礎病變的治療，但由于創(chuàng)面的形成往往是多種因素導致的，尤其是局部血運不良和感染難以改善，導致臨床療效不穩(wěn)定，手術(shù)成功率不高，換藥及護理工作較為繁重。而擴創(chuàng)手術(shù)是指對新鮮開放性污染的傷口清洗去污、清除血塊和異物、切除壞死組織，盡量減少其所受到的污染，甚至變成清潔傷口，達到一期愈合，利于受傷部位功能和形態(tài)的恢復且不易對患者造成較大的手術(shù)瘢痕。另外，此種手術(shù)的切口較為隱蔽，也可減輕患者的心理壓力，但是此種手術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥較多、術(shù)中出血量較大等特征[5]。有研究指出，通過及時排除體腔、器官或組織匯總的膿性積液、壞死組織、異物等有害物質(zhì)，以減低壓力、消滅死腔，消除對機體的炎性刺激，可進一步減輕機體的炎性反應，抑制局部細菌繁殖，防止感染的擴散，促進炎癥消退[6]。基于此理念，以負壓創(chuàng)面技術(shù)治療為代表的治療方式，可通過連接特制真空負壓泵的引流管置于創(chuàng)面，并使用紗布或聚亞胺酯海綿包裹，之后利用透明貼膜封閉創(chuàng)面。此外，該種治療方案還可促進患者血液與淋巴循環(huán)，提高組織的代謝能力與免疫能力[7]。

由本次研究結(jié)果可知，試驗組患者的創(chuàng)面愈合時間、疼痛評分、瘙癢評分及并發(fā)癥發(fā)生率均低于參考組；試驗敷料維持時間相較于參考組更長，說明實施負壓創(chuàng)面技術(shù)治療不僅能夠有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者的痛苦，同時還可縮短治療時間，改善其瘙癢情況，利于提高手術(shù)療效與術(shù)后生存質(zhì)量。分析原因，負壓創(chuàng)面技術(shù)治療具有較大的優(yōu)越性：由于通過封閉作為引流動力的高負壓能夠得以維持，同時也使被引流區(qū)與外界隔離，可有效地防止污染和交叉感染[8]。高負壓封閉可以持續(xù)引流創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細菌等，使被引流區(qū)內(nèi)達到“零積聚”，創(chuàng)面能夠快速獲得清潔的環(huán)境，并增加創(chuàng)面血供、改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進肉芽組織生長；手術(shù)完成后可較快恢復，不易對患者外表美觀度造成較大的影響，手術(shù)瘢痕較少，優(yōu)勢顯著[9]。負壓吸引作用于細胞膜，使之擴張、扭曲，細胞則自認為出現(xiàn)損傷，將損傷的信息傳導給細胞核，通過信號轉(zhuǎn)換，引起細胞分泌前愈合生長因子，從而刺激組織生產(chǎn)更多的新生血管[10]。負壓吸引可促進白細胞和成纖維細胞進入創(chuàng)面，其中白細胞能抵抗感染，產(chǎn)生生長因子，而成纖維細胞能產(chǎn)生膠原，用來填平和修復傷口，增加靜脈充盈，進而加快清除水腫液[11]。負壓吸引還能增加來自創(chuàng)面的淋巴引流，機制是通過改變淋巴管的壓力和膠體滲透壓，使組織有機會靠物理的力量自然地黏附在一起，這對于加快愈合非常有價值[12]。

綜上所述，對慢性燒傷患者采取擴創(chuàng)聯(lián)合負壓創(chuàng)面技術(shù)治療的效果顯著，利于縮短治療時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少手術(shù)瘢痕，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣。