殼聚糖聯合納米銀對宮頸高級別鱗狀上皮內病變患者環形電切術治療后創面恢復的影響

張亞嬌, 劉頌平, 殷新明, 石文印, 趙詩杰

(江蘇大學第四附屬醫院婦產科, 江蘇 鎮江 212001)

近年來對高級別鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)的治療普遍采用環形電切術(loop electrosurgical excision procedure,LEEP),可能需要切除的錐體深度為15～20 mm[1]。LEEP治療后陰道微環境會發生改變[2],可顯著改變宮頸陰道菌群和破壞局部免疫反應[3]。但是,LEEP術后有發生宮頸創面疼痛、攻擊性陰道分泌物、延遲性出血、感染等早期并發癥以及子宮頸管狹窄、子宮頸管黏連等遠期并發癥的風險[4]。

殼聚糖是殼聚糖婦科凝膠的主要組成成分,具有抗菌、止血、促進創面愈合、增強免疫、抗腫瘤等功效,可單獨使用,也可與抗生素、金屬抗菌顆粒和天然化合物等混合使用[5]。納米銀是女性外用抗菌凝膠的重要成分,其作為一種非抗生素殺菌劑,具有穩定的理化性質和較強的廣譜殺菌能力[6]；其通過破壞細胞膜、干擾DNA復制、控制氧化還原反應等機制殺滅細菌[7]。但是,殼聚糖婦科凝膠和納米銀婦用抗菌凝膠主要用于宮頸炎性疾病,對HSIL患者LEEP治療后創面的影響和并發癥的預防尚不清楚。因此,本研究通過臨床觀察LEEP治療后創面恢復情況和定期檢測宮頸分泌物中TNF-α、IL-6、IL-8、高遷移率族蛋白1(high-mobility group box 1 protein,HMGB1)等炎癥因子含量,探討殼聚糖婦科凝膠聯合納米銀婦女外用抗菌凝膠對LEEP治療后創面恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月至2021年5月江蘇大學第四附屬醫院收治并經LEEP治療后病理確診為HSIL且切緣陰性的患者160例。納入標準:年齡22～60歲、曾有性生活史；符合WHO女性生殖器腫瘤分類(2014)的二級分類法中HSIL診斷標準。排除標準:有LEEP手術禁忌證；在妊娠期或準備妊娠或哺乳期階段；有嚴重肝腎凝血功能異常等；有嚴重精神系統疾病；有殼聚糖婦科凝膠和納米銀婦用抗菌凝膠成分過敏者；近3個月接受相關治療者；有免疫抑制劑和(或)增強劑治療者；有其他宮頸疾病者；有糖尿病等慢性疾病者；病歷資料不完善者等。

本研究經患者及家屬知情同意后簽署知情同意書,并獲得江蘇大學第四附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

按照隨機數表法均分為4組,每組40例,分別為對照組、殼聚糖組、納米銀組和聯合組(殼聚糖聯合納米銀)。4組患者均于月經剛干凈入院,常規術前準備。根據宮頸大小和病變程度選用不同型號的電刀,切除15～20 mm病變錐體。LEEP治療后陰道填塞一塊無菌紗布止血,于術后第1天取出,術后禁止性生活2個月。對照組患者僅接受LEEP治療。殼聚糖組患者在LEEP治療后加用殼聚糖婦科凝膠(江西豫章藥業有限公司,贛械注準20172640230,3 g/支),按照說明書將抗菌凝膠推至宮頸創面周圍或陰道后穹窿處,2次/周,總共用8次。納米銀組患者在LEEP治療后加用納米銀婦女外用抗菌凝膠(深圳市源興醫藥股份有限公司,3 g/支,納米銀含量900～1 100 μg/g),按照說明書將納米銀凝膠推至宮頸創面周圍或陰道后穹窿處,2次/周,總共用8次。聯合組患者在LEEP治療后加用上述殼聚糖婦科凝膠和納米銀婦女外用抗菌凝膠,2次/周,用8次。

1.3 術后觀察指標

患者術后門診隨訪2個月,觀察術后各階段創面情況,如出血量和持續時間、排液消失時間、脫痂時間、愈合時間(愈合指征:宮頸創面光滑,無水腫充血等)；術后第2周陰道分泌物清潔度情況(白帶常規檢查:Ⅰ度-Ⅱ度為正常分泌物清潔度,Ⅲ度-Ⅳ度為有病原微生物等感染時清潔度)；是否有并發癥,如下腹痛、發熱(腋溫≥37.0 ℃)、創面膿性分泌物、宮頸黏連等；是否有不良反應,如陰道疼痛、燒灼感、瘙癢、全身皮疹等。

