納洛酮配合亞低溫在重度一氧化碳中毒患者中的應用分析

左建波，李耀森，王云萃

（北京燕化醫院重癥醫學科，北京房山區 102500）

一氧化碳（CO）中毒是指含碳物質燃燒不完全時所產生的CO，經呼吸道進入人體，使人體的血紅素無法攜帶O2進行新陳代謝，導致人體細胞缺氧[1]。臨床表現為頭痛、肌肉無力、心悸、眩暈等癥狀，隨著病情發展可引起重度CO中毒，導致腦功能障礙，部分患者可能出現死亡或并發癥延遲性神經精神癥狀[2]。近年來，該病發病率逐漸上升，因此采取一種有效的治療措施，降低致死率和致殘率尤為重要[3-4]。近年來，臨床關于納洛酮配合亞低溫在重度CO中毒中治療的研究逐漸增多。納洛酮是一種嗎啡拮抗劑，可用來拮抗由于服用麻醉性鎮痛藥物而導致的呼吸抑制[5]。亞低溫治療是一種以物理方法將患者體溫降低到正常水平，使其在一個較低的氧使用量上進行治療的手段[6]。為進一步明確納洛酮配合亞低溫在治療重度CO中毒方面的臨床效果，本研究展開對照試驗，旨在為臨床應用及機制了解提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以北京燕化醫院2020年1月至2021年12月收治90例重度CO中毒患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組（n=45例）和觀察組（n=45例）。對照組患者中男性27例，女性18例；年齡14～67歲，平均年齡（40.51±2.34）歲；昏迷時間4～20 h，平均昏迷時間（12.64±3.07）h。觀察組患者中男性22例，女性23例；年齡15～66歲，平均年齡（40.99±2.38）歲；昏迷時間4～22h，平均昏迷時間（12.98±3.11）h。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可比較。患者及家屬知曉此次研究內容并簽署知情同意書。研究獲北京燕化醫院醫學倫理委員會允準開展。入選標準：均明確CO接觸史，確認為CO中毒。排除標準：①合并存在嚴重疾病；②對本研究所用藥物過敏。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予常規搶救：①清除患者呼吸道分泌物和嘔吐物，以保持呼吸道通暢；②給予高流量吸氧：6～8 L/min（鼻導管或面罩）；③積極防治腦水腫，同時治療其他并發癥，以維持患者生命體征平穩。給予對照組患者常規治療，即吸氧、高壓氧（HBO）、應用能量合劑、腦細胞激活劑及脫水劑等。觀察組華智能和在常規治療的基礎上采取納洛酮（重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H20060062，規格：2 mg）聯合亞低溫治療，首劑0.8 mg經靜脈注射，后0.4 mg/h微量泵持續泵入，維持72 h后改為納洛酮2～3 mg加入5%的葡萄糖250 mL靜脈注射，1次/d，連續用藥7 d，同時采取降溫毯、頭部置冰帽行全身及頭部降溫，行HBO治療期間進行大動脈處置冰塊、頭部置冰帽降溫；嚴格把控體溫，維持肛溫于32～34 ℃，持續溫度5 d。治療后，對于意識清晰的患者，若出現四肢顫動、寒顫時給予異丙嗪（常州康普藥業有限公司，國藥準字H32025989，規格：12.5 mg），1 s/次，2～3次/d。對存在心律失常者行抗心律失常藥物治療。復溫要慢，每5 h上升0.5 ℃，達35～36 ℃時維持12～24 h，后使溫度逐漸恢復正常。

1.3 觀察指標 ①治療效果。治愈：經治療后，患者意識清晰，體征消失，無后遺癥，患者可進行獨立生活；好轉：意識清晰、體征基本消失或存在某些后遺癥，部分生活可自理；無效：經治療后，無變化或加重。總有效率=[（治愈+好轉）例數/總例數]×100%。②段昏迷程度。分別于治療前、治療1 d、治療2 d及治療3 d時采用格拉斯哥（GCS）[7]評分量表對患者患者昏迷程度進行評估，評估日分為早、中、晚評估3次。GCS評分包含睜眼反應、語言反應、肢體運動3個方面，相加為總分即昏迷指數，評分標準：正常：＞14分；輕度：13～14分；中度：9～12分；重度：3～8分；＜3分表示腦死亡或預后極差，得分越高表示患者意識狀態越好。③認知功能。采取簡易智力狀態檢查量表（MMSE）[8]評定，共30項，每個項目回答正確為1分，回答錯誤或不知道為0分，認知功能正常≥27分，輕度認知功能障礙21～26分，中度認知功能障礙10～20分，重度認知功能障礙＜10分。④血清指標。清晨抽取患者靜脈血5 mL，將血液標本置于離心機中，離心15 min，轉速3000 r/min，取上清液，選取雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測血清心型脂肪酸結合蛋白（H-FABP)、溶血磷脂酸（LPA）水平。采用日本Shino-Test公司產品，通過嚴格按照使用說明書進行檢驗操作。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗進行分析，以[例（%）]表示；計量資料以（±s ）發的形式予以表示，采用t檢驗進行統計分析，重復測量數據采用單因素方差分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果對比 觀察組患者的治療有效率（95.56%）高于對照組（80.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療效果對比[例（%）]

