呼吸訓練器在社區穩定期慢性阻塞性肺疾病患者呼吸康復中的應用及療效評價

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡稱慢阻肺，是一種以不完全可逆性氣流受限為特征的慢性呼吸系統疾病。COPD發病率逐年增高，疾病遷延難愈、反復急性加重，使患者呼吸肌功能受損，肺功能下降，運動功能障礙，嚴重影響患者的生存質量，給患者、家庭及社會帶來極為沉重的負擔

。穩定期是COPD患者肺功能恢復的有利時機，指導穩定期患者進行呼吸功能鍛煉，是COPD肺康復管理的重要部分。呼吸訓練器是一種主動吸氣訓練裝置，輔助老年患者進行呼吸訓練，具有操作簡單、提高訓練依從性和有效性等優點。本研究旨在探討呼吸訓練器對穩定期COPD患者的肺功能、血氣分析指標、運動能力、臨床癥狀及生活質量等方面的影響。

前面根據教學目標、教學過程、教學策略、評價意識等要素確立了教學設計方案的量化賦分規則，據此對職前教師的教學設計方案進行分析（見表5）．

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月～2020年6月在南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院呼吸內科門診或住院就診的80例COPD患者作為研究對象。COPD的診斷和分組符合2020年COPD全球倡議(GOLD)《COPD 診斷、治療與預防全球策略》

，并經肺功能檢查確認。納入標準：符合COPD診斷標準，GOLD分組為D組；病情處于穩定期；年齡在60～75歲；經過倫理學同意并簽署知情同意書。排除標準：伴有嚴重心腦血管等系統并發癥；②有認知功能障礙、生活不能自理、不能配合訓練；資料不全，不能進行隨訪。所有患者對本次研究知情，且簽署知情同意書。本研究已通過我院倫理委員會審核并批準(倫理號：JSSZYY-LLSC-201917)。根據納入和排除標準，共納入80例穩定期COPD患者，隨機分為對照組和干預組，各40例。2組患者性別、年齡、吸煙史、病程、體重指數(body mass index, BMI)等一般資料差異均無統計學意義。見表1。

1.2 方法 對所有納入的患者進行綜合評估，急性發作期患者需經治療病情緩解進入穩定期后，根據GOLD分組予常規用藥，同時由專業人員指導患者進行呼吸訓練培訓。要求患者離院后居家繼續按要求進行呼吸訓練。

1.2.1 對照組 患者進行常規呼吸訓練，即縮唇呼吸、腹式呼吸。訓練方法：指導患者取舒適體位，放松腹肌，將雙手分別置于腹部和胸前，由鼻腔吸氣，吸氣時盡量將腹部隆起，呼氣時收縮腹肌，縮嘴唇呈吹哨狀，經口緩慢呼氣。用雙手輕壓腹部，盡量將氣體完全呼出。每次吸氣和呼氣時間之比約為1∶2，每天訓練3次，每次訓練10～15 min。

COPD是一種異質性疾病，以持續性呼吸道癥狀和氣流受限為主要特征，與長期暴露于有毒顆粒或氣體引起的氣道和(或)肺泡異常有關

。中國現有COPD患者約1億。COPD在全球和中國死因中均位列第三

。COPD 穩定期管理目標是減輕癥狀、提高運動耐力、改善健康狀況，尤其要減少惡化風險(預防急性加重、防止疾病進展、減少死亡)

。藥物治療雖能緩解癥狀、減少急性加重，卻不能有效逆轉肺功能下降或降低死亡率

。于是，非藥物治療的地位日益上升

。肺康復是穩定期COPD康復管理的核心，有助于緩解患者癥狀，增加運動耐力，提高生活質量，減少急性加重，改善預后

。

在本研究中，對照組患者常規呼吸訓練，即縮唇-腹式呼吸；干預組患者運用呼吸訓練器進行呼吸訓練。結果顯示，訓練后6個月2組患者FEV1%、FVC及FEV1/FVC均高于訓練前，且干預組各指標顯著高于對照組。這與前期國內的幾項研究結果一致

