青春期復發性黏膜下子宮肌瘤一例

胡秋霞?黃小琴?邵燕霞?庹俊?彭娜?周丹

【摘要】 子宮肌瘤是最常見的子宮良性腫瘤，多見于30～50歲的女性，在青少年中較為少見。該文報道了1例16歲青少年女性復發性黏膜下子宮肌瘤的診治經過，患者因異常子宮出血行宮腔鏡下子宮肌瘤切除術，術后未規律隨訪，患者于術后18個月再次因異常子宮出血入院，經陰道超聲檢查見宮腔5.2 cm×4.6 cm×3.8 cm占位，再次行宮腔鏡下子宮肌瘤部分切除術，術后病理活組織檢查提示為黏膜下子宮肌瘤。該病例的診治經過提示，在青少年子宮肌瘤復發的診治過程中，需與肌瘤肉瘤變鑒別，同時需盡可能保留患者生育能力，重視術后隨訪。

【關鍵詞】 青少年;黏膜下子宮肌瘤;復發;異常子宮出血;宮腔鏡

Recurrent submucosal uterine fibroids in adolescence： a case report Hu Qiuxia， Huang Xiaoqin， Shao Yanxia， Tuo Jun， Peng Na， Zhou Dan. Department of Obstetrics and Gynecology， the First People’s Hospital of Neijiang， Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Neijiang 641000， China

Corresponding author， Zhou Dan， E-mail： 1317202964@qq.com

【Abstract】 Uterine fibroids are the most common benign tumors of the uterus. They primarily occur in women aged 30-50 years old， rarely in adolescents. In this article， the diagnosis and treatment of a 16-year-old teenager with recurrent submucosal fibroids were reported. The patient underwent hysteroscopic myomectomy due to abnormal uterine bleeding （AUB）， whereas failed to receive postoperative follow-up on a regular basis. At 18 months after the operation， she was admitted to hospital again due to AUB. Transvaginal ultrasound detected a space-occupying mass of 5.2 cm×4.6 cm×3.8 cm in the uterine cavity. She repeatedly underwent hysteroscopic partial myomectomy. Postoperative pathological biopsy indicated the diagnosis of submucosal uterine fibroids. The diagnosis and treatment of this case suggests that in the diagnosis and treatment of recurrent uterine fibroids in adolescents， it is necessary to differentiate fibroids from sarcomatosis. Meantime， the patient’s fertility should be preserved to the largest extent and postoperative follow-up should be strengthened.

【Key words】 Adolescent; Submucosal uterine fibroid; Recurrence; abnormal uterine bleeding; hysteroscopy

子宮肌瘤是最常見的子宮良性腫瘤，多發生在30～50歲的女性中，發生率為20%～30%。然而，子宮肌瘤在青少年中很少見，發生率不到1%[1-2]。由于骨盆成像和腫瘤標志物對子宮肌瘤的靈敏度較低，難以于術前確診，需依賴子宮肌瘤切除術或子宮切除術后的組織學檢查[3]。本文報道1例16歲的未生育女性，行宮腔鏡下子宮肌瘤切除術后18個月后再次表現為異常子宮出血（AUB），再次使用宮腔鏡下子宮肌瘤部分切除術，患者癥狀好轉。

病例資料

一、病史與體格檢查

患者女，16歲，學生。因陰道不規則流血14 d、發現宮腔占位1 d，于2020年12月25日上午9： 22入院，患者平素月經不規律。經期8～15 d，周期28～30 d，患者于2019年因AUB于四川大學華西第二醫院就診，考慮黏膜下子宮肌瘤，行宮腔鏡電切黏膜下子宮肌瘤，術中輸注4 U紅細胞懸液，自訴術后復查未見肌瘤，術后病理活組織檢查（活檢）提示見破碎平滑肌組織，部分呈平滑肌瘤樣改變。無特殊家族史。