2.2 兩組不同時間段昏迷程度對比 兩組患者不同時間點的昏迷程度比較，差異有統計學意義，且觀察組各個時間點GCS評分均高于對照組，F組間=24.213，P=0.000；F時間=103.034，P=0.000；F組間·時間=52.630，P=0.000。詳見表2。

表2 比較兩組不同時間段昏迷程度（分， ±s ）

表2 比較兩組不同時間段昏迷程度（分， ±s ）

注：與觀察組比較，*P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療1 d 治療2 d 治療3 d觀察組 45 6.58±1.05 9.05±1.07 11.27±2.08 13.94±2.07對照組 45 6.97±1.17* 7.64±0.86* 8.94±1.67* 11.02±1.56*

2.3 兩組患者認知功能對比 治療前，兩組患者認知功能對比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組MMSE評分均上升，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者認知功能對比（分， ±s ）

表3 兩組患者認知功能對比（分， ±s ）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后觀察組 45 18.05±2.07 25.17±2.71*對照組 45 18.64±2.15 23.64±2.12*t值 -1.326 2.983 P值 0.188 0.004

2.4 兩組患者血清指標對比 治療前，兩組間LPA及H-FABP水平對比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的LPA、H-FABP水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者血清指標對比（ ±s ）

表4 兩組患者血清指標對比（ ±s ）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。LPA：溶血磷脂酸；H-FABP：心型脂肪酸結合蛋白。

組別 例數 LPA（μmol/L） H-FABP（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 3.68±0.84 2.01±0.37* 22.65±2.71 12.69±2.41*對照組 45 3.89±0.86 3.24±0.42* 22.94±2.83 17.64±2.87*t值 -1.172 -14.741 -0.496 -8.860 P值 0.244 0.000 0.621 0.000

3 討論

CO中毒是臨床常見的危急重癥，對患者生命健康存在一定威脅[9]。有資料顯示[10-11]，在眾多CO中毒患者中，患者出現遲發性腦病的風險較高，少數患者出現死亡現象，因此采取一種科學有效的治療方式對于提高患者生存質量，降低其死亡率至關重要。目前，臨床多采取高壓氧治療，能顯著提高血氧分壓，增加血氧含量，糾正組織缺氧，改善腦缺氧，降低顱內壓現象，對CO中毒具有迅速地廓清效果[12]。但其單一治療重癥CO中毒效果不佳，多數患者仍存在嚴重的神經功能損傷，因此需聯合其他腦保護藥物以提高其療效。

納洛酮為阿片受體的強拮抗劑，首先，該藥能迅速逆轉內啡肽對呼吸循環中樞的抑制，發揮催醒作用，且具有呼吸抑制、維持重要器官功能等效果；其次，該藥通過抑制ACOP后大腦白質脫髓鞘和小氏細胞變化，進而降低遲發性腦病的發生風險；此外，該藥能競爭阻斷內源性阿片肽對神經功能的損傷，減輕自由基的產生和炎癥介質的釋放，進從而提高神經細胞能量代謝，逆轉鈣離子和興奮性氨基酸水平升高等對神經系統的損傷，且提高內源性保護因子的活性，進而達到神經保護的效果，因此廣泛應用于臨床[13]。聯合亞低溫治療后，結果顯示，觀察組治療有效率高于對照組80.00%，各時間點的昏迷程度評分高于對照組。這一治療方法能緩解臨床相關癥狀，降低其昏迷程度。

亞低溫是通過物理的方式將患者體溫降到正常水平，兩種聯合治療能顯著提高臨床療效[14]。亞低溫治療能有效降低腦組織氧耗量，降低腦組織乳酸堆積；其能有效保護血腦屏障，降低腦水腫發生率，而且可以降低鈣離子內流，進而阻斷鈣對神經元的毒性作用；同時能顯著減少腦細胞結構蛋白破壞，能顯著加快腦細胞功能和結構的修復。此外，該治療方法能顯著減輕局灶性腦缺血再灌注后神經元的損傷，保護血腦屏障，降低腦能量代謝和腦組織的乳酸堆積，該方法不僅能有效減輕腦組織的病理性損害，還能加快神經功能恢復，進而提高其認知功能，這一點在本研究中也已證實（治療后，兩組MMSE評分均上升，且觀察組高于對照組），與高嶸等[15]研究結果相似。有研究顯示[16-17]，LPA是腦部損傷的檢測指標，在缺氧狀況下，引起低密度脂蛋白氧化和磷脂酶活性增高，其水平可作為氧自由基氧化狀態的觀察指標。H-FABP是組織細胞缺血和壞死的敏感標志物，CO中毒患者組織細胞缺氧，使脂肪酸逐漸增加，其水平與疾病發生、發展密切相關。本研究顯示，治療后，觀察組患者的血清LPA、H-FABP水平低于對照組。證實納洛酮配合亞低溫能降低LPA、H-FABP水平，改善患者血液循環。

綜上所述，對重癥CO中毒患者采取納洛酮配合亞低溫治療效果較為顯著，能有效緩解臨床相關癥狀，提高神經功能，可為臨床治療重癥CO中毒患者提供選擇。