。Leelarungrayub等

的研究中，采用呼吸訓練器進行呼吸訓練后，患者的FVC、FEV1/FVC、最大吸氣壓、最大呼氣壓、生活質量問卷等指標較對照組顯著改善，但FEV1、FEV1%、6MWD改善不明顯。深慢的呼吸模式及膈肌的有效激發，有助于增加肺通氣量，促進氣體交換，改善肺功能及血氣指標。在本研究中，2組患者PaO

、PaCO

和SaO

均較訓練前改善，且干預組各項指標改善更加明顯。亦與近年國內的幾項研究結論相似

。

2.3 運動能力 訓練前2組6MWD差異無統計學意義。訓練6個月后2組患者6MWD均較訓練前增加，且干預組高于對照組，差異均有統計學意義(

<0.05)。見表4。

早期階段的計算機教學工作開展主要以理論知識普及等內容為主，現代學生在計算機的接觸方面較早，對于基礎性知識內容有一定的了解，因此無需進行較為深入的基礎性知識教學，需要進一步擴展知識學習學習范圍，以此在提高教學進度的同時，保障學生對相關的計算機知識內容有更為全面化的了解。多媒體電子教室軟件教學應用使現代教學工作開展便捷性大大增加，學生在計算機學習方面能夠積極的參與到學習活動，通過改變學生對傳統知識學習的認識，幫助學生建立良好的計算機知識教學環境，從而在教學機制等多個方面對學生計算機知識學習進行有效提升。

2 結果

2.1 肺功能 訓練前2組肺功能指標(FEV1%、FVC、FEV1/FVC)比較差異無統計學意義。訓練6個月后2組肺功能指標均高于訓練前，且干預組各指標高于對照組，差異均有統計學意義(

<0.05)。見表2。

2.2 血氣分析 訓練前2組血氣分析指標(PaO

、PaCO

、SaO

)比較差異無統計學意義。訓練6個月后2組患者的PaO

、SaO

均較訓練前升高，PaCO

較訓練前下降，干預組各指標的改善更加明顯，差異均有統計學意義(

<0.05)。見表3。

我雖然以家庭為重，俯首甘為孺子牛，但仍會孜孜不倦地追求自己的所愛：文學與藝術。這只是為了追求過程中所得到的樂趣，并不是為了什么虛名。

以唐山市某大型商業住宅的供配電設計為樣本，該住宅小區總建筑面積約為8×104 m2，包括1棟商業樓、2棟10層商住樓，6棟24層高層住宅樓。設計范圍從10 kV配電線路開始，從高壓開閉所引來2條主線，其中1條運行，1條備用；低壓側引至小區各單元計量表，為一戶一表[2]。

2.4 癥狀評估 訓練前2組的mMRC和CAT評分差異無統計學意義。訓練6個月后2組患者mMRC評分、CAT評分均較訓練前下降，干預組下降相比對照組明顯，差異均有統計學意義(

<0.05)。見表4。

2.5 風險評估 訓練6個月后2組患者一年內急性加重次數均較訓練前有所下降，且干預組的下降較對照組更多，差異均有統計學意義(

<0.05)。見表5。

3 討論

1.2.2 干預組 患者利用呼吸訓練器進行縮唇-腹式呼吸訓練。本研究選擇的是Leventon公司生產的SPIRO-BALL呼吸訓練器，每位患者配備一個呼吸訓練器。訓練方法：指導患者取舒適坐位，保持上半身直立，連接吸氣軟管和呼吸訓練器的接口，設定目標訓練刻度，左手托起呼吸訓練器，高度大致與患者雙眼平齊，右手置于肋下上腹部。指導患者平靜呼氣后，用口含吸氣軟管，緩慢吸氣，吸氣時腹部向外隆起，右手隨之抬起，保持黃色流量指示球懸浮在訓練器的“笑臉”處，當白色指示活塞達到目標刻度時，停止吸氣，松開吸氣軟管進行縮唇呼氣。休息數秒，重復上述步驟，每天訓練3次，每次訓練10～15 min。目標訓練刻度可根據個人情況進行調整。