入院體格檢查：體溫36.6 ℃， 脈搏108次/分，

呼吸18次/分，血壓121/78 mm Hg（1 mm Hg =

0.133 kPa）。貧血貌，眼瞼膜蒼白。專科體格檢查：宮頸輕度柱狀上皮外翻，宮體前位，增大如孕8+周大小，無壓痛，雙附件區未捫及異常。

二、實驗室檢查及輔助檢查

血常規示血紅蛋白76 g/L，紅細胞3.05×1012/L，

紅細胞壓積27.3%，平均紅細胞血紅蛋白量

24.90 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度278.00 g/L，

白細胞9.16×109/L，血小板338×109/L，鐵蛋白 12.70 ng/mL。患者月經第2日性腺系列：催乳素12.79 ng/mL，卵泡刺激素2.86 mIU/mL，促黃體生成素7.42 mIU/mL，睪酮0.24 ng/mL，雌二醇125 pg/mL，孕酮0.2 ng/mL。甲狀腺功能：FT3

4.89 pmol/L，FT4 11.57 pmol/L，TSH 2.219 mIU/L。

經陰道超聲示子宮呈前位、大小正常，前后徑約5.3 cm，子宮肌壁回聲均勻;子宮內膜較厚處雙層厚約1.7 cm，內回聲欠均勻，子宮腔內查見一混合回聲團，大小約5.2 cm×4.6 cm×3.8 cm，邊界欠清，形態不規則，內可見片狀無回聲及低回聲區，周邊可見稍強回聲（圖1A）。彩色多普勒血流成像（CDFI）顯示無回聲及低回聲區內未見血流信號，實性部分可見較豐富環狀血流信號。子宮頸厚度正常，未見異常回聲。雙側卵巢大小正常，雙側附件區未見異常回聲團。盆腔未見積液。結果提示子宮增大，子宮內膜增厚回聲欠均勻，子宮腔內混合回聲團伴血供豐富（性質待定，需結合臨床及相關檢查）。

三、診治經過

診斷：黏膜下子宮肌瘤;中度貧血。與家屬溝通后建議行宮腔鏡檢查，術中發現子宮頸大小正常，輕度柱狀上皮外翻。探查子宮深11 cm，擴張子宮頸管至10 mm，放入宮腔鏡，檢查示：子宮前位，子宮頸管光滑，子宮腔形態欠規則，子宮腔右壁見一大小約為6 cm×5 cm×4 cm的肌性凸起，基底部寬大，表面光滑，子宮內膜光滑，雙側輸卵管開口可見（圖1B）。輕柔行診刮術，刮出少量內膜組織，超聲引導下用環形電極切除部分凸起后可見一囊性腔系（圖1C），少量咖啡色液體流出，術后于宮腔放置20 mL球囊壓迫止血治療。術后活檢提示符合黏膜下平滑肌瘤改變伴間質黏液樣變性（圖1D）。患者于2021年1月4日出院，囑其擇期再行子宮肌瘤切除術，后電話隨訪，患者于術后第2個月月經復潮，月經經期逐漸變短為7 d左右，周期仍為28～30 d，自述術后3個月在當地醫院復查婦科超聲未見異常，其后失訪。

討 論

青少年人群中，最常見的AUB繼發原因是未成熟的下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，多見于月經初潮后的12～18個月[4]。子宮肌瘤是良性腫瘤，是成人異常子宮出血的常見原因，其發病機制尚不清楚，但有研究顯示子宮肌瘤受遺傳學以及激素影響，其對雌孕激素依賴性強[5]。青少年及老年人雌孕激素水平較低，因此子宮肌瘤在青少年及老年人群較少見。

Morita 等[6]在19 例青少年子宮肌瘤患者中發現，青少年子宮肌瘤的主要表現有AUB、腹痛以及腹部腫塊或腹部體積增加。目前對于青少年子宮肌瘤未有明確的治療指導方針，因此參照成人治療方案，主要包括內科及外科治療。內科治療有甾體激素避孕藥、選擇性孕激素受體調節劑、促性腺激素釋放激素激動劑和芳香酶抑制劑等藥物。使用復方短效口服避孕藥控制肌瘤生長證據雖有限，但可以明顯減少陰道出血量，改善患者貧血癥狀，為外科治療提供支持[7]。研究表明，雌激素和孕酮可改善AUB患者的出血癥狀并降低發生子宮肌瘤的風險[4]。子宮肌瘤的外科治療包括子宮動脈栓塞術、子宮肌瘤切除術和子宮切除術，其中子宮肌瘤切除術主要有腹腔鏡和宮腔鏡切除。本例患者為復發性黏膜下子宮肌瘤，且復發距之前手術18個月，除了考慮黏膜下子宮肌瘤外，還需考慮患者是否存在子宮肌瘤肉瘤變，因此在患者行宮腔鏡下病灶切除術時特別強調了低膨宮壓（70 mm Hg）。對于患有大型子宮肌瘤的青少年而言，子宮肌瘤切除中對于生育功能的保留是必要的，即使影像學和病史與平滑肌肉瘤有關，對于子宮切除也需要慎重。因此，對于術前懷疑為惡性腫瘤的青少年，可以術中取組織標本行冰凍切片活檢進一步評估腫瘤性質，而不是根據推定的診斷輕易進行子宮切除術。