1.4 雙抗體夾心ELISA法定量檢測炎癥因子含量

分別采集術前1 d,術后1、2、3、4周宮頸分泌物,用無菌采樣刷(取HPV的刷子)朝宮頸同一方向分別旋轉5圈,放入含有無菌生理鹽水的5 mL無菌試管中,以4 000 r/min于4 ℃離心8 min,收集上清液,于-20 ℃保存。經過標準品加樣、樣品加樣、加辣根過氧化物酶、溫育、配洗滌液、洗滌、加顯色劑顯色、加終止液終止等步驟,最后采用酶標儀(美國Bio-Rad公司)檢測450 nm波長處各樣本中炎癥因子光密度值；以標準品的濃度和光密度值繪制標準曲線,計算出各樣本炎癥因子濃度。試劑盒均由上海仁捷生物科技有限公司提供。具體實驗操作詳見各試劑盒說明書。

參考值范圍:TNF-α，2.50～80 pg/mL；IL-6，1.50～48 pg/mL；IL-8，3.75～120 pg/mL；HMGB1，1.25～40 ng/mL。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 4組患者基線資料比較

4組患者年齡、HPV感染、初次性生活年齡、孕次、產次等比較差異均無統計學意義(P均>0.05),具有可比性,見表1。

表1 4組患者基線資料比較 n=40

2.2 各組患者創面情況比較

由表2可見,與對照組比較,殼聚糖組、納米銀組、聯合組創面出血量明顯減少及出血持續時間、陰道排液消失時間、創面脫痂時間、創面愈合時間顯著縮短(P均<0.05)。與殼聚糖組比較,納米銀組陰道排液消失時間、創面脫痂時間、創面愈合時間明顯增加(P均<0.05)；聯合組陰道排液消失時間、創面脫痂時間、創面愈合時間明顯縮短(P均<0.05)。與納米銀組比較,聯合組創面出血量明顯減少(P<0.05),創面出血時間、陰道排液消失時間、創面脫痂時間、創面愈合時間明顯縮短(P均<0.05)。

2.3 各組患者術后第2周陰道分泌物清潔度及并發癥比較

由表3可見,與對照組比較,殼聚糖組、納米銀組、聯合組術后第2周陰道分泌物清潔度Ⅲ度-Ⅵ度及發熱、下腹痛、膿性分泌物、宮頸黏連等并發癥發生率顯著減少(P均<0.05)；與殼聚糖組比較,聯合組術后下腹痛和膿性分泌物發生率明顯降低(P均<0.05)。

2.4 各組不良反應發生率比較

殼聚糖組、納米銀組和聯合組3組陰道疼痛共2例(1.7%)、燒灼感3例(2.5%),對照組陰道疼痛14例(35.0%),殼聚糖組、納米銀組、聯合組不良反應總發生率明顯低于對照組(P<0.05)。由此說明,使用殼聚糖和納米銀不良反應發生率較低,LEEP治療后臨床應用殼聚糖和納米銀安全可靠,無明顯毒副作用。

表2 各組患者術后創面情況比較 n=40

表3 各組患者術后第2周分泌物清潔度及并發癥比較 n/%, n=40

2.5 各組患者各時間段宮頸分泌物炎癥因子含量比較

由圖1可見,4組患者術前基線水平炎癥因子含量比較差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組比較,殼聚糖組HMGB1含量在術后1、3周均明顯增高(P均<0.05)；殼聚糖組TNF-α、IL-6和IL-8含量在術后1、2、3、4周均明顯增高(P均<0.05)；納米銀組、聯合組HMGB1、TNF-α、IL-6和IL-8含量在術后1、2、3、4周均顯著降低(P均<0.05)。與殼聚糖組比較,納米銀組和聯合組HMGB1、TNF-α、IL-6、IL-8含量在術后1、2、3、4周均顯著降低(P均<0.05)。與納米銀組比較,聯合組HMGB1含量在術后1、2、4周均顯著降低(P均<0.05)，TNF-α含量在術后1、2、3、4周均顯著降低(P均<0.05)，IL-6含量在術后1、2、3周均顯著降低(P均<0.05)，IL-8含量在術后1、3、4周均顯著降低(P均<0.05)。

由圖1可知,隨著術后時間變化,各組HMGB1、TNF-α、IL-6和IL-8含量在術后1周最高，然后開始緩慢降低,在術后4周最低；對照組、殼聚糖組和納米銀組炎癥因子含量在術后4周各略高于術前,而聯合組各炎癥因子含量接近于術前水平。

a: P<0.05,與對照組比較；b: P<0.05,與殼聚糖組比較；c: P<0.05,與納米銀組比較

3 討論

殼聚糖作為一種天然的多功能碳水化合物,可以通過活化多形核細胞、成纖維細胞及誘導細胞因子產生、巨噬細胞遷移和刺激Ⅳ型膠原合成等機制促進傷口愈合[8]。本研究中殼聚糖組與聯合組創面愈合時間、陰道排液消失時間、脫痂時間均明顯短于對照組與納米銀組,說明殼聚糖可以加速LEEP治療后的創面愈合。殼聚糖是一種陽離子聚合物,通過吸引外膜帶負電荷的紅細胞和血小板,導致血小板活化和血栓形成,起到止血作用[9]。本研究中殼聚糖組和聯合組創面出血量、出血時間均優于對照組,說明殼聚糖對宮頸創面也具有止血作用。殼聚糖通過調節機體的免疫系統,抑制多種細菌生長,具有類似抗生素的特征,起到抗菌作用[10]。本研究中,與對照組比較,殼聚糖組和聯合組術后第2周陰道分泌物清潔度Ⅲ度-Ⅵ度和術后發熱、下腹痛、膿性分泌物、宮頸黏連等并發癥發生率顯著減少,說明殼聚糖對LEEP治療后感染并發癥起到預防作用。殼聚糖還可通過減少成纖維細胞的黏連,從而抑制組織黏連[11]。本研究中殼聚糖組和聯合組術后宮頸黏連例數少于對照組,說明殼聚糖具有抗LEEP治療后宮頸黏連的特性。