1.3.2 觀察組 采取硝苯地平與鹽酸拉貝洛爾(江蘇迪賽諾制藥有限公司，國藥準字：H32026120)聯合治療：予以鹽酸拉貝洛爾100 mg/次，3次/d，口服；硝苯地平用藥方法與對照組相同。兩組均持續治療2周。

呼吸訓練是肺康復的關鍵。呼吸肌訓練可改善患者呼吸肌肌力及運動耐力，改善呼吸困難癥狀，提高生存質量

。據報道，吸氣肌訓練可使COPD患者吸氣肌肌力增加14.7%，將6MWD提高25%，SaO

從86%增至95%

。常見的呼吸訓練方式包括：常規呼吸訓練(縮唇呼吸、腹式呼吸)、全身呼吸體操、膈肌起搏、阻力呼吸訓練和呼吸訓練器訓練等

。目前，呼吸訓練在臨床普及率不高，主要緣于大多數患者對肺康復的認知不足。而且，常規呼吸訓練方法枯燥，不易量化，患者依從性差

。全身呼吸操康復療效確切，但訓練專業性較強，難度較大，老年患者往往難以掌握并堅持訓練

。為了普及和推廣呼吸康復技術，既要提高患者對肺康復的認知，又要訓練方法簡單化、訓練設備易用化

。

呼吸訓練器是一種主動呼吸鍛煉裝置。呼吸訓練器遵循阻抗訓練基礎原理，通過抵抗訓練器設定的阻抗，增加吸氣肌力和耐力。緩慢用力呼氣有助于肺內氣體交換和二氧化碳排出。而且，呼吸訓練器簡便易學、直觀、訓練強度低

。通過呼吸訓練器，患者能直觀感受吸、呼氣量的提升，有利于患者樹立康復信心

。尤其，通過呼吸肌訓練，患者呼吸的深度和廣度提升，呼吸效率增加，吸入藥物能更好地到達小氣道，從而顯著提升藥物療效

。

1.3 評定標準 專人負責每周1次電話隨訪患者呼吸訓練依從性，每個月1次健康宣教活動，指導患者正確訓練。記錄患者訓練前及訓練6個月后的肺功能、血氣分析、運動能力、癥狀評估及風險評估指標。所有研究資料由專人收集并當場核對，確保信息的正確完整。①肺功能測定：采用德國耶格肺功能儀，固定一名有資格證的技師，測定患者肺功能指標：第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)%、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、FEV1/FVC。②血氣分析：采用全自動血氣分析儀檢測患者動脈血氣分析指標：氧分壓(partial pressure of oxygen, PaO

)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide, PaCO

)、血氧飽和度(oxygen saturation, SaO

)。③運動能力評價：選用6分鐘步行距離(6-minute walking distance, 6MWD)評估患者運動能力。在30m走廊內，鼓勵患者以盡可能快的速度折返行走6min，測量患者6min行走的距離，距離越遠代表運動能力越好。④癥狀評估：改良版英國醫學研究委員會呼吸困難量表(modified British Medical Research Council dyspnea scale, mMRC)評分主要評估呼吸困難嚴重程度，量表分0～4級，分數越高代表呼吸困難程度越重。COPD測試問卷(COPD assessment test, CAT)評分為綜合癥狀評分，分值范圍0～40分，分數越高代表癥狀越多。⑤風險評估：記錄患者訓練前后一年內發生急性加重的次數，次數越多代表急性加重風險越高，也反映疾病預后越差。

6MWD是運動耐力的評估指標。訓練6個月后2組患者的6MWD均較訓練前增加，且干預組高于對照組。有效的吸氣肌訓練可通過改善呼吸肌疲勞，增強呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，進而提高運動耐力。這亦與既往的多項研究結果一致