目前已有文獻記載的青少年子宮肌瘤患者中最小年齡為12歲，在目前的病例報告中，隨訪時間為3～18個月，僅1例在18個月的隨訪中子宮肌瘤復發[4]。另有1例16歲子宮肌瘤的病例，患者于入院6個月前進行腹部子宮肌瘤切除術，術后病理活檢為良性平滑肌瘤，后表現為復發性腫塊[8]。本例患者行宮腔鏡子宮肌瘤切除術后未有規律隨訪，18個月后再次出現AUB，考慮子宮肌瘤復發。對于青春期子宮肌瘤復發的患者，在診治過程中應考慮是否有惡性腫瘤的存在，建議術中取組織標本行冰凍活檢進一步快速明確腫瘤性質，以決定手術方式。本例患者術后病理活檢再次提示為黏膜下子宮肌瘤改變伴間質黏液樣變性，雖然再次行子宮肌瘤切除術，但術中操作困難，操作時間較長，術中出血較多，術后患者發生輕度水中毒，因此僅予部分切除子宮肌瘤，囑其擇期手術，然而患者于首次治療3個月癥狀好轉后失訪，未能完全切除子宮肌瘤。對于黏膜下子宮肌瘤復發行宮腔鏡手術患者，如子宮肌瘤體積較大，不必追求一次性宮腔鏡手術切除子宮肌瘤，為保留患者生育能力或減少手術風險可以分次切除，也可以在術前予以促性腺激素釋放激素激動劑治療，待肌瘤體積縮小后再行宮腔鏡手術治療，盡量完整切除肌瘤，避免術后復發。若考慮患者有惡性腫瘤可能，注意需在低膨宮壓下進行操作，避免腫瘤細胞擴散，最后青春期子宮肌瘤一定要強調隨訪的重要性，本例患者未規律隨訪導致再次發現子宮肌瘤時病灶較大，無法行內科治療，增加了外科治療的難度，不利于保護患者生育能力。

綜上所述，青少年復發性黏膜下子宮肌瘤除考慮子宮肌瘤外，對于復發性的肌瘤，還應該考慮肌瘤肉瘤變的可能，因肌瘤肉瘤變缺乏特異性診斷指標，因此可術中予冰凍切片進一步明確腫瘤性質，盡量保留青少年生育功能，同時青少年子宮肌瘤術后規律隨訪對于改善患者預后十分重要。

參 考 文 獻

[1] Moroni R M， Vieira C S， Ferriani R A， et al. Presentation and treatment of uterine leiomyoma in adolescence： a systematic review. BMC Womens Health， 2015， 15： 4.

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[3] Davis A A. Unexpected histopathological diagnosis of undifferentiated uterine sarcoma after simple hysterectomy： extrapolating limited evidence. Cureus， 2020， 12（1）： e6783.

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[5] Donnez J. Uterine fibroids and progestogen treatment： lack of evidence of its efficacy： a review. J Clin Med， 2020， 9（12）： 3948.

[6] Morita N， Tanaka T， Hashida S， et al. Uterine leiomyoma in a 13-year-old adolescent successfully treated with laparoscopic myomectomy： a case report. Medicine， 2019， 98（49）： e18301.

[7] Brito L G O， Moroni R M， Dias S V， et al. Combined oral contraceptives for uterine fibroids： a systematic review. Fertil Steril， 2013， 100（3）： S406.

[8] Vaz J A， Katebi Kashi P， Movahedi-Lankarani S， et al. Sixteen year-old with leiomyosarcoma in a prior benign myomectomy site. Gynecol Oncol Rep， 2019， 29： 126-129.

（收稿日期：2021-05-04）

（本文編輯：林燕薇）