創面愈合主要涉及炎癥、增殖和組織重塑3個階段。炎癥的發生涉及各種細胞和細胞因子,其中HMGB1、IL-6、IL-8和TNF-α等促炎細胞因子是炎癥的重要介質,參與損傷和炎癥的過程[12]。受損傷早期，上皮細胞、中性粒細胞等釋放IL-6、IL-8和TNF-α等促炎細胞因子誘導HMGB1釋放；HMGB1是強大的炎癥介質,能特異性地刺激單核細胞合成IL-6、IL-8和TNF-α等早期促炎細胞因子,從而引發一系列炎癥級聯反應[13]。殼聚糖可以刺激炎癥細胞如巨噬細胞產生促炎細胞因子或趨化因子[14-15],促進炎癥發生。本研究結果顯示,殼聚糖組TNF-α、IL-6和IL-8含量在術后各階段均明顯高于納米銀組、聯合組和對照組；HMGB1含量在術后2、4周與對照組比較差異無統計學意義,但術后1、3周均明顯高于對照組,可能是由于殼聚糖既能促進炎癥發生,又能促進創傷愈合,加快炎癥吸收,使得術后各周HMGB1含量有波動,也可能是由于實驗誤差和樣本量較小所致。LEEP治療后HMGB1、IL-6、IL-8和TNF-α等炎癥因子含量呈動態變化,即各組HMGB1、TNF-α、IL-6和IL-8含量在術后1周最高,術后2、3、4周各炎癥因子含量緩慢降低,在術后4周最低,這與殷新明等[16]研究結果一致。

納米銀可通過與微生物DNA結合,阻止細菌復制,并與細菌蛋白巰基(-SH)結合,導致其失活,從而顯示出廣譜的抗菌活性[17]。本研究納米銀組術后2周陰道分泌物清潔度Ⅲ度-Ⅵ度及下腹痛、發熱、創面膿性分泌物、宮頸黏連等并發癥發生率均明顯低于對照組。由此說明,納米銀具有抗炎活性,其主要通過誘導炎癥細胞凋亡,抑制基質金屬蛋白酶活性,抑制促炎細胞因子產生等機制控制炎癥的發生從而促進創面愈合[18]。此外,納米銀組術后促炎細胞因子含量均明顯低于殼聚糖組與對照組,創面愈合時間明顯短于對照組。目前,納米銀在止血方面作用還不清楚,本研究結果顯示,與對照組相比,納米銀組術后出血量明顯減少,術后出血時間明顯縮短,可能是由于低劑量的納米銀顆粒可以刺激血管內皮細胞生長[19],從而起到止血作用。

聯合使用殼聚糖和納米銀對LEEP治療后創面愈合起促進作用。本研究中聯合組術后陰道排液消失時間、創面脫痂時間、創面愈合時間均明顯短于其余3組,術后創面出血時間和出血量與殼聚糖組、納米銀組比較無統計學差異。此外,聯合組術后2周陰道分泌物清潔度Ⅲ度-Ⅵ度及并發癥發生例數均少于對照組,術后下腹痛、膿性分泌物均少于殼聚糖組。由此表明,聯合使用殼聚糖和納米銀也可以預防LEEP治療后并發癥,起到抗感染的作用。聯合組術后各時間段各炎癥因子水平均低于殼聚糖組和對照組,說明聯合使用殼聚糖和納米銀可以下調細胞因子含量,發揮抗炎作用。此外,聯合組術后4周各炎癥因子含量接近術前水平,說明聯合使用殼聚糖和納米銀更有助于控制炎癥。

綜上所述,殼聚糖對HSIL患者LEEP治療后宮頸創面愈合效果明顯,而其抗炎活性和抗菌作用卻不及納米銀,納米銀對HSIL患者LEEP治療后感染等并發癥的預防作用較強。聯合應用殼聚糖和納米銀既可以促進LEEP治療后宮頸創面愈合又能預防術后并發癥,改善患者生活質量。本研究為LEEP治療后創面愈合和防止術后并發癥的治療提供了輔助依據,但對LEEP治療后續HPV的轉歸及后續行子宮全切術術后感染的影響并沒有涉及,有待后續進一步研究。此外,本研究樣本量較小,僅為單中心的臨床研究,未來還需多中心、大樣本的臨床研究和動物實驗進一步驗證。