。mMRC和CAT評分是癥狀評估指標。呼吸訓練器通過改善患者的肺功能和血氣指標，有助于緩解患者呼吸困難癥狀，提高生存質量。本研究中，訓練后6個月2組患者的mMRC評分、CAT評分均較訓練前下降，且干預組下降較對照組更為顯著，與田家偉等

的報道類似。急性加重次數是評估COPD疾病風險及患者預后的指標。疾病頻繁加重和惡化將導致患者的療效不佳和治療難度增大，增加患者的社會經濟負擔等。本研究中，6個月訓練后2組患者一年內急性加重次數均較前下降，且干預組的改善更顯著。說明利用呼吸訓練器對改善COPD患者臨床癥狀，減少急性加重風險有一定的療效。

本研究從肺功能、運動能力、血氣分析、癥狀評估、風險評估、生活質量等多個維度評估呼吸訓練的功效。結果發現，無論是否通過呼吸訓練器進行訓練，2組患者的各項指標均較訓練前改善。而且，干預組各項指標的改善較對照組更顯著。縮唇呼吸有助于肺內氣體交換和二氧化碳排出，增加潮氣量，改善肺功能。腹式呼吸能激發膈肌活動，提高肺順應性，改善肺通氣功能。但是，常規呼吸訓練方法單一乏味，不能量化訓練目標，不直觀，對患者掌握程度也無有效評價指標，導致患者依從性差。顯然，呼吸訓練器具有相對優勢：①呼吸訓練器簡單易學，患者易于掌握呼吸技巧，提高個人專注度和積極性，便于自主開展呼吸訓練；②練習過程中，患者能直觀看到吸氣量的變化，可提高患者康復信心及依從性；③可制定個體化訓練目標，提高訓練的有效性；④呼吸訓練器體積小巧，方便攜帶，且訓練強度低，易于堅持，特別是老年患者比較容易接受

。

中國食品科學技術學會理事長孟素荷表示，我國食品產業正在深度調整中，由價格競爭轉向以“健康與安全”為需求的價值競爭，延伸為適應多層次、多元化的消費需求，“市場之手”使食品工業的創新加速。同時，我國的中產階級正在崛起，促生消費主體的多元化的市場需求。在此背景下，方便攜帶可速食、具有保健功能、能夠滿足老年群體需求的食品等開始受到市場青睞。

然而，目前很多患者對于慢性疾病的自我管理與長期控制的認識遠遠不足，尤其是社區老年患者，造成疾病的遠期預后差。由此可見，廣大醫務人員，特別是基層或社區醫生任重道遠。本研究所在的三級醫院地處鄉鎮，有龐大的COPD患者群，與多家社區醫院開展緊密型醫聯體合作，有地域和疾病管理的優勢。同時，建立慢性呼吸疾病的管理與隨訪系統，制定院外呼吸康復方案，讓社區COPD患者在家門口即能享受三級醫院的規范化治療與管理。

誠然，由于本研究初期招募樣本量不多，入組患者的年齡和疾病嚴重程度受限，且訓練周期短，電話隨訪方式簡單，質量控制不夠嚴格，研究結果可能存在一定的局限性。譬如本研究發現2組患者的有些指標在數值上顯著改善，而功能級別沒有明顯提升。另外，6MWD結果提示本研究對患者有氧運動能力的改善有限。今后，亟待開展大樣本、多中心、長周期的隨機對照試驗或真實世界研究，進一步驗證呼吸訓練器對COPD患者的康復作用和遠期療效。

綜上所述，COPD穩定期患者使用呼吸訓練器進行呼吸康復訓練，可有效改善患者肺功能、血氣指標，在一定程度上提高運動耐力，改善臨床癥狀和生活質量，降低急性加重風險，療效優于常規呼吸訓練。呼吸訓練器設備小巧輕便，成本低，簡單易學，訓練強度低，適于在社區COPD患者中推廣應用